Item 224 - HTA

Question 1

Définition de l’HTA

Answer 1

Mesure clinique de la PA

• Définiton HTA
  
  • PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg
  • répétées à plusieurs minutes d’intervalle dans la même consultation
  • persistantes dans le temps, sur plusieurs consultations
• Définition HTA sévère
  
  • PAS > 180 mmHg et/ou de PAD > 110 mmHg

Mesure ambulatoire de la pression artérielle

• Définition de l’HTA en mesure ambulatoire = AMT* ou MAPA* sur 24h
  
  • Avec AMT
    
    • moyenne d’au moins 18 valeurs de PA en AMT ≥ 135/85 mmHg,
  • Avec MAPA
    
    • moyenne des mesures de PA en MAPA en période diurne ≥ 135/85 mmHg (HTA diurne)
    • ou moyenne des mesures de PA en MAPA en période nocturne ≥ 120/70 mmHg (HTA nocturne)
    • ou la moyenne des mesures de PA en MAPA sur 24 heures ≥ 130/80 mmHg (HTA sur 24 heures).
• AMT* : Auto-Mesure Tensionnelle
• MAPA* : Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle avec un Holter Tensionnel

Question 2

Épidémiologie de l’HTA

HTA FDR CV majeur

Answer 2

• PEC HTA
  
  • ↓ risque AVC
  • ↓ risque démence
  • ↓ risques : IC, IDM, décès CV
  • retarde IRC terminale (< 15 mL/min)
• Épidémiologie
  
  • ⅓ de la pop 🇫🇷
  • prévalence ↑ avec l’âge
• Étiologie
  
  • est d’origine essentielle dans plus de 90 % des cas
• La PEC est à améliorer
  
  • 20% des patients hypertendus ne sont pas traités
  • ½ des patients hypertendus traités sont mal contrôlés

Question 3

Physiopathologie de l’HTA

Answer 3

• Différents mécanismes endogènes sont impliqués dans la régulation de la pression artérielle :

1. le baroréflexe et le système OΣ
2. la volémie et le SRAA
3. la natriurèse et l’ADH

• L’HTA est essentielle dans plus de 90 % des cas chez l’adulte, due à ② éléments
  
  • ① défaut d’excrétion du sodium
  • ② rigidification des parois artérielles avec l’âge.
• Facteurs environnementaux agissant facteurs aggravants
  
  • consommation salée
  • surcharge pondérale
  • sédentarité
  • stress

Question 4

Mesure en de la PA

Méthode

Answer 4

• patient en position assise ou allongée
• au repos depuis au moins 5 minutes
• avec un tensiomètre validé, de préférence électronique, à l’aide d’un brassard brachial adapté à la circonférence du bras
• lors de la première mesure, effectuer une mesure aux deux bras puis les autres mesures seront effectuées au bras montrant le niveau tensionnel le + élevé.
• à au moins 2 à 3 reprises, en calculant la moyenne des mesures à chaque bras,
• Répéter les mesures à au moins 2 à 3 reprises au cours de chaque consultation, en calculant la moyenne des mesures, idéalement 3 mesures, et effectuer la moyenne sur les deux dernières.

Question 5

Mesure de la PA en ambulatoire

Answer 5

• AMT
  
  • la règle des 3
  • 3 mesures le matin avant : la prise de 💊 et le ptit-déj’
• AMPA
  
  • mesures systématiques avec un appareil automatique
  • mesures diurnes ; HTA si PAS > 135 ou PAD > 85
  • mesures nocturnes ; HTA si PAS > 120 ou PAD > 70

Question 6

Evaluation initiale d’un patient hypertendu

Answer 6

• Évaluation initiale d’un patient hypertendu a pour objectifs :
  
  • rechercher une atteinte des organes cibles et des pathologies associées à l’HTA,
  • évaluer le risque CV global via l’utilisation de grilles adaptées telles que le score de risque SCORE
  • de dépister une HTA IIaire et des facteurs aggravants,
  • de rechercher une hypoT orthostatique.

Question 7

Examens complémentaires de première intention

Answer 7

• natrémie, kaliémie, créatininémie
• glycémie à jeun, bilan lipidique
• recherche P_U (rapport protéinurie/créatininurie),
• ECG

Question 8

Complications de l’HTA, retentissement sur les organes cibles

Answer 8

• L’HTA insuffisamment contrôlée peut être responsable de complications au niveau :
  
  • 💔 cardiaque et vasculaire
  • 🧠 cérébral
  • 🟡 rénal
  • 👁 ophtalmologique
• Le risque de complications liées à l’HTA est déterminé par les valeurs de PA, mais aussi par :
  
  1. la présence d’une atteinte des organes cibles
  2. la préexistence d’une atteinte CV ou d’une pathologie concomitante associée à un risque CV élevé (diabète, insuffisance rénale chronique),
  3. 🎯 SCORE

Question 9

Connaître les signes d’orientation en faveur d’une HTA II^aire

⑥ situations évocatrices

ENDOC +++

Answer 9

1. d’emblée sévère (PA > 180/110 mmHg) à tout âge
2. d’emblée modérée (PA > 160/100 mmHg) avant l’âge de 40 ans
3. avant l’âge de 30 ans
4. associée à une hypokaliémie (signe d’une ✅ SRAA)
5. résistante aux traitements
6. atteinte des organes cibles disproportionnée au regard de l’ancienneté de l’HTA

Question 10

Connaître les principales causes d’HTA II^aire

⑤ grandes cases

ENDOC +++

Answer 10

• L’HTA de l’adulte est d’origine essentielle dans la majorité des cas, mais elle peut parfois être IIaire à :
  
  • ① une consommation de toxique
    
    • alcool
    • drogues (cocaïne notammant)
  • ② iatrogènie
    
    • corticoïdes
    • anti-inflammatoires
    • œstrogènes
    • vasoconstricteurs nasaux
  • **③ une** _néphropathie_
  • **④ une** _sténose d’artère rénale_ ; ② origines
    
    • ① origine athéromateuse
    • ② dysplasie fibromusculaire
  • ⑤ une cause endocrinienne
    
    • hyperaldostéronisme Iaire
    • phéochromocytome
    • syndrome de Cushing

Question 11

Connaître le démarche diagnostique initiale en cas de suspicion d’ HTA secondaire

(1)

Answer 11

L’entretien et l’examen clinique recherchent des signes orientant vers une cause d’HTA II^aire

• ATCD personnels ou familiaux de pathologie rénale
• consommation de toxiques ou utilisation de substances pressives
• recherche d’un hyperaldostéronisme
  
  • ATCD d’hypokaliémie
  • épisodes de faiblesse musculaire/tétanie
• signes évocateurs
  
  • d’un SAS
  • d’un syndrome de Cushing
  • d’une acromégalie
  • d’un PHEO (sueurs, céphalées, palpitations, tâches café au lait…)

Question 12

Après avoir récolté les données relatives à la démarche diagnostique initiale, il faut réaliser des explorations complémentaires en fonction de l’orientation étiologique :

Answer 12

• Test fonctionnel
  
  • polygraphe
• Imageries
  
  • écho-Doppler des artères rénales
  • angioTDM abdominal
• analyses urinaires des 24 heures
  
  • natriurèse
  • créatininurie et protéinurie
  • métanéphrines et normétanéphrines urinaires
  • cortisol libre urinaire
  • aldostéronurie
• dosages hormonaux sanguins
  
  • rénine et aldostérone en condition standardisée
  • métanéphrines et normétanéphrines libres plasmatiques
  • test de freinage minute en cas de suspicion d’hypercorticisme

Question 13

Reconnaître une urgence hypertensive

Answer 13

Définiton

• ↑ PA par rapport au niveau habituel du patient/de la patiente,
• présence de signes de souffrance viscérale
  
  • encéphalopathie hypertensive
  • atteinte neurologique focale
  • IRA
  • IC congestive
  • ischémie coronarienne
  • dissection aortique
  • rétinopathie
• La PEC d’une urgence hypertensive nécessite une hospitalisation

Question 14

Reconnaître une HTA maligne

(elle peut être source d’urgences hypertensives)

Answer 14

Définition

• ↑ PA par rapport au niveau habituel du patient/de la patiente
• œdème papillaire au fond d’œil (Kirkendall stade III)
  
  • témoin d’une atteinte microangiopathique
  • associant souvent des atteintes 👁-🧠-🟡* (néphroangiosclérose maligne)
• La PEC d’une HTA maligne nécessite une hospitalisation

👁-🧠-🟡* = les 3 lieux de l’atteinte microangiopathique

Question 15

Crise hypertensive (CH)

Quésaco ?

Answer 15

• A la ≠ des urgences hypertensives, il y a un seuil de PA caractérisant la CH qui est définie par :
  
  • une élévation sévère de la PA > 180/110 mmHg
  • l’absence de signe de souffrance viscérale
  • des céphalées légères à modérées parfois
• La crise hypertensive
  
  • n’est pas à une urgence hypertensive
  • ni une HTA maligne
  • ne nécessite pas d’hospitalisation,
  • nécessite :
    
    1. une mise au calme
    2. l’adhésion aux TT antihypertenseurs
    3. une consultation de suivi +++

Question 16

Définition d’une HTA résistante

Answer 16

• Définition
  
  • HTA NON contrôlée malgré
    
    • hygiène de vie adaptée
    • et une trithérapie anti-hypertensive à doses optimales comprenant
      
