Item 128 - Ostéopathies fragilisantes (ostéoporose, ostéomalacie) 🔥🔥🔥 29/01/2022

Question 1

Définition de l’ostéomalacie

Answer 1

• Définition
  
  • Ostéopathie diffuse/raréfiante/fragilisante
• Histologie
  
  • défaut de minéralisation de la matrice organique ☞ ↑ tissu ostéoïde= caractère mou à l’os
  • la minéralisation osseuse recquiert une [C] adéquate en ③ éléments : calcium, phosphore et vitamine D.
• Ostéomalacie par carence en vitamine D = cause la + fréquente
  
  • Étiologies
    
    • défaut d’apport (exposition solaire insuffisante ou régime alimentaire carencé)
    • d’une malabsorption digestive (maladie cœliaque, résection du grêle, insuffisance en sels biliaires…)
• Ostéomalacies par troubles du métabolisme du phosphore
  
  • SURTOUT : fuite rénale des phosphates par ↓ de leur taux de réabsorption tubulaire.

Question 2

Connaitre la définition de l’ostéoporose

Citer les fractures dites “sévères” et les “non sévères”

Answer 2

• Blabla de définiton
  
  • Maladie généralisée du squelette
  • Caractérisée par une résistance osseuse diminuée
  • Prédisposant à un risque élevé de fracture.
  • Résistance osseuse = DMO et qualité 🦴 (microarchitecture)
• RETENIR
  
  • ① Fracture survenant après trauma à bas niveau d’énergie
  • ② > 50 ans
  • ① + ② ☞ suspicion d’ostéoporose
• Certaines FRACTURES dites SÉVÈRES sont associées à un excès de MORTALITÉ :
  
  1. les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF)
  2. l’extrémité supérieure de l’humérus (FESH)
  3. du tibia proximal (FTP)
  4. des vertèbres (FV)
  5. du bassin (sacrum et branches ischio- et ilio-pubiennes)
• NB : À côté de ces fractures sévères, il ne faut pas négliger les autres fractures dites « NON SÉVÈRES » (poignet et autres fractures).

Question 3

Connaitre l’épidémiologie des fractures ostéoporotiques

Answer 3

• Après 50 ans, 1 🚺/2 et 1🚹/5 subira une fracture ostéoporotique au cours de leur vie.
• L’incidence des fractures augmente de façon exponentielle à partir de 50 ans.
• Chaque année
  
  • 70 000 FESF
  • 70 000 FV
  • 35 000 fractures du poignet

Question 4

Connaitre la physiopathologie de l’ostéoporose primitive

Answer 4

FACTEURS FAVORISANT L’OSTÉOPOROSE

• Une carence œstrogénique
• Une héritabilité
• Peu d’activité en charge = l’allitement
• Le vieillissement et l’ATCD de fracture
• L’hyperparathyroïdie IIaire liée à l’insuffisance ou à la carence en vitamine D (et à un moindre degré en calcium).
  
  • RAPPEL : PTH a pour but d’↑ la calcémie devant une hypocalcémie. La vitamine D et l’hypercalcémie inhibe la production de PTH.
  • RAPPEL 2 : la vitamine D augmente la calcémie
• Rappel : tomodensitométrie (g/cm²)
  
  • Seuil diagnostique de l’ostéoporose chez les 🚺 ménopausées : T-score ≤ –2,5 sur au moins l’un des 2 sites de mesure (rachis lombaire et hanche).

Question 5

Quant à l’ostéoporose primitive, savoir que :

Answer 5

• L’ostéoporose primitive est plus fréquente chez 🚺 : il s’agit de l’ostéoporose post-ménopausique par carence oestrogénique donc.

Question 6

Connaitre les causes d’ostéoporose II^aire

Answer 6

• Les ostéoporoses II^aires sont + fréquentes chez 🚹 (environ 50 % des cas).

🎓 ASTUCE du Pr LARGER

• Les ③ causes les + fréquentes d’ostéoporose chez 🚹 sont :
  
  1. L’alcool
  2. La corticothérapie
  3. L’hypogonadisme
     
     • car les androgènes et oestrogènes ↑ trophisme 🦴
• ⓼ CAUSES
  
  1. hyper-parathyroïdie I^aire
  2. hyperthyroïdie
  3. corticothérapie
  4. hypogonadisme
  5. hémochromatose génétique
  6. 🖇 maladies de l’appareil digestif
     
     • gastrectomie
     • résections intestinales étendues
     • entérocolopathies inflammatoires
     • sd de malabsorption (maladie cœliaque notamment)
  7. 🔥 maladies inflammatoires chroniques en dehors de toute corticothérapie
     
     • polyarthrite rhumatoïde
     • spondyloarthrites
  8. anorexie mentale

Question 7

Connaitre les indications de l’ostéodensitométrie

Answer 7

• quel que soit l’âge et le sexe :
  
  • en cas d’ATCD de fracture sans trauma majeur
  • en cas de pathologie inductrice d’ostéoporose
    
    • l’hyperparathyroïdie primaire et l’hyperthyroïdie évolutive non traitée
  • en cas de TT inducteur d’ostéoporose
    
