*️⃣*️⃣ (tombe en QI seulement) Item 246 - Gynécomastie

Question 1

Connaitre la définition d’une gynécomastie

Answer 1

• Définition
  
  • Hyperplasie du tissu glandulaire mammaire
  • Fréquente
  • Uni- ou bilatérale.
• Circonstances
  
  • Découverte fortuite
  • • svt à l’occasion d’une gêne sensible de la région péri-aréolaire
  • voire d’une augmentation visible et indolore du sein chez l’homme
• Symptôme fréquent
  
  • Il s’agit d’un symptôme fréquent
  • Nombreuses étiologies dont la caractéristique commune est : ↑ [œstradiol/testostérone]_🩸

Question 2

connaitre les mécanismes impliqués dans le dévelopement d’une gynecomastie

Answer 2

• Potentialités de développement du tissu mammaire
  
  • ❗️ sont ≡ chez 🚺 et 🚹 ❗️
• Mécanismes chez 🚹
  
  • ⦰ dvt // ⦰ stimulation œstrogènique (qté faible) + effet antagoniste de la testostérone.
  • ⩔ déséquilibre [œstradiol/testostérone]_🩸 ☞ stimulation tissu mammaire ☞gynécomastie
• Chez 🚹 normal
  
  • 80 % des œstrogènes produits par conversion périphérique : tissu adipeux +++
  • Δ 4-androstènedione et testostérone sont convertis par l’aromatase
  • C’est le rapport [œstradiol L*/testostérone L*]_🩸 qui conditionne la survenue d’une gynécomastie.
    
    • NB : Affinité TeBG pour testo > Affinité TeBG pour oestra ☞ ↑ TeBG favorise gynécomastie +++
• L* : Libre ; qd l’hormone est liée à TeBG*/SHBG*, elle est inactive
• TeBG* : Testosterone-estradiol Binding Globulin
• SHBG : Sex Hormone Binding Globuline

Question 3

connaitre les signes cliniques d’une gynécomastie

Answer 3

• Distinguer gynécomastie et adipomastie sans prolifération glandulaire.
• L’examen se fait en position allongée en pressant le sein entre le pouce et l’index et en rapprochant les doigts progressivement autour du mamelon. (Gynécomastie SD-041)
• La palpation d’un tissu ferme mobile autour du mamelon confirme la gynécomastie. En cas d’adipomastie aucun tissu solide n’est palpé.
• Devant une gynécomastie, l’examen est complété par les aires ganglionnaires et surtout la palpation testiculaire. (Anomalie des bourses SD-108)
• La pression concentrique et l’expression du mamelon rechercheront aussi une galactorrhée évocatrice d’une pathologie de la prolactine. (Écoulement mamelonnaire SD-040)
• Tout doute diagnostique entre gynécomastie et adipomastie nécessite une mammographie. (Demande d’un examen d’imagerie SD-231)

Question 4

connaitre la place de la mammographie dans l’exploration d’une gynécomastie

Answer 4

• La mammographie, ou l’échographie, est nécessaire en cas de doute diagnostique à l’examen clinique.
• Permet d’éliminer un rare cancer du sein (< 1 %) chez 🚹
  
  • gynécomastie excentrée, dure, fixée aux plans profonds et parfois associée à une déformation du mamelon, voire à un écoulement 🩸. (Tumeurs du sein 312)
• En cas de gynécomastie simple
  
  • la mammographie montre une opacité nodulaire ou triangulaire, étoilée, alors qu’elle ne trouve aucun tissu en cas d’adipomastie.

Question 5

Connaitre les causes évidentes de gynécomastie

Answer 5

• En cas d’IRC sévère ☞
  
  • ↑ TeBG
  • hypogonadisme II^aire à l’hyperprolactinémie (Insuffisance rénale 264)
• Cirrhose (8% des causes de gynécomastie)
  
  • Gynécomastie fréquente dans la cirrhose (40 % des cas).
  • Souvent associée à des signes d’hypogonadisme.
  • ② mécanismes
    
    • ① activation de la synthèse hépatique de la TeBG ☞↓ 𝝰t° d’androgènes + ↑ œstradiol-L (la toxicité de l’alcool y contribue)
    • ② La Renutrition. s’accompagne aussi parfois d’une gynécomastie (mécanisme proche de celui de la cirrhose)
• Médicaments (10 à 25 % des gynécomasties)

Question 6

Tableau médicaments des gynécomasties

Answer 6

Question 7

connaitre les explorations complémentaires nécessaire au diagnostic étiologique de gynécomastie

Answer 7

• T4-L, TSH à la recherche d’une hyperthyroïdie
  
  • L’hyperthyroïdie stimule le foie ☞ ↑ TeBG (= SHBG)
• β-hCG
  
  • = choriocarcinome* (∈ testicule) ?
  • = germinome ? (∈ 🧠)
• testostérone totale
• œstradiol
  
  • Leydigome* (testicule) sécrétant de l’oestradiol
• Gonadotrophines : LH, FSH ; prolactine (rappel : cette dernière est synthétisée par l’hypothalamus et sécrétée par l’antéhypophyse comme l’ocytocine)
  
  • Hypogonadisme central + = adénome hypophysaire ?
  • Hypogonasisme périphérique = Klinefelter ? XXY

Leydigome* et chorionocarcinome* : recherchés à l’échographie testiculaire

Question 8

Dans l’exploration étiologique d’une gynécomastie, il faut des dosages hormonaux MAIS AUSSI : …

Answer 8

ÉCHOGRAPHIE TESTICULAIRE !

(Leydigome = oeastradiol, choriocarcinome = β-HCG)

Question 9

ARBRE DIAGNOSTIQUE D’UNE GYNÉCOMASTIE

Answer 9

Question 10

connaitre la présentation d’une gynécomastie idiopathique

Answer 10

Fréquemment, aucune cause n’est trouvée. La gynécomastie disparaîtra d’elle-même ou persistera. Elle est plus fréquente à certaines périodes de la vie.

① 🧸

② 👨🏻👱🏻‍♀️

③ 👨🏼‍🦳👵🏻

• ① Gynécomastie du nouveau-né
  
  • 70% des nouveau-nés, par passage transplacentaire des œstrogènes maternels.
• ② Gynécomastie pubertaire
  
  • Parfois dès l’âge de 10 ans
  • Elle est + fréquente vers 13–14
  • Elle diminue avec l’âge
  • Peut durer jusqu’à 18–20 ans (30 à 70 % des garçons de 10 à 17 ans).
    
    • Est liée à l’augmentation des androgènes dont l’aromatisation augmente transitoirement les œstrogènes.
  • Elle rétrocède habituellement après la puberté de façon spontanée.
  • Palpation testiculaire INDISPENSABLE
    
    • 🔎 atrophie testiculaire
    • 🔎 ou tumeur (+++)
    • • évaluation du stade pubertaire.

En cas de persistance d’une gynécomastie après l’âge de 20 ans, il est légitime d’explorer ces patients à la recherche d’une pathologie.

• ③ Gynécomastie du sujet âgé
  
  • Fréquente après l’âge de 65 ans
  • En rapport avec l
    
    • ↓ fonction testiculaire (andropause)
    • ↑ aromatisation en œstrogènes car ↑ masse grasse (miskine 🤦🏻‍♂️, ma phobie)

Néanmoins, chez un patient consultant pour ce problème, même en cas de palpation testiculaire normale, il est légitime de l’explorer à la recherche d’une pathologie