Item 219 - Pathologies du fer chez l'adulte et l'enfant 🔥🔥27/12/2021

Question 1

Définition de la carence martiale

Answer 1

• Carence en fer
  
  1. une carence d’apport
  2. une carence d’absorption
  3. ou une perte excessive du fer (hémorragies gynécologiques et digestives surtout)
• La carence martiale est le déficit nutritionnel le plus répandu dans le monde. Dans les pays à haut niveau socioéconomique, la carence chez l’adulte est due dans 90% des cas à un excès de perte par saignement chronique. En France, une carence martiale affecte 25 % des 🚺 en période d’activité génitale.
• La carence martiale étant associée à des signes cliniques non spécifiques, le diagnostic repose sur le dosage plasmatique des marqueurs du bilan martial

Question 2

Définition d’une surcharge en fer

Answer 2

• La surcharge en fer correspond à une accumulation excessive de fer dans l’organisme, pouvant être liée
  
  1. transfusions multiples : à des apports parentéraux excessifs
  2. hémolyse ou dysérythropoïèse : à une libération excessive de fer par les érythrocytes
  3. hémochromatose : absorption intestinale excessive associée ou non à une libération macrophagique excessive du fer
• Le fer va alors s’accumuler dans différents organes, processus toxique du fait de la capacité du fer libre à réagir avec l’oxygène et à former des radicaux libres.
• Le diagnostic repose sur le dosage plasmatique des marqueurs du bilan martial, voire des examens d’imagerie
  
  • IRM hépatique
  • • mesure de la [Fe]_{intra-hépatique}

Question 3

Principes généraux du métabolisme du fer

• Le fer fonctionnel et le fer non utilisé
• Métabolisme du fer : un circuit fermé
• Pertes physiologiques du fer : en dire un mot

Answer 3

Le fer se répartit dans l’organisme en ② catégories :

• ① Le fer dit fonctionnel
  
  • car utilisé dans un processus physiologique dont le principal est l’érythropoïèse, le fer étant un élément constitutif de l’hème.
  • Les érythrocytes contiennent environ 80 % du fer total, soit 3 g.
• ② Le fer non utilisé
  
  • qui peut être
    
    • soit stocké au niveau cellulaire
    • soit présent dans la circulation sanguine
  • Au niveau cellulaire
    
    • il est stocké sous forme de ferritine, dans les hépatocytes et les macrophages
  • Au niveau de la circulation sanguine
    
    • la ferritine plasmatique est la forme circulante de la ferritine.
    • le fer est lié à une protéine de transport, la transferrine.
  • En situation d’homéostasie martiale
    
    • 20 % à 45 % des sites de fixation de la transferrine sont occupés par du fer : il s’agit du coefficient de saturation de la transferrine (CST).
    • La transferrine distribue le fer aux cellules (majoritairement les érythroblastes médullaires) par l’intermédiaire d’un récepteur de la transferrine (RTF)
• Le métabolisme du fer fonctionne en circuit fermé
  
  • est récupéré par les macrophages à partir d’érythrocytes sénescents,
  • puis réutilisé principalement pour l’érythropoïèse
    
    • l’érythropoïèse nécessitant 20 à 30 mg de fer par jour
• Les pertes physiologiques de fer sont donc minimes
  
  • essentiellement digestives, gynécologiques et cutanées (desquamation)
  • Chez l’homme, ces pertes sont autour de 1 à 2 mg/jour, alors qu’elles sont deux fois plus importantes chez la femme en âge de procréer, du fait du cycle menstruel.

Question 4

connaître les 2 principaux sites anatomiques en cause dans une carence d’absorption du fer

Answer 4

• Réponse :
  
  1. estomac sans son acidité ☞ ↓abs° fer
  2. grêle proximal (duodénum + jéjunum proximal)
• Dans les conditions physiologiques, le taux d’absorption du fer par les entérocytes est faible : 10 %
• L’hormone principale de régulation du métabolisme du fer est l’hepcidine. Ce peptide, synthétisé par le foie, internalise/dégrade la ferroportine, et bloque ainsi la sortie du fer des macrophages et des entérocytes, inhibant l’absorption du fer.