    • corticothérapie > 3 mois pdt 60 j
• chez la femme ménopausée qui se présente pour une fracture non traumatique
  
  • antécédent de fracture de hanche non traumatique chez un parent au 1^er degré
  • un IMC < 19 kg/m²
  • une ménopause précoce = < 40 ans
  • ATCD de prise de corticoïdes ≥ 3 mois consécutifs à une dose ≥ 7,5 mg/kg d’équivalent prednisone

Question 8

Connaitre les indications de la Rx rachidienne

Answer 8

• En pratique, la Rx rachidienne est indiquée :
  
  • s’il existe des douleurs de la région lombaire/des douleurs du rachis
  • et/ou une perte de taille ≥ 4 cm.
  • Une déformation rachidienne à type de cyphose (= bosse) est possible en cas de fracture(s) vertébrale(s) touchant le rachis dorsal (surtout si les fractures sont multiples).
• En cas de doute
  
  • la réalisation d’un scanner et/ou d’une IRM du rachis, permettra de confirmer l’absence de signes évocateurs d’une autre origine, en particulier tumorale

Question 9

Connaître le bilan biologique de 1ère intention

Answer 9

⑦

• ① NFS
• ② CRP
• Les 3 éléments du métabo phospho-calcique :
  
  • ③ calcémie
  • ④ phosphatémie
  • ⑤ 25-OH-vitamine D
• ⑥ EPS
  
  • peut révéler un myélome en cas d’hyperprotidémie + douleurs osseuses + anémie
• ⑦ créatininémie
  
  • car un rein perturbé hydrolyle moins bien (1𝝰ydroxylase) ☞ ↓ calcitriol

On peut y ajouter en 2ème intention selon le tableau clinico-biologique : ⑤ éléments

1. PTH (hyperparathyroïdie),
2. TSH (hyperthyroïdie ou surdosage en hormone thyroïdienne lors d’un traitement),
3. Cortisol minuit +/- freinage minute +/- cortisolurie des 24h avec créatininurie (hypercortisolisme endogène),
4. Coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose)
5. Testostérone plasmatique (hypogonadisme, chez l’homme)

Question 10

Connaître les différentes mesures hygiéno-diététiques

Answer 10

Quel que soit l’âge du patient, les mesures hygiéno-diététiques suivantes doivent toujours être mises en œuvre :

• ① assurer des apports calciques alimentaires satisfaisants de l’ordre de 1 à 1,2 g par jour et un taux sérique de vitamine D optimal (≥ 30 ng/mL) :
  
  1. par la prescription d’une supplémentation médicamenteuse en calcium (CALCIUM ARROW°/Calcium carbonate) et en vitamine D (UVEDOSE°/colécalciférol)
  2. tenir compte des apports calciques fournis les eaux très minéralisées (Contrex®, Hépar®, Courmayeur®)
  3. 2 produits laitiers par jour pour les adultes VS 3 produits laitiers par jour pour les personnes âgées
• ② inciter le patient à une modification du mode de vie
  
  • maintenir une activité physique régulière en charge
    
    • Au minimum : 150 min/sem d’AP modérée ou 75 min/sem d’AP intense
    • Idéalement : 300 min/sem d’AP modérée ou 150 min/sem d’AP intense
    • Toujours inclure 2 séances de musculation car les activités contre résistance sont très importantes.
  • modifier son alimentation
• ③ conseiller la suppression du tabac et traiter l’alcoolisme
• ④ prévenir ou lutter contre la survenue des chutes de la personne âgée
• ⑤ Antidouleurs et corset
  
  • prescrire des antalgiques en cas de douleurs
  • prescription d’un appareillage simple (corset) en cas de rachialgies invalidantes sur fracture vertébrale

Question 11

Connaître les principes du traitement médicamenteux d’une ostéoporose

Answer 11

• ① En cas de fracture
  
  • Fracture sévère
    
    • TT impératif quel que soit l’âge si T-score est ≤ – 1
    • En cas de T-score > – 1 ☞ avis d’un spécialiste
    • Fracture non vertébrale
      
      • bisphosphonate (BP) per os ou injectable
      • dénosumab si échec BP
        
        • dénosumab = Ac monoclonal anti-RANK-L
    • Fracture vertébrale
      
      • bisphosphonate (BP) per os ou injectable
      • ou dénosumab
      • ou raloxifène (à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé)
        
        • le raloxifène imite les effets protecteurs des oestrogènes sur l’os
      • tériparatide (≥ 2 fractures vertébrales)
      • traitement hormonal de la ménopause (THM) si entre 50–60 ans et présence de troubles climatériques
  • Fracture non sévère
    
    • Si T-score ≤ – 2, on traite :
      
      • BP per os ou injectable
      • du raloxifène (à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé)
      • du dénosumab (traitement de deuxième attention)
      • et le THM (si entre 50–60 ans et présence de troubles climatériques).
    • Si -2 < T-score ≤ – 1
      
      • avis d’un spécialiste
    • Si T-score > – 1
      
      • pas de TT
• ② En cas d’absence de fracture : on traite seulement si T-score ≦ -3
  
  • Le TT qd il y a en a 1 :
    
    • Biphosphonates per os ou injectable (par exemple : ACIDE ZOLEDRONIQUE°, c’est un biphosphonate en ampoule IV)
      
      • PD : ⊣ activité ostéoclastique
    • raloxifène
    • dénosumab en 2^ème intention
    • THM (si troubles climatériques et si entre 50–60 ans).

