Arritmias

Question 1

Conceito de arritmia:

Answer 1

Distorções na geração e condução da atividade elétrica normal do coração.

Question 2

Como as arritmias podem ser classificadas:

Answer 2

(1) Supra ventriculares x Ventriculares
(2) Taquiarritmias x Bradiarritmias
(3) Agudas x Crônicas
(4) Estáveis ou instáveis
(5) Com ou sem repercussões hemodinâmicas

Question 3

Quais os mecanismos eletrofisiológicos básicos envolvidos na gênese das arritmias?

Answer 3

(1) o mecanismo de reentrada
(2) alterações no automatismo
(3) anormalidades na condução do impulso
(4) pós-potenciais

Question 4

Explique o mecanismo de reentrada.

Answer 4

Representa o mecanismo subjacente a maior parte das taquiarritmias, incluindo extrassístooes, TPSV, FA, flutter atrial e muitas arritmias ventriculares. Na geração de um circuito de reentrada, algumas características são necessárias:
(1) a existência de dois caminhos possíveis, sendo que um deles apresenta um bloqueio unidirecional

(2) esses dois caminhos convergem para um ponto distal, de onde o estímulo elétrico pode ser conduzido retrogradamente pela via que apresentava o bloqueio unidirecional
(3) não há bloqueio retrógrado,
(4) há de existir um certo retardo na condução da via, dando tempo para que a via de condução rápida e período de refratário longo saia do período refratário

Question 5

Quais os métodos complementares na avaliação das arritmias?

Answer 5

ECG

Eletrocardiografia Contínua (Holter) - registro da atividade elétrica 24 horas, permite aumentar a sensibilidade de detecção de arritmias cardíacas.

Estudos eletrofisiológicos: registros eletrocardiográficos intracavitários, com estimulação programada ventricular e/ou atrial.

Teste para disautonomia (Tilt test): a resposta disautonômica é caracterizada por bradicardia e hipotensão. Nesse teste, os pacientes são deitados em um mesa e, após alguns minutos, subitamente levantados, buscando avaliar a capacidade do indivíduo apresentar a resposta neurocardiogênica esperada ao processo de ortostase, de natureza autonômica. A infusão contínua de isoproterenol ao longo do exame pode ser feita a fim de sensibilizá-lo.

Question 6

Indicações de Estudos eletrofisiológicos:

Answer 6

(a) avaliação da síncope recorrente
(b) diferenciação da origem da arritmia
(c) avaliação da adequação da terapia anti-arrítmica em indivíduos com vias anômalas, síndromes de pré-excitação
(d) aferição da eficácia da terapia farmacológica em indivíduos sobreviventes de morte súbita
(e) aferição da eficácia da terapia farmacológica em indivíduos com taquicardia ventricular
(f) avaliação de indivíduos indicados para terapia de ablação ou para a instalação de dispositivos anti-arrítmicos

Question 7

O que são taquicardias supraventriculares?

Answer 7

São aquelas que se originam acima dos ventrículos, de origem sinusal, atrial no NAV ou na junção AV. São habitualmente de QRS estreito.

Question 8

Fale sobre a caracterização da taquicardia sinusal:

Answer 8

• causa mais comum de taquicardia na população em geral
• Fc > 100 bpm (raramente ultrapassa 160 bpm)
• revela-se de origem sinusal, com ondas P de morfologia habitual
• São causas: gebre, exercício, hipertireoidismo, IC,anemia, estresse, dor…
• o início e o fim das taquicardias sinusais são graduais

Question 9

Fale sobre a caracterização das extrassístoles:

Answer 9

• Disparo do potencial de ação a partir de um foco ectópico, antes do potencial sinusal
• QRS precoce
• QRS de morfologia sinusal = extrassístole supraventricular
• QRS precoce, de morfologia sinusal + P extrassistólica (morfologia distinta, pode ser negativa em D2, D3, aVF, ) = extrassístole atrial
• QRS precoce, de morfologia sinusal + P sinusal = extrassístole nodal ou juncional
• QRS precoce extrassistólico + QRS alargado: extrassístole ventricular

Question 10

Principais características da fibrilação atrial:

Answer 10

É arritmia cardíaca mais comum na prática clínica. É classicamente associada a diversas cardiopatias, especialmente no contexto da insuficiência cardíaca, na qual a dilatação atrial predispõe a instalação dessa arritmia. A fibrilação atrial tem sido relacionado a eventos tromboembólicos de origem cardíaca, como acidentes cerebrovasculares.

