Item 223 - Dyslipidémies

Question 1

Evaluation du risque cardiovasculaire global en utilisant SCORE

Answer 1

• Risque faible quand SCORE < 1%,
• Risque modéré quand SCORE < 5%
• Risque élevé quand SCORE < 10%
• Risque très élevé quand SCORE > 10%.

Question 2

Estimation du risque cardiovasculaire global en prenant en compte FRCV

Answer 2

• Risque cardiovasculaire
  
  • faible si FRCV ≤ 1,
  • modéré si 2 FRCV
  • élevé si
    
    • FRCV ≥ 3
    • ou si diabète + 1 FRCV
    • ou si DFG < 60 mL/mn
  • très élevé
    
    • si ATCD personnel d’accident CV
    • ou si diabète + FRCV ≥ 2
    • ou atteinte d’un organe cible (œil, rein)

Question 3

Connaître les ③ grands types de dyslipidémies

Answer 3

③ grands types de dyslipidémies

• ① hypercholestérolémies pures
• ② hypertriglycéridémies pures
• ③ hyperlipidémies mixtes
• Les hyperlipidémies sont distinguées en fonction de leur cause en
  
  • hyperlipidémies I^aires
  • hyperlipidémies II^aires (à des maladies ou des médicaments)
  • dyslipidémie associée au diabète de type 2
  • sd métabolique.

Question 4

Chez un sujet sans FDR CV, le bilan lipidique est considéré normal si :

EAL = Exploration d’une Anomalie Lipidique

Answer 4

EAL Nle

• LDL-c < 1,6 g/L
• HDL-c > 0,4 g/L
• TG < 1,5 g/L

Question 5

Connaître les relations entre lipides et athérosclérose

Answer 5

• Le cholestérol (et plus précisément le LDL-c) est directement impliqué dans le dvt de la plaque d’athérome
• Macrophages enrichis en LDL-cholestérol + oxydation + inflammation ☞ ⊄ spumeuses
• Le lien entre LDL-cholestérol et risque CV est très fort.
• Il a clairement été démontré que la ↓ du taux de LDL-c ☞ ↓↓↓ risque d’accidents CV
• Le lien entre hypertriglycéridemie et athérosclérose apparait probable, en particulier en cas d’association avec un HDL-cholestérol bas (dans le cadre du sd métabolique). Cependant, le niveau de preuve n’est pas aussi élevé que pour le LDL-c.

Question 6

Formule de Friedewald

Answer 6

Question 7

Quand dépister une dyslipidémie ? = quand prescire une EAL

Answer 7

Dépistage impératif

• En cas de prévention II^aire
  
  • ATCD personnel d’AVC
• En cas de FDRCV
  
  • 💔ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce
  • 💔 HTA
  • 🚬
  • 🍭 diabète
  • 🟡 IRC
• En cas de prescription de médicaments susceptibles d’entrainer des modifications du métabolisme lipidique
  
  • corticoïdes
  • œstroprogestatifs
  • rétinoïdes
  • ARV
  • NLP*
  • ⊣ mTOR

Dépistage conseillé en dehors de tout FDRCV

• à partir de 40 ans chez 🚹
• à partir de 50 ans chez 🚺 et chez ⩔ 🚺 ménopausée
• chez ⩔ 🚺 lors de la mise en place d’une contraception hormonale
• NLP* : neuroleptiques

Question 8

Diagnostic à l’aide de l’« Exploration d’une Anomalie Lipidique (EAL)» réalisée sur sérum après 12 heures de jeûne. Elle comporte :

Answer 8

• l’aspect du sérum (voir 📸)
• la quantification du cholestérol total
• la quantification des triglycérides,
• la quantification du HDL-cholestérol
• l’estimation par calcul du LDL-cholestérol (possible si triglycérides<3,4 g/L) par la formule de Friedewad, sinon sa mesure directe

Question 9

L’hypercholestérolémie pure

Définition

Answer 9

• augmentation isolée du LDL-c
• RAPPEL
  
  • N_LDL < 1,6 g/L chez le sujet sans FDR
  • N_LDL < 1,3 g/L chez le sujet avec FDR

Question 10

L’hypertriglycéridémie pure

Définition

Answer 10

• augmentation isolée (ou fortement prépondérante) des triglycérides
• On parle d’hypertriglycéridémie pour des valeurs de triglycérides à jeun > 1,50 g/L

Question 11

L’hyperlipidémie mixte

Déf

Answer 11

• Augmentation conjointe du LDL-cholestérol et des triglycérides.

Question 12

Différents types d’hypercholestérolémies pures

Les citer

Answer 12

• Hypercholestérolémies familiales (classées IIa dans la classification de Fredrickson)
  
  • Formes sévères secondaires à des mutations monogéniques (
    
    • récepteur LDL, apoB, PCSK9 à l’origine d’accidents CV précoces
  • Hypercholestérolémie familiale homozygote rare
    
    • caractérisée par des taux de LDL-cholestérol extrêmement élevés (>4 g/L)
    • survenue d’accidents CV dans l’enfance.
  • Hypercholestérolémie familiale hetérozygote beaucoup plus fréquente
    
    • caractérisée par des taux de LDL-cholestérol très élevés (entre 1,90 et 4 g/L)
    • la survenue d’accidents CV précoces (avant 50 ans) en l’absence de TT hypocholestérolémiant
• Hypercholestérolémies polygéniques (classées IIa dans la classification de Fredrickson)
  
  • fréquente
  • apparition au cours de la vie
  • favorisée par une mauvaise hygiène de vie
  • taux de LDL-c modérément élevé (souvent < 2,20 g/L)

Question 13

Métabolisme lipidique en photo

Answer 13

Question 14

Différents types d’hypertriglycéridémies pures :

Answer 14

• Hyperchylomicronémies (ou hypertriglycéridémies exogènes) (classées I dans la classification de Fredrickson)
  
  • rares
  • II^aires à une anomalie 🧬 responsable d’un déficit d’activité de la lipoprotéine lipase (enzyme responsable de la dégradation des chylomicrons et des VLDL)
• Hypertriglycéridémies endogènes (classées IV dans la classification de Fredrickson)
  
  • caractérisées par un excès de VLDL
• Hypertriglycéridémies pures
  
  • marquées par un risque élevé de pancréatite aiguë pour TG > 10 g/L

Question 15

Différents types d’hyperlipidémies mixtes

Answer 15

• Dys-β-lipoprotéinémie (classée III dans la classification de Fredrickson)
  
  • rare
  • caractérisée par une ↑ harmonieuse du cholestérol et des triglycérides
• Hyperlipidémie combinée familiale
  
  • assez fréquente
  • caractérisée par une variabilité des phénotypes lipidiques
  • classiquement ↑ conjointe du LDL-cholestérol et des triglycérides [classée IIb dans la classification de Fredrickson]
  • parfois ↑ isolée du LDL-cholestérol [classée IIa dans la classification de Fredrickson]
  • ou par une ↑ des TG [classée IV dans la classification de Fredrickson] au sein d’une famille et chez un même patient et par un risque élevé d’accidents cardiovasculaires.

DISTINGO À FAIRE entre :

• ① les hyperlipidémies primaires
  
  • caractérisés par une anomalie primitive du métabolisme lipidique
• ② les hyperlipidémies secondaires
  
  • à un médicament
  • à une maladie
• ③ 🍭 la dyslipidémie spécifique liée au DT2
• ④ la dyslipidémie spécifique du sd métabolique
  
  • comprend une ↑ des TG ainsi qu’une ↓ du HDL-c et est associé à un risque cardiovasculaire élevé.

Question 16

Connaître les manifestations cliniques des dyslipidémies

Answer 16

• Signes cliniques des hypercholestérolémies :
  
  1. xanthomes tendineux (achiléens, extenseurs des doigts)
  2. xanthélasma (avant l’âge de 60 ans)
  3. arc cornéen (avant l’âge de 60 ans) surtout présents dans les formes sévères
• Signes cliniques parfois observées dans les hyperTG sévères :
  
  1. xanthomatose éruptive
  2. lipémie rétinienne (au fond d’oeil)

Question 17

XANTHÉLASMA

Answer 17

Question 18

XANTHOMES TENDINEUX

Extenseurs des doigts

Answer 18

Question 19

Xanthomes achiléens

Answer 19

Question 20

XANTHOMES TUBÉREUX

Answer 20

Question 21

Xanthomatose éruptive

Answer 21

Question 22

Lipémie rétinienne

👁

Answer 22

Question 23

Connaître les principales causes d’hyperlipidémies secondaires

Answer 23

• ① Endocrinopathies
  
  1. hypothyroïdie
  2. hypercorticisme
• ② Maladies rénales
  
  1. sd néphrotique
  2. glomérulopathie
• ③ Cholestase
• ④ Médicamenteuses
  
  1. corticoïdes
  2. oestroprogestatifs
  3. rétinoïdes
  4. ARV
  5. NLP
  6. inhibiteurs mTOR

Question 24

Quel bilan biologique faire à la recherche d’une dyslipidémie secondaire

Answer 24

Bilan biologique, à la recherche d’une hyperlipidémie II^aire, guidé par le contexte clinique

• ① TSH
  
  • recherche d’hypothyroïdie
• ② Créatininémie et P_U (bandelette urinaire)
  
  • recherche de sd néphrotique/glomérulopathie
• ③ PAL
  
  • recherche de cholestase

Question 25

Connaitre les principes du traitement de l’hypercholestérolémie

Answer 25

HYPERCHOLESTÉROLÉMIE

• Objectif LDL-c selon le risque CV
  
  • < 1,90 g /L, en cas de risque CV faible
  • < 1,30 g /L, en cas de risque CV intermédiaire
  • < 1,00 g /L, en cas de risque CV élevé
  • < 0,7 g /L, en cas de risque CV très élevé
• Traitements
  
  • 1^ère intention : statines (TAHOR° = Atorvastatine)
  • Si objectif non atteint sous statine
    
    • associer ezetimibe
    • voire cholestyramine
  • Dans les formes sévères, on pourra avoir recours aux inhibiteurs PCSK9

Question 26

Connaitre les principes du traitement des hypertriglycéridémies

Answer 26

• Hypertriglycéridémie isolée
  
  • privilégier les mesures diététiques dans un premier temps
  • Si TG > 5g/L : traitement par fibrates voire fibrates + Ω3
• Traitement des hyperlipidémies mixtes :
  
  • Objectif prioritaire = normalisation du LDL-c (en suivant les règles de traitement des hypercholestérolémies)
  • Quand l’objectif de LDL-c est atteint
    
    • ajouter un TT par fibrate (fénofibrate préférentiellement ; jamais par le gemfibrozil)
    • chez les patients à haut risque CV
    • dont TG ≧ à 2,0 g/L et dont HDL-c bas

Question 27

Connaître les principes de surveillance des dyslipidémies

Answer 27

Efficacité du traitement

• EAL 2-3 mois après l’initiation du TT afin de vérifier que les objectifs lipidiques sont atteints, puis annuellement.
• De la tolérance clinique : recherche de myalgies
• De la tolérance biologique :
  
  • dosage des transaminases, avant et dans les 3 mois qui suivent l’instauration du traitement
  • dosage des CPK seulement si myalgies