L’ESSENTIEL in a nutshell

• On traite systématiquement si
  
  • Fracture sévère et T-score ≦ - 1
    
    • Les TT diffèrent entre fracture vertébrale et non vertébrale
  • Fracture non sévère et T-score ≦ - 2
  • Pas de fracture et T-score ≦ -3

Question 12

Connaître la sémiologie en radio d’une fracture ostéoporotique

Answer 12

Sur les radiographies standard :

· une déminéralisation homogène,

· sans signe d’ostéolyse,

· absence d’autres signes.

Au rachis :

· localisation : sous la troisième vertèbre dorsale

· absence d’ostéolyse : « signe du puzzle » : bien que fracturée, la corticale de la vertèbre peut être suivie sur toute sa longueur

· respect du mur vertébral postérieur et de l’arc postérieur (en particulier les pédicules)

Question 13

Exemple d’ostéoporose avec fracture vertébrale sur une IRM

Answer 13

Question 14

Connaître les signes cliniques et biologiques devant faire évoquer le diagnostic d’ostéomalacie

Answer 14

Les manifestations cliniques sont indépendantes de l’étiologie.

• Douleurs spontanées
  
  • d’installation insidieuse, de rythme mécanique, de topographie pelvi-crurale initiale avec une aggravation progressive (augmentation d’intensité, tendance à la permanence et à l’extension topographique thoracique, scapulaire, rachidienne et aux membres).
• Ces douleurs sont la conséquence :
  
  • de fractures ou fissures bien visibles sur les radiographies (stries de Looser-Milkman) mais aussi liées la myopathie (voir 📸)
  • d’une myopathie proximale dans la moitié des cas avec faiblesse musculaire sans aucun signe neurologique déficitaire.
• En cas d’ostéomalacie par carence en vitamine D, les arguments biologiques sont de grande valeur diagnostique et caractérisés par :
  
  1. ↓ [calcémie, phosphatémie; 25-hydroxyvitamine D (forme de réserve) le plus souvent < 5 ng/mL]
  2. hypo-calciurie
  3. ↑ PAL
  4. une hyperparathyroïdie II^aire à l’hypocalcémie

Question 15

ZOOM PHARMACODYNAMIE (PD) DES TT de l’OSTÉOPOROSE

Answer 15

ZOOM PHARMACODYNAMIE (PD) DES TT de l’OSTÉOPOROSE

• ① Biphosphonates per os ou injectable
  
  • En injectable : ACIDE ZOLEDRONIQUE°, c’est un biphosphonate en ampoule IV)
  • Per os : alendronate et risédronate
  • PD : ⊣ activité ostéoclastique
  • Risque d’ostéonécrose de la mâchoire d’où l’intérêt de faire un bilan dentaire avant.
• ② Raloxifène
  
  • Il existe des SERM et des SERD
  • SERM : Selective Estrogen Receptor Modulator qui ont un effet agoniste ou antagoniste sur le récepteur aux oestrogènes (RE) selon le tissu cible d’où le terme “modulateur”. Le Tamoxifène et le Raloxifène sont des SERM.
  • SERD : Selective Estrogen Receptor Degradator qui ont toujours un effet antagoniste sur le RE. Le RE est dégradé quand le SERD se fixe dessus. Le Fulvestrant est un SERD qu’on donne dans les K🌸m*.
  • Effets des SERM
    
    • Effet antagoniste sur le sein (↘ risques de carcinogenèse).
    • Effets bénéfiques sur le cerveau et le foie (↘ LDL).
    • Effet agoniste sur le squelette : ↗ DMO (↘ des fractures).
    • Effet agoniste sur l’utérus ☞ risque de K
    • Tamoxifène et Toremifen : AMM pour le traitement du K🌸
    • Raloxifène : AMM dans le traitement et la prévention de l’ostéoporose chez la femme ménopausée.
  • Effets des SERD (Fulvestrant/FASLODEX°)
    
    • Antagoniste des œstrogènes dans tous les tissus.
    • Contrebalance les effets estrogéniques du Tamoxifène sur le utérus et les os
    • Fulvestrant : TT chez la femme ménopausée du K🌸m ou localement avancé.
• ③ Dénosumab = Ac monoclonal dirigé contre RANK-L
  
  • RANK est le nom du récepteur ; le ligand se nomme RANK-L ; les deux liés se nomment le complexe RANK/RANKL
  • RANK-L est un facteur ostéoclastogénique
• ④ Traitement hormonal de la ménopause (THM)
  
  • Indication : bénéfice sur le risque de FV
  • Risques : Néoplasie mammaire et MTEV
• ⑤ Tériparatide (cf 📸)

K🌸m* : Cancer du sein méstastatique

Question 16

POINTS CLEFS

Answer 16