Question 11

fisiopatologia da fibrilação atrial:

Answer 11

o mecanismo é o de reentrada. ocorre a presença de múltiplos focos de reentrada nos atrios, levando circuito elétrico anômalo, o que faz com que sejam deflagrados múltiplos estímulos elétricos abre parentes que podem chegar a ser de 400 até 600 por minuto de frequência atrial) todos estes estímulos chegam ao nodo AV, entretanto a maioria deles é bloqueada e não chega aos ventrículos. Dessa forma o nodo AV deixa passar apenas uma pequena parcela de tais ondas e são estas que ativam os ventrículos e correspondem a frequência cardíaca do paciente. tipicamente a frequência cardíaca do paciente com fibrilação atrial dificilmente ultrapassa 200 batimentos cardíacos por minuto.

Question 12

como é o ritmo de fibrilação atrial?

Answer 12

ritmo ritmo cardíaco irregularmente irregular, com ondas f melhor visualizadas em v1, V2, D3 e avf, ausência de onda P, irregularidade dos intervalos PR.

Question 13

etiologia da fibrilação atrial:

Answer 13

doença mitral reumática, cardiopatia hipertensiva, insuficiência cardíaca.

Question 14

clínica da fibrilação atrial:

Answer 14

dissociação entre pulso e precórdio (a frequência cardíaca contada pelo pulso é inferior a frequência cardíaca auscultada), apresenta os sinais e sintomas de baixo débito como síncope fadiga, hipotensão etc, Também pode abrir dor precordial por isso que minha miocárdica, palpitações.

Question 15

complicações da fibrilação atrial:

Answer 15

instabilidade hemodinâmica e fenômenos tromboembólicos, especialmente o acidente vascular isquêmico

Question 16

conduta na fibrilação atrial com o paciente instável hemodinamicamente:

Answer 16

• internação hospitalar e pronto a resolução do quadro.
• cardioversão de urgência: choque inicial de 100 a 200 joules sincrônico com a onda R do eletrocardiograma caso ineficaz, indica-se nova tentativa com 360. Se voltar a ocorrer falha, a cardioversão pode tornar eficaz após a administração de bolus de ibutilida durante 10 minutos podendo ser repetida A cada 10 minutos se necessário

Question 17

Quais os sinais de instabilidade hemodinâmica?

Answer 17

hipotensão grave, choque cardiogênico, edema agudo de pulmão, isquemia miocárdica etc

Question 18

conduta fibrilação atrial com paciente estável hemodinamicamente:

Answer 18

• Não há necessidade de internação hospitalar e nem de cardioversão emergencial
• devemos avaliar a função tireoidiana e realizar ecocardiograma para pesquisar doença valvar ou doenças isquêmicas
• são duas opções terapêuticas: controle da frequência e controle do Ritmo
• o controle da frequência é geralmente escolhido diante de pacientes com sintomas controlados ou aqueles que a fibrilação atrial Possivelmente irá se resolver em horas ou dias, geralmente associados a condições como alteração eletrolítica, libação alcoólica, medicamentos
• cardioversão eletiva em pacientes jovens, sintomáticos sem cardiopatia e em pacientes refratários a conduta de controle de frequência

Question 19

Como fazer o controle da frequência em um paciente com fibrilação atrial hemodinamicamente estável?

Answer 19

utilizaremos de forma crônica medicamentos que inibem a passagem do estímulo atrial para o ventrículo ou seja drogas que inibem o nódulo atrioventricular as drogas utilizadas são beta bloqueadores, bloqueios, amiodarona, ou digitálicos.