      • diurétique thiazidique (ESIDREX°)
      • IEC (-pril) ou ARA2 (-sartan)
      • inhibiteur calcique (-dipine)
• Des facteurs de résistance doivent être recherchés :
  
  • non-adhésion thérapeutique
  • IAM ou utilisation de substances hypertensives
  • apports sodés excessifs
  • consommation excessive d’alcool
  • SAHOS*

SAHOS : Sd d’Apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil

Question 17

connaître les objectifs de la consultation d’annonce de l’HTA

Answer 17

Suite à la découverte d’une HTA, une consultation d’annonce au patient est nécessaire pour :

• explorer ses connaissances, son vécu et ses représentations de l’HTA et des MCV
• l’informer de manière loyale et pertinente sur
  
  • l’HTA
  • les FDR associés
  • les complications
  • les modalités de traitement
  • les bénéfices attendus
  • le risque CV global
• fixer ses objectifs de TT
• obtenir une décision médicale partagée médecin/patient afin de favoriser l’adhésion du patient à sa prise en charge
• établir avec lui un plan de soins personnalisé incluant les modifications du mode de vie et les éventuelles prises en charge médicamenteuses

Question 18

Connaître la stratégie du TT médicamenteux de l’HTA

Answer 18

• OBJECTIF après 💊
  
  • en consultation
    
    • PAS < 130 (< 140 pour les + de 65 ans)
    • et PAD < 80
  • à l’AMT et au MAPA : <130/80
• Des modifications du mode de vie
  
  1. pratique d’une AP régulière
  2. perte de poids en cas de surcharge pondérale
  3. suppression consommation 🍻-🚬
  4. réduction de l’apport sodé
  5. alimentation privilégiant la consommation de fruits, légumes et d’aliments peu riches en graisses saturées
• Des antihypertenseurs : il est alors recommander de débuter par une bithérapie petite dose en monoprise quotidienne parmi
  
  • IEC ou ARA2
  • inhibiteur calcique
  • diurétique TZD

Question 19

La thérapie face à une HTA résistante

Answer 19

HTA résistante

• La quadrithérapie anti-hypertensive aux posologies maximales tolérées :
  
  • IEC ou ARA2
  • • inhibiteurs calciques
  • • diurétique thiazidique ou thiazidique-like (indapamide)
  • + spironolactone
    
    • en surveillant la kaliémie et la fonction rénale
    • ou un β-bloquant en 2^e intention en cas de CI ou d’EI de la spironolactone.

Question 20

TT anti-hypertenseurs

• EI
• CI

Réciter le tableau

Answer 20

• EI
• CI

Question 21

connaître les situations cliniques particulières pouvant orienter le choix du traitement anti-hypertenseur

Answer 21

Question 22

connaître les particularités du TT anti-hypertenseur du sujet âgé de > 80 Â

Answer 22

• l’objectif tensionnel est encore plus individualisé, avec un seuil recommandé de PA < 140/90 mmHg, à adapter à la tolérance du patient en particulier SANS hypotension orthostatique
• la bithérapie d’emblée est à éviter
• la iatrogénie est limitée au maximum, en ne dépassant pas 3 principes actifs antihypertenseurs

Question 23

PEC d’une urgence hypertensive

Answer 23

Les principes de la PEC d’un patient atteint d’une urgence hypertensive sont :

1. l’hospitalisation en urgence du patient
2. la ↓ PA par des 💊 anti-hypertensifs IV
   
   • sauf en cas de déficit neurologique focalisé où il est nécessaire d’attendre l’imagerie cérébrale pour ne pas méconnaître un accident vasculaire cérébral
3. une réhydratation par sérum salé isotonique en cas d’HTA maligne. L’introduction d’IEC/ARA2 est recommandée.
4. le TT des insuffisances d’organe associées
5. la surveillance rapprochée du patient
6. la recherche et la PEC d’une étiologie curable

Pour rappel, la crise hypertensive n’est pas à proprement parler une urgence hypertensive ni une HTA maligne. La crise hypertensive ne nécessite pas d’hospitalisation, mais une mise au calme du patient, l’éducation à l’adhésion aux traitements antihypertenseurs, voire l’adaptation des traitements. Une consultation de suivi doit être programmée rapidement.

