Tratamento IC

Question 1

Quais os medicamentos obrigatórios no tratamento da IC?

Answer 1

Sacubitril+valsartana/IECA/BRA/Hidralazina+nitrato

Beta-block

Espironolactona

Question 2

Qual o mecanismo de ação do IECA?

Answer 2

− Ao inibirem a formação da angiotensina II, essas drogas possuem 3 propriedades importantes na insuficiência cardíaca:

1. Arteriolodilatação, reduzindo a pós-carga;
2. Venodilatação, reduzindo a pré-carga;
3. Redução dos efeitos deletérios da angiotensina II sobre o miocárdio;

Question 3

Quais os benefícios que o IECA gera na IC?

Answer 3

− A melhora dos sintomas ocorre logo após o início do tratamento devido aos dois primeiros efeitos que, em conjunto, melhoram a performance ventricular.
− Os inibidores da ECA também aumentam os níveis de bradicinina, uma substância vasodilatadora endógena.
− Ocorre ainda um acúmulo de prostaglandinas, além de uma maior produção de óxido nítrico (vasodilatador endógeno). Provavelmente tais efeitos expliquem o maior benefício dessas drogas em comparação aos antagonistas AT1 (losartan).

Question 4

Efeitos colaterais do IECA:

Answer 4

− Tosse seca, pelo aumento da bradicinina.
− Hipercalemia, especialmente quando estas drogas estão associadas a diuréticos poupadores de K+.
− Aumento de creatinina, pela vasodilatação da arteríola eferente.
− Disfunção renal.
− Angioedema, pelo aumento da bradicinina.
− Hipotensão, pela vasodilatação.

Question 5

Quais as principais dosagens de IECA?

Answer 5

Captopril Dose inicial: 6,25 mg, 3x/dia Dose alvo: 50 mg 3x/dia
Enalapril Dose inicial: 2,5 mg, 2x/dia Dose alvo: 10-20 mg, 2x/dia
Ramipril Dose inicial: 1,25-2,5 mg, 1x/dia Dose alvo: 10 mg, 1x/dia
Lisinopril Dose inicial: 2,5-5,0 mg, 1x/dia Dose alvo: 20-40 mg, 1x/dia
Perindopril Dose inicial: 2mg, 1x/dia Dose alvo: 8-16 mg, 1x/dia

Question 6

Contraindicações IECA?

Answer 6

− Hipercalemia grave
− Estenose de artéria renal bilateral
− Estenose de artéria renal em rim único

Question 7

Que pacientes devem tomar IECA?

Answer 7

Todos os casos de IC sistólica, assintomáticos

ou sintomáticos (salvo contraindicações).

Question 8

Qual o mecanismo de ação BRA?

Answer 8

Agem inibindo a ação da angiotensina II sobre os receptores AT1. Estes estão presentes na musculatura lisa vascular (daí o efeito vasodilatador), na suprarrenal (daí a redução dos níveis de aldosterona) e no miocárdio.
− A principal vantagem sobre os inibidores da ECA é a ausência de tosse como efeito adverso, uma vez que este efeito é dependente da elevação da bradicinina pelos IECA.

Question 9

Efeitos adversos BRA:

Answer 9

− Hipercalemia, especialmente quando estas drogas estão associadas a diuréticos poupadores de K+.
− Aumento de creatinina, pela vasodilatação da arteríola eferente.
− Disfunção renal.
− Hipotensão, pela vasodilatação.
− Intolerância aos efeitos colaterais do IECA.

Question 10

V ou F: A associação IECA e BRA auxilia no tratamento da IC.

Answer 10

F. Não há estudos comprovando o benefício da associação de IECA com BRA. No caso de tosse seca ou angioedema no uso de IECA, deve-se suspender o mesmo e iniciar o BRA.

Question 11

Quais as principais doses de BRA?

Answer 11

Candesartana Dose inicial: 4-8 mg, 1x/dia Dose alvo: 32 mg, 1x/dia
Losartana Dose inicial: 25-50 mg, 1x/dia Dose alvo: 100-150 mg, 1x/dia
Valsartana Dose inicial: 40-80 mg, 1x/dia Dose alvo: 320 mg, 1x/dia

Question 12

Qual a indicação de beta-block na IC?

Answer 12

▪ Indicados em pacientes assintomáticos e sintomáticos.

Question 13

Qual o mecanismo de ação dos beta-blocks?