• pacientes hipertensos devem receber beta bloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio
• pacientes com coronariopatia devem usar beta bloqueadores
• paciente com insuficiência cardíaca devem usar bloquear beta bloqueadores, dogoxina ou amiodarona podem ser utilizados
• o problema da amiodarona é o risco de reversão do ritmo
• o bom controle da frequência cardíaca deve ser avaliado pela presença ou não de sintomas como: palpitação, dispneia, lipotimia etc
• o controle restrito preconiza que a frequência cardíaca deve ser menor que 80 batimentos por minutos já o controle Brando preconiza que a frequência cardíaca de 100 - 110 batimentos por minuto essa segunda abordagem deve ser feita apenas indivíduos por fração de ejeção maior que 40% pelo ecocardiograma
• na dificuldade de controlar sintomas e a frequência cardíaca a indicação de ablação de marca-passo definitiva deve ser considerada

Question 20

como fazer o controle do ritmo em pacientes com fibrilação atrial hemodinamicamente estáveis?

Answer 20

Devemos reverter o ritmo e depois manter drogas arrítmicas para impedir recidivas. O ritmo deve ser revertido por cardioversão elétrica sincronizada ele tiva de carga inicial de 120 até 200 joules se bifásico ou 200 joules se monofásico ponto também pode ser revertido por cardioversão química, sendo os mais indicados amiodarona IV e propafenona.
Uma vez divertido ritmo devemos usar antiarritmicos profiláticos orais, dentre eles propafenona, sotalol, amiodarona.
* sotalol deve ser indicado naqueles sem disfunção de ventrículo esquerdo
* amiodarona é indicada em paciente com fração de ejeção menor que 40%
* nos pacientes refratários podemos indicar procedimentos intervencionistas como isolamento de veias pulmonares e a cirurgia de Maze

Question 21

Como fazer terapia antitrombótica na fibrilação atrial?

Answer 21

a anticoagulação deve ser feita durante a reversão da fibrilação atrial e após, cronicamente

Question 22

como fazer anticoagulação pré e pós reversão na fibrilação atrial?

Answer 22

paciente com fibrilação atrial com mais de 48 horas ou de tempo indeterminado ou com alto risco de tromboembolismo tem indicação de realizar o protocolo de anticoagulação antes e após a cardioversão do Ritmo alguns protocolos são aceitos, ob primeiro utiliza varfarina durante 3 semanas antes e 4 Semanas depois, o outro Verifica por ecocardiograma transesofágico a presença de trombo, caso não tenha trombo inicia-se heparina plena e após 12 horas procede com reversão e depois faz varfarina por 4 Semanas. Na presença de trombo ao ecocardiograma transesofágico, faz-se varfarina por 3 semanas e repete se o eco caso não tenha mais trombo procede com a reversão e depois mantém 4 Semanas de varfarina.
pacientes com menos de 48 horas que não apresentam risco de tromboembolismo não necessita de anticoagulação prévia ou de ecocardiograma transesofágico, apenas prescreve-se 4 Semanas de anticoagulação após a cardioversão. Exceção se for fibrilação atrial paroxística com reversão espontânea prescreve 4 semanas de ácido acetilsalicílico.

Question 23

como fazer anticoagulação crônica na fibrilação atrial ?

Answer 23

deve-se usar anticoagulantes orais

• todos os pacientes com prótese valvar devem receber varfarina
• atualmente outras opções que são as formas mais confortáveis para o paciente como Dabigatran (inibidor direto da trombina - contraindicado em pacientes com prótese valvar) e inibidores do fator Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). essas drogas devem ser evitados em pacientes com insuficiência renal crônica e em pacientes sob diálise.

Question 24

Principais características da taquicardia paroxística supraventricular:

Answer 24

• ocorre comumente mesmo na ausência de defeito estrutural do coração
• os inícios e os fins da taquicardia são abruptos
• a frequência cardíaca situa-se entre 160 e 220 batimentos por minuto
• Complexos qrs Estreito, intervalos RR regulares e constantes
• a forma mais comum de ataque cardíaco reentrada nodal

Question 25

Que tipo de quadro é clássico de intoxicação digitálica?

Answer 25

Taquicardia supraventricular com bloqueio atrioventricular de 2º grau 2:1

Question 26

quais estratégias podem ser usadas no contexto da taquicardia supraventricular?

Answer 26

medidas de mecânicas, medidas farmacológicas e cardioversão elétrica
as medidas mais simples e de imediato são as mecânicas, como a manobra vagal se aumentar a interferência parassimpática sobre o nódulo atrioventricular modificando o tempo existentes de refratariedade das vias de condução envolvidas. A manobra mais utilizada é a compressão do seio carotídeo dos pontos a compressão deve ser firme com leve suavidade e a massagem local deve ser feita de forma direta sobre o seio carotídeo por 10 a 20 segundos. Significa as, troca-se de lado Lembrando que não se pode comprimir ambas as carótidas simultaneamente idealmente a melhora deve ser notada pelo eletrocardiograma continuo, se não for o caso deve-se observar a frequência cardíaca pela palpação do pulso arterial periférico ou através da ausculta cardíaca assim que a arritmia for revertida a massagem deve ser interrompida. Se as manobras mecânicas se mostrarem ineficientes, deve se atentar para estratégias farmacológicas dois agentes de ação rápida e os intravenoso são capazes de cessar 90% desses episódios de dois pontos Arena Usina e bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridínicos (diltiazem ou verapamil).
adenosina é o agente Camargo lógico de primeira linha na reversão das taquicardias por reentrada nodal Inicialmente um bolus de 6mg intravenoso, se não houver reversão, uma segunda dose de 12 MG e ainda uma terceira dose podem ser utilizadas.
A cardioversão elétrica tem indicação em casos de instabilidade hemodinâmica que não responderam previamente as estratégias citadas ponto inicia-se com 100 joules em cardioversão sincrônica. Caso ineficaz, iniciar 200 Joules ou mais. Por fim, deve ser lembrar que é cardioversão elétrica nos casos associados a intoxicação digitálica representa o maior risco de degeneração do ritmo supraventricular em um mais grave, o ventricular. A cardioversão elétrica deve ser evitada nos casos de intoxicação digitálica

Question 27

Principais características da taquicardia supraventricular por via acessória (síndrome de pré-excitação):

Answer 27

• a presença de via acessória entre átrio e ventrículo predispõem ao aparecimento de circuitos de entradas
• a ocorrência de taquicardia de reentrada devido a disparidade dos períodos refratários no modo Av e da Via anômala
• nesses casos o feixe anômalo é utilizado como parte do circuito de entrada
• podem ser ortodrômicas ou antidrômicas
  diferencie as taquicardia supraventriculares ortodromica e antidromica:
• taquicardia ortodromica tem QRS Estreito, de morfologia normal pois a corrente de despolarização segue as vias His-Purkinge
• taquicardia antidromica tem QRSs alargados e aberrante

Question 28

o que é síndrome de wolff-parkinson-white?

Answer 28

A presença de uma via acessória entre átrio e ventrículo, conhecido como faz ciclo de quente ponto essa síndrome se caracteriza o intervalo PR curto (< 0,12 s), presença de onda Delta, qrs alargado
apresenta risco aumentado de morte súbita

Question 29

o que é síndrome de Lown-Galong-Levine?

Answer 29

síndrome caracterizada por intervalo PR curto o eletrocardiograma, mas com ausência de onda Delta. Nesses casos geralmente existe uma via de by-pass do Norte ultrapassando o processo normal de alentecimento da condução, desembocando novamente no sistema His-Purkinge

Question 30

tratamento das taquicardias com via anômala de condução ortodrômica:

Answer 30

podem ser tratadas de forma semelhante está cardíaco reentrada nodal (medidas mecânicas, farmacológicas e elétricas), entretanto quando FA ou flutter atrial associados devem ser conduzidos de forma diferente pois os betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos e a digoxina podem reduzir a refratariedade da Via anômala e aumentar a dona da, conduzindo a frequência ventricular mais aceleradas pela facilitação da condução pela Via acessória assim, nesses casos devem ser evitados

Question 31

tratamento das taquicardias com via de condução antidrômica:

Answer 31

Os antiarritmicos de classe Ia (quinidina, disopiramida, procainamida), classe Ic ( propafenona), classe III (amiodarona, solatol) aumenta a refratariedade do tecido no Face de by pass logo são as drogas de escolha. Caso haja comprometimento hemodinâmico, a cardioversão está indicada.

Question 32

tratamento da síndrome de wolff-parkinson-white:

Answer 32

ablação com radiofrequência da via acessória está sempre indicada.

Question 33

principais considerações sobre o flutter atrial:

Answer 33

Menos comum que a FA e a TaquiSupra
Foco de reentrada atrial disparando 250-350
Ondas F, aspecto serrilhado, especialmente em D2, D3 e avf
Frequência de despolarização atrial a 220-240 por minuto
Algum grau de bloqueio está sempre presente
Taquicardia regular de complexos QRS estreitos, a frequência ventricular de 150 ciclos por minuto

Question 34

Tratamento flutter atrial:

Answer 34

Taquicardia mais facilmente revertida, cargas de 25-50 J. Caso a cardioversão química seja preferida, o fármaco de escolha é a ibutilida.
Em casos crônicos a amiodarona e o dofetilide mostram melhores resultas.
Em casos refratários, indicamos ablação por radiofrequência.

Question 35

Taquicardia atrial multifocal, principais considerações:

Answer 35

A existência de um ritmo supraventricular acelerado e irregular
3 ou mais morfologias de onda P
RR irregulares
Fc 100-140
Sua ocorrência mais comum no contexto da DPOC.
A principal opção farmacológica é o verapamil.

Question 36

Taquicardia atrial ectópica:

Answer 36

Onda P identificável, de morfologia única, não sinusal, Fc 110-60 bpm, fenômeno de aceleração e desaceleração da FC.

Question 37

Taquicardia juncional:

Answer 37

Automatismo exacerbado do novo AV
Comumente presente em casos de isquemia miocárdica e intoxicação digitálica, produzindo uma taquicardia regular, de QRS estreito, com frequência de disparos entre 120-130 bpm

Question 38

Como distinguir as taquicardias supraventriculares aberrantes das taquicardias ventriculares?

Answer 38

Critérios de Brugada

É uma taquicardia ventricular se apresentar:

• ausência de padrão RS em todas as derivações precordiais (V1-V6)
• duração do QRS > 0,1 s (cada quadradinho tem 0,04 s) em uma derivação precordial
• dissociação atrioventricular
• critérios morfológicos para TV presentes tanto nas derivações V1, V2, V6

Se não houver nenhum desses critérios, a taquicardia é supraventricular aberrante.

Question 39

Principais considerações com relação as taquicardias ventriculares:

Answer 39

Maior incidência de eventos adversos, como morte súbita
Podem ser encontradas em indivíduos com corações normais
Mais comuns em indivíduos de portadores de cardiopatias estruturais
QRS alargado
Regularidade RR
Fc em torno de 160-240 bpm
Mecanismo: reentrada ventricular
Ritmo cardíaco acelerado, de QRS alargado, , com regularidade RR, frequências e torno de 160-240.
O mecanismo eletrofisiológico é a reentrada intra-ventricular

Question 40

Extrassístoles ventriculares principais considerações:

Answer 40

As arritmias ventriculares mais comuns são as extrassístoles
QRS alargado, de morfologia distinta
Ausência habitual de onda P
Pausa compensatória pós extrassistólica
Fc aumentada de extrassístoles é correlacionada com elevada mortalidade

Question 41

Extrassístoles ventriculares principais causas:

Answer 41

Tabagismo
Estresse
Ansiedade
Desequilíbrios eletrolíticos
Hipertiroidismo
Pneumopatias
Outras cardiopatias

Question 42

Padrões de extrassístole:

Answer 42

Uma normal e uma alterada: bigeminismo

Dois QRSs normais e um alterado: trigeminismo

Question 43

Tratamento de extrassístoles:

Answer 43

Tratamento farmacológico é indicado a casos sintomáticos e com cardiopatia estrutural. Os beta-block são a 1ª escolha, outra opção são os bloqueadores de canais de cálcio não diidropirínicos.

Question 44

taquicardias ventriculares não sustentadas:

Answer 44

Duração inferior a 30 s.

Question 45

Torsade de pointes:

Answer 45

TV polimórfica com polaridade do QRS invertendo ao longo do tempo.
Associada ao QT longo

Question 46

Como proceder em casos de taquicardias ?

Answer 46

Perguntar:

TEM PULSO?
*Não (inicia-se a massagem e colocam-se os eletrodos), deve-se então CHECAR O RITMO. Os ritmos podem ser chocáveis (70%) - TV sem pulso e Fibrilação ventricular; nesses casos, deve-se desfibrilar. Se o ritmo não for chocável - Assistolia e Atividade elétrica sem pulso (AESP). Caso suspeite de assistolia, deve-se trocar a derivação, aumentar o ganho e checar os cabos. Persistindo o ritmo não chocável, proceder comm Adrenalina, intubação e RCP.

*Se sim, deve-se avaliar se há instabilidade hemodinâmica grave, SE SIM, cardioversão elétrica sincronizada (120, 150,200 J). Se não, deve-se avaliar o eletro, especialmente o QRS. QRS largo é TV, se for monomórfica, fazer adenosina, se não der jeito, fazer amiodarona, se não resolver, fazer amiodarona, se não resolver, fazer lidocaína, se não resolver, se não funcionar, fazer sulfato de magnésio, se não resolver, fazer cardioversão sincrônica. Se a TV for polimórfica, cardioversão NÃO sincronizada + sulfato de magnésio.
Se o QRS dor estreito, avaliar regularidade, IRREGULAR; pode ser FA, Flutter atrial + BAV, Taquicardia atrioventricualr multifocal.
Se for REGULAR, obersar o ritmo, se for sinusal, corrigir a causa, se não for sinusal, é uma Taqui Supra, nesse caso fazer protocolo taqui supra.

Question 47

Causas de ritmo não chocável:

Answer 47

AESP: causas hemodinâmicas
Assistolia: causas metabólicas

5 Hs e 5 Ts

Hipotermia
Hipocalemia
Hipercalemia
Hipóxia
H+ (acidose)
Tamponamento cardíaco
Trombose coronariana - infarto
Tórax tenso -Pneumotórax hipertensivo
TEP maciço
Tóxico (opioides, lidocaína, cocaína etc)

Question 48

Tratamento TV:

Answer 48

se for monomórfica, fazer adenosina, se não der jeito, fazer amiodarona, se não resolver, fazer amiodarona, se não resolver, fazer lidocaína, se não resolver, se não funcionar, fazer sulfato de magnésio, se não resolver, fazer cardioversão sincrônica. Se a TV for polimórfica, cardioversão NÃO sincronizada + sulfato de magnésio.

Nos grupos de maior risco de morte súbita (disfunção ventricular esquerda, recomenda-se ICDs desfibriladores cardioversores implantáveis.

Question 49

Síndrome de Brugada:

Answer 49

BRD
Supra ST
Inversão onda T
Risco de morte súbita

Tratamento: ICD - desfibriladores cardioversores implantáveis

Question 50

Classificação dos fármacos antiarrítmicos:

Answer 50

*I; BCC
Ia alentecem a velocidade da ascenção do PA - podem gerar QT longo

Ib encurtam a duração PA - podem gerar QT curto

Ic mais potentes que os Ia, sem interferir no QT

*II: beta-block
Diminuem o automatismo, prolongam o retardo AV, alongam a refratariedade. Uso: taqui supra, FA, prevenção da fibrilação ventricular

III: BC potássio
Prolongam a refratariedade, prolongando o QRS e o QT, diminuem o automatismo - amiodarona

IV: BCC não diidropirínicos - uso: taqui supra