Question 24

Plan de soins à long terme et modalités de suivi d’un patient hypertendu

1. Rythme du suivi
2. Points de vigilance du suivi
3. Examens complémentaires

Answer 24

Rythme du suivi

• tous les mois pdt les 6 premiers mois de traitement
• tous les 3 à 6 mois au-delà des 6 premiers mois de traitement et une fois l’objectif tensionnel atteint

Points de vigilance du suivi

Ce suivi individualisé et centré sur le patient comprend :

• des mesures de PA au cabinet médical, à confirmer par des mesures de PA ambulatoires (AMT ou MAPA)
• l’observance et les modifications de son mode de vie
• une évaluation de l’efficacité et de la tolérance des thérapeutiques anti-hypertensives
• la réévaluation du risque d’IAM
• la recherche d’une hypoT orthostatique
• l’adaptation du TT antihypertenseur en fonction des situations :
  
  • allégement du traitement en cas d’hypoT orthostatique persistante, de perte de poids par dénutrition ou chez certains patients fragiles
  • arrêt temporaire du traitement en cas d’hypovolémie marquée ou d’événement intercurrent, notamment chez la personne âgée (diarrhée, déshydratation, infection,…)
• le dépistage des atteintes des organes cibles

Examens complémentaires

• créatininémie + protéinurie
  
  • tous les 1 à 2 ans, voire plus fréquemment chez le sujet âgé, diabétique, insuffisant rénal ou cardiaque
• GAJ* + EAL*
  
  • tous les 3 ans, en l’absence de diabète ou de dyslipidémie
• ECG
  
  • tous les 3 à 5 ans, ou plus fréquemment en cas de symptômes cardiaques ou de cardiopathie sous-jacente
• GAJ* : glycémie à jeun
• EAL* : exploration d’une anomalie lipidique

Question 25

Principes de prise en charge d'une HTA II^aire

Answer 25

La prise en charge d’une HTA secondaire est assurée par le médecin généraliste et un autre spécialiste de 2^e ou 3^e recours : * Arrêt d’un traitement favorisant l’HTA ou d’une consommation de toxiques * Appareillage d’un SAOS * TT d’une pathologie endocrinienne ou rénovasculaire * **_Hyperaldostéronisme I_^aire** * blocage du récepteur MRC (spironolactone). Une surrénalectomie peut être réalisée lorsqu’une seule des deux surrénales est à l’origine de l’hypersécrétion * **_Phéochromocytomes_** * Le TT des phéochromocytomes et paragangliomes produisant des CTC repose sur l’exérèse chirurgicale. * **_Sténose d'artère rénale_** * Le TT des sténoses artérielles rénales repose sur l’optimisation du traitement de prévention cardiovasculaire. Une angioplastie de l’artère rénale peut être discutée chez des patients jeunes avec **dysplasie fibromusculaire**. * Chez les patients avec une **sténose athéromateuse**, une angioplastie est discutée en cas d’HTA résistante, d’OAP flash, de dégradation de la fonction rénale sous IEC/ARA2, de dégradation de la fonction rénale sans étiologie retrouvée, de diminution de la taille du rein, sans oublier les objectifs de LDL-cholestérol inférieurs à 1,4 mmol/L (\< 0,55 g/L) et la prescription d’un antiplaquettaire.

Question 26

connaître la définition de l’HTA chez l’enfant et l’existence de normes pédiatriques

Answer 26

* L’HTA de l’enfant est définie : * par une PA ≥ 95^e percentile * par rapport aux abaques de PA élaborés en fonction de l’âge, de la taille et du sexe * sur plusieurs mesures dans le temps, réalisées dans de bonnes conditions. Une mesure supérieure est contrôlée lors de la prochaine consultation avec des conseils « hygiéno-diététiques ». * Le stade 2 correspond à des mesures **\> au 95^e percentile + 12 mmHg**. Ces mesures demandent une prise en charge immédiate. * Un inhibiteur calcique (la forme sublinguale est contre-indiquée chez l’enfant) peut être prescrit dans l’urgence en attendant un avis de 2^e ou 3^erecours spécialisé.

Question 27

Mesure de la PA chez l’enfant

Answer 27

Il est recommandé de mesurer la PA chez l’enfant : * avant 3 ans, uniquement en cas de FDR, ATCD : * de petit poids de naissance * de pathologie rénale * urologique * cardiaque * systémique * après 3 ans, une fois par an de manière systématique * Les mesures de PA sont réalisées : * chez un enfant assis depuis 5 minutes, pieds au sol, dans un environnement calme, * avec un tensiomètre validé chez les enfants (technique auscultatoire), à l’aide d’un brassard adapté, * au bras droit, car en cas de coarctation aortique, la pression mesurée en brachial gauche sera faussement abaissée.

Question 28

connaître les principales causes d’HTA chez l’enfant

Answer 28

La prévalence de l’HTA essentielle a augmenté ces dernières années (obésité+++) mais l’HTA de l’enfant demeure principalement **secondaire :** 1. Causes rénales et réno-vasculaires (le plus fréquent) 2. Causes endocrinienne et tumorale 3. Cause cardiaque 4. Cause médicamenteuses (corticoïdes)