Answer 13

− Seu principal mecanismo de ação na IC sistólica é o bloqueio da ação tóxica da noradrenalina sobre os miócitos cardíacos e a redução da liberação de noradrenalina nas sinapses cardíacas. Por isso, o efeito pleno é tardio (3-6 meses).
− Efeitos adicionais são a redução do consumo miocárdico de oxigênio, reduzindo a isquemia, além da redução da frequência cardíaca, facilitando a mecânica diastólica.
− Ocorre o up regulation dos receptores β-1 – maior expressão desse receptor.
− São particularmente importantes na terapêutica da cardiomiopatia isquêmica e de um tipo específico de insuficiência cardíaca diastólica – a cardiomiopatia hipertrófica hereditária.
− Promovem a remodelagem reversa! – Normalização da fração de ejeção.

Question 14

Quais as principais doses de beta-block?

Answer 14

Bisoprolol Dose inicial: 1,25 mg, 1x/dia Dose alvo: 10 mg, 1 vez/dia (Bloqueador β-1 Seletivo)

Carvedilol Dose inicial: 3,125 mg, 2x/dia Dose alvo: 50 mg, 2x/dia
(Bloqueador β não seletivo (b2: broncoespasmo) e Bloqueador α-1 - vasodilatador)

Succinato de metoprolol Dose inicial: 25 mg, 1x/dia Dose alvo: 200 mg, 1x/dia (Bloqueador β-1 Seletivo)

Question 15

Qual beta-block é preferível em paciente DPOC?

Answer 15

A vantagem dos bloqueadores β-1 seletivos é que não há broncoespasmo. Assim, em doentes com DPOC, estes fármacos são preferíveis.

Question 16

Quais as contraindicações dos beta-blocks?

Answer 16

Asma

Bradiarritmias

Question 17

Qual o mecanismo de ação dos inibidores de receptores de mineralocorticóides?

Answer 17

▪ Mecanismo de Ação
− O mecanismo benéfico da espironolactona na insuficiência cardíaca é a inibição do efeito da aldosterona sobre o miocárdio, reduzindo, assim, a degeneração de fibras, a apoptose e a fibrose intersticial, isto é, prevenindo o remodelamento ventricular.
− Outro possível efeito benéfico é a prevenção da hipocalemia pelos diuréticos de alça ou tiazídicos, com isso, reduzindo a chance de arritmias ventriculares e morte súbita.
ATENÇÃO! Apesar de farmacologicamente, a espironolactona ser um diurético poupador de potássio, na insuficiência cardíaca, ela não atua como diurético e sim como bloqueador neuro-hormonal, sendo poupadora de potássio.
 Espironolactona
 Eplerelone

Question 18

Qual a reserva com relação a esplerenona?

Answer 18

Eplerenona – antagonista da aldosterona mais específico, que atua apenas no túbulo renal, tendo, por conseguinte, menos efeitos colaterais que a espironolactona, como a ginecomastia.

Question 19

Contraindicações de Inibidores de Receptores Mineralocorticoides:

Answer 19

Contraindicação: K > 5,5 mEq/L

Question 20

Efeitos adversos Inibidores de Receptores Mineralocorticoides:

Answer 20

− Hipercalemia

− Ginecomastia (espironolactona)

Question 21

Indicações Inibidores de Receptores Mineralocorticoides:

Answer 21

Utilizados em todos os pacientes com IC sintomática.

Question 22

Como é a distinção no tratamento de IC assintomático x sintomático?

Answer 22

Pacientes com IC assintomática devem, obrigatoriamente, tomar IECA e BB, enquanto pacientes com IC sintomática devem, obrigatoriamente, tomar IECA, BB e Espironolactona.

Question 23

Dose espironolactona:

Answer 23

Espironolactona Dose inicial: 25 mg, 1x/dia Dose alvo: 25-50 mg, 1x/dia

Question 24

Mecanismo de ação diuréticos:

Answer 24

Usados na IC: de alça -> furosemida. O uso de tiazídicos em pacientes com pouca resposta a doses crescentes de diurético de alça tem sido recomendado.

 Diuréticos de Alça: Inibem a troca de Cl—Na+-K+ no segmento espesso do ramo ascendente da alça de Henle (medula).
− Pacientes descompensados necessitam da administração parenteral de diuréticos de alça, especificamente a furosemida, pois a absorção dos diuréticos por via oral está muito prejudicada pela congestão da mucosa intestinal.

▪ A ação principal dos diuréticos é combater os sinais e sintomas da congestão e do edema pelo aumento da excreção renal de sódio e água, reduzindo a volemia.
▪ Sabemos que a hipervolemia é um dos fatores compensatórios para manter o débito cardíaco (lei de Frank-Starling), mas se for excessiva pode piorar a função cardíaca, por levar o paciente para acima do limite da pré-carga, momento em que o débito cardíaco é reduzido pelo excesso de volume.

Question 25

Efeitos adversos diuréricos de alça:

Answer 25

− Efeitos adversos: ototoxicidade, hipocalcemia, hipercalciúria (litíase renal).

Question 26

Efeitos adversos tiazídicos:

Answer 26

hiponatremia, hipercalcemia.

Question 27

Como agem os tiazídicos?

Answer 27

Inibem a troca ativa de Cl—Na+ no segmento proximal do túbulo contornado distal (córtex).
− São diuréticos bem menos potentes que a furosemida, porém, podem ser associados nos pacientes que persistem com retenção hidrossalina a despeito de altas doses de furosemida.

Question 28

Qual o papel de Hidralazina+Nitrato?

Answer 28

▪ São uma alternativa válida para quem não tolera os inibidores da ECA, especialmente devido a insuficiência renal.
▪ Devem ser empregados em indivíduos da raça negra.
▪ Adicionado ao tratamento clássico em pacientes que continuam sintomáticos.
 Hidralazina: Vasodilatação arterial – redução da pós carga, melhorando a performance ventricular.
 Nitrato: Vasodilatação venosa – redução da pré carga, facilitando o trabalho ventricular.
OBS: O mecanismo de ação do nitrato envolve o aumento da liberação de óxido nítrico. Sendo assim, tem como efeito negativo, os efeitos não hemodinâmicos, que envolvem a liberação dos metabólitos do óxido nítrico, que são oxidantes. Dessa forma, sua associação com a hidralazina também é útil visto que esta antagoniza estes efeitos por ser um anti-oxidante. Além disso, essa associação impede o mecanismo de tolerância.

Question 29

Quais as indicações para o udo de digitálicos?

Answer 29

− IC sintomática em pacientes que não compensaram apesar do uso de IECA, betabloqueador e diurético.
− IC com fibrilação atrial de alta resposta ventricular (não controlados com uso de betabloqueadores).

Question 30

Dose preconizada atualmente de digitálicos:

Answer 30

A dose é de 0,125 mg/dia de Digoxina para a maioria dos pacientes. Dose menor em idosos e na insuficiência renal.

Question 31

Principais considerações com relação a Ivabradina.

Answer 31

▪ Redutor seletivo de insuficiência cardíaca, pelo bloqueio do canal iônico (canal If) que controla a despolarização do nodo sinoatrial.
▪ Reduz a frequência cardíaca no repouso e no exercício, permitindo menor consumo de O2, deixando o coração descansar.
Com isso, aumenta tempo de enchimento ventricular, melhorando o débito cardíaco e perfusão coronariana.
▪ Reduz o desfecho combinado de morte e hospitalizações
▪ Recomendação para Classe IIa
▪ Indicada em pacientes com fração de ejeção reduzida (< 40%), em uso de outras medicações, com FC > 70 bpm e em ritmo sinusal, não respondedores a doses máxximas de beta-block

Question 32

Principais considerações com relação ao Entresto.

Answer 32

Sacubitril+valsartana

1. Valsartana: Bloqueador dos receptores de angiotensina II.
2. Inibidor da Neprilisina: inibe a enzima (INRA) que degrada diversos peptídeos vasoativos endógenos – Peptídeos natriuréticos, Adrenomedulina, Bradicinina, Substância P, Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina.

Question 33

Dose entresto:

Answer 33

Sacubitril/valsartana

INICIAL: 24/26 mg, 2x/dia ALVO:97/103 mg, 2x/dia

Question 34

Dose Ibavradina:

Answer 34

INICIAL: 5 mg, 2x/dia ALVO:7,5 mg, 2x/dia

Question 35

Dose hidralazina+dinitrato de isossorbida:

Answer 35

INICIAL: 25/20 mg, 3x/dia ALVO:100 mg/40 mg, 3x/dia

Question 36

Que nova classe de medicamentos surge no contexto de IC?

Answer 36

Inibidores SGLT2

Causa glicosúria, natriurese e diurese, aumenta sobrevida na IC.