IAM sem SST Flashcards
O que é síndrome coronariana aguda (SCA)?
A síndrome coronariana aguda é o conjunto de sinais
e sintomas decorrentes da isquemia miocárdica aguda,
sendo classificada em 4 entidades com significado clínico
e prognóstico diferentes
Quais as SCA sem supra de ST?
Angina instável
IAM sem SST
Quais as SCA com supra de ST?
Angina de Prinzmetal
IAM com SST
Como é o quadro clínico de um paciente com angina instável?
O paciente refere desconforto precordial
isquêmico acompanhado de pelo menos uma
das seguintes características:
→ Surgimento em repouso (ou aos mínimos
esforços)
→ Duração prolongada (> 10 – 20 min);
→ Caráter mais intenso (descrito como “dor”
propriamente dita);
→ Início recente (em geral nas últimas 4 − 6
semanas);
→ Padrão em crescendo (dor
progressivamente mais intensa, frequente e
mais duradoura do que antes – ex: a dor
passa a despertar o paciente do sono)
O que gera o IAM sem SST?
Resulta da oclusão subtotal do lúmen
coronariano (ou oclusão total com boa perfusão
colateral)
Qual é a diferença nos marcadores de necrose miocárdica no IAM sem SST e na angina instável?
Na angina não há elevação de marcadores de necrose, já no IAM sem SST há.
O que é o preciso observar no eletro para afirmar que NÃO há SST ?
A ausência do supra de ST ≥ 1 mm em duas ou mais derivações indica que o lúmen coronariano não foi totalmente ocluído (trombo vermelho – fibrina), mas existe uma oclusão subtotal (trombo branco – plaquetas), que pode progredir.
Como é a fisiopatologia das SCA sem SST?
1) Aterotrombose: Lesão na placa de ateroma
(erosão ou fissura não profunda) com formação
de trombo suboclusivo de plaquetas (“trombo
branco”).
OBS: A justificativa para a formação de um
trombo de plaquetas e não de fibrina parece ser
a ocorrência de lesões menos graves na placa de
ateroma sem muita exposição dos conteúdos
fibrinogênicos intraplaca.
2) Aterosclerose Acelerada: Aumento
rapidamente progressivo no volume da placa,
sem ruptura.
3) Reestenose Pós-angioplastia: Lesão da placa
pelo procedimento, com estímulo pró-
trombótico insatisfatoriamente
contrabalançado pelas medicações
(antiplaquetários e anticoagulantes).
4) Obstrução Dinâmica: Graus variáveis de
espasmo, tanto em coronária epicárdica quanto
em arteríolas musculares intramurais (vasos de
resistência). Decorre de disfunção endotelial
(perda de fatores vasodilatadores, como o óxido
nítrico) e/ou ação de vasoconstritores
(tromboxane A2, cocaína, estímulos
adrenérgicos – frio, estresse, etc).
OBS: Obstrução total por espasmo em coronária
epicárdica gera supra de ST – Angina de
Prinzmetal.
5) Inflamação: Edema na parede coronariana
(vasculite), reduzindo o fluxo sanguíneo.
6) Angina Secundária: Isquemia por aumento do
MVO2 e/ou redução no aporte de O2, como
taquicardia, tireotoxicose, febre, anemia,
hipotensão, hipóxia.
Quais os dados importantes na avaliação do quadro clínico de um paciente com SCA?
Anamnese - CLINICA − Caráter − Localização − Intensidade − Nitrato − Irradiação − Curso no Tempo − Associados ▪ 80% tem história prévia de doença cardiovascular. ▪ Fatores predisponentes para doença arterial coronariana. ▪ Dor precordial − Em repouso − Intensa e de início recente (< 1 mês) − Progressiva − Duração > 20 minutos ▪ Equivalente anginoso: Dispneia, “epigastralgia”, “gases”. ▪ 20 – 25% dos IAM não fatais passam despercebidos (diabéticos, mulheres e idosos). ▪ Exame físico pode ser normal ou apresentar palidez cutânea, sudorese, taquicardia, B3, B4, estertores pulmonares, sopros cardíacos (IM aguda).
Quais as principais alterações de um ECG de SCA sem SST?
▪ Todo paciente com queixas sugestivas de
SCA deve ter um ECG feito e interpretado em
< 10 min após sua chegada ao hospital.
▪ Na vigência de angina instável ou IAMSST, o
ECG costuma ser normal mas, em 30 – 50%
dos pacientes, pelo menos uma das
seguintes alterações pode ser encontrada:
Alterações da Onda T: Isquemia
subepicárdica ou subendocárdica
− Onda T apiculada e simétrica, com ST
retificado
− Onda T invertida e simétrica, com ST
retificado e amplitude > 2 mm
Alterações do Segmento ST
− Infradesnivelamento do segmento ST >
0,5 mm: Corrente de lesão
subendocárdica
− Supradesnivelamento transitório: Lesão
supepicárdica – Espasmo, Angina de
Prinzmetal
ATENÇÃO! Outro dado altamente sugestivo de
isquemia miocárdica é o aparecimento das
alterações eletrocardiográficas apenas durante a
dor.
Quais as principais considerações com relação aos marcadores de necrose miocárdica (MNM)?
▪ CKMB
▪ CKMB-Massa
▪ Troponinas T e I
▪ Outros: CPK e Mioglobina
OBS: Por definição, na angina instável não ocorre
injúria isquêmica suficiente para levar à necrose
miocárdica, portanto, não há elevação de CK-MB
ou troponinas. Se houver elevação, o
diagnóstico é de IAMSST
Como é um paciente com baixa probabilidade de isquemia miocárdica aguda?
- Sintomas não típicos de isquemia miocárdica
- Uso recente de cocaína
- Dor torácica reproduzida pela palpação do precórdio
- ECG normal, achatamento ou inversão de T na presença de onda R predominante
- MNM normais
Como é um paciente com intermediária probabilidade de isquemia miocárdica aguda?
- Sintomas típicos de isquemia miocárdica
- Idade maior a 70 anos
- Sexo masculino
- Diabetes melitus
- Doença arterial periférica
- Ondas Q
- Anormalidades prévias no segemento ST ou onda T
- MNM normais
Como é um paciente com alta probabilidade de isquemia miocárdica aguda?
- Sintomas típicos de isquemia miocárdica (>20 min), em repouso , ou similar a episódio prévio de SCA
- História de coronariopatia confirmada (ex.: IAM prévio)
- Estertores pulmonares
- Hipotensão, sudorese
- Insuficiência mitral transitória
- Infra de ST > 0,5 MM
- Inversão de T > 2mm
- MNM elevados
Qual o papel do ECOcardiograma nas SCA sem SST?
▪ Deve ser feito de rotina em todos os
pacientes, apesar de não ser essencial para o
diagnóstico.
▪ Pode revelar a existência de segmentos
discinéticos durante o episódio de angina,
confirmando a origem isquêmica da dor.
▪ Avalia a função ventricular a qual, quando
reduzida, confere péssimo prognóstico.
▪ Ajuda no diagnóstico diferencial com
doenças da aorta, pericárdio e circulação
pulmonar.
▪ Detecta as complicações mecânicas do IAM,
como insuficiência mitral aguda − por
disfunção do músculo papilar − e disfunção
miocárdica.