Question 5

Connaître les signes cliniques de la carence martiale

Answer 5

• Une carence en fer sans anémie ☞
  
  • asthénie
  • ou asymptomatique
• L’anémie associée peut être bien supportée si elle est d’installation chronique mais le retentissement peut être plus important
  
  • asthénie
  • dyspnée d’effort
  • tachycardie.
• En cas de carence martiale prolongée, une atteinte des muqueuses peut apparaître ☞
  
  1. Phanères : koïlonychie (ongles fendillés, fragiles, concaves en leur centre), alopécie diffuse modérée
  2. Cavité buccale : glossite
  3. Œsophage : dysphagie

Question 6

Connaître les signes cliniques d’une surcharge en fer

Answer 6

• Les signes cliniques d’une surcharge en fer sont en lien avec l’infiltration du fer dans certains organes.
• En cas d’hémochromatose 🧬
  
  • pour 🚹 : signes cliniques apparaissent vers 30 ans
  • plus 🚺 : plus tardif car 🛡 par les pertes 🩸 des règles
• SIGNES PRÉCOCES
  
  • 😪 Asthénie chronique
  • 🦴 Atteinte ostéoarticulaire
  • Poly- ou oligo-arthrites destructrices
    
    • d’horaire inflammatoire
    • prédominant sur les articulations distales de la main
    • pouvant toucher d’autres articulations (orteils, poignet, hanche, genou, épaule)
    • 💎 des accès pseudo-goutteux peuvent survenir
• SIGNES TARDIFS
  
  • 🟤
    
    • ↑ALAT avec ALAT < 3N)
    • HMG
    • Cirrhose avec HTP et/ou IHC
  • 💔
    
    • Myocardiopathie dilatée avec CMG*, rarement restrictive, potentiellement responsable de troubles du rythme et d’une IC
  • Atteinte endocrinienne
    
    • Hypogonadisme (dépilation, impuissance)
    • Diabète, survenant à un stade tardif de la maladie
    • hypothyroïdie et insuffisance surrénalienne, le + souvent d’origine centrale, sont exceptionnelles.
  • Une mélanodermie, devenue exceptionnelle de nos jours

Question 7

Photographies d’anomalies des ongles liées à la carence en fer

Answer 7

Koïlonychie

Question 8

Photographies d’un exemple typique de mélanodermie

Answer 8

Question 9

Connaître les paramètres biologiques permettant d’affirmer une carence martiale

Answer 9

Question 10

Connaître les paramètres biologiques permettant d’affirmer une surcharge en fer

Answer 10

En 1^ère intention, 2 dosages seulement : Ferritinémie + CST

• Si ↑ ferritine + ↑ CST ☞ diagnostic ✅ surcharge en fer $
• Si ↑ ferritine + N CST ☞ diagnostic non écarté
  
  • il existe de nombreuses causes d’hypeferritinémie sans surcharge en fer
  • explorations complémentaires : IRM 🟤
• Si N ferritinémie + ↑ CST ☞ peut être en lien avec un stade précoce d’hémochromatose ou rarement avec une cytolyse hépatique.

Question 11

Connaitre les diagnostics différentiels d’une anémie par carence martiale

Tableau récapitulif et comparatif : marqueurs biologiques de la carence martiale VS syndrome inflammatoire

Answer 11

• Anémie inflammatoire
• β-thalassémie

Question 12

Connaitre les causes principales d’une carence martiale chez l’adulte

Answer 12

③ mécanismes peuvent être à l’origine d’une carence martiale

• ① Perte de fer par spoliation chronique
  
  • Hémorragies digestives (item 355)
  • Hémorragies génitales, d’origine utérine, fréquentes chez la femme.
  • Ménorragies ou méno-métrorragies fonctionnelles
  • Fibrome utérin
  • Cancer de l’utérus
  • Hématurie macroscopique (plus rare)
• ② Malabsorption digestive du fer
  
  • Maladie cœliaque (= intolérance au gluten)
  • Gastrite atrophique fundique (Biermer)
  • Gastrectomie (totale et partielle)
  • Résections du grêle proximal ou bypass
• ③ Carence d’apport
  
  • En cas de grossesses répétées et rapprochées
  • La carence d’apport alimentaire est exceptionnelle en France et se voit généralement en cas de malnutrition globale.
  • Syndrome des buveurs de thé
  • Géophagie

Question 13

Connaitre les causes principales d’une surcharge en fer chez l’adulte

Answer 13

• Une hyperferritinémie isolée n’est pas forcément en lien avec une surcharge en fer. En dehors de la surcharge en fer, les quatre causes principales d’hyperferritinémie sont :
  
  • sd inflammatoire
  • sd métabolique
  • cytolyse hépatique ou musculaire
  • intoxication éthylique chronique

HÉMOCHROMATOSE

• L’hémochromatose est le premier diagnostic à évoquer en cas d’hyperferritinémie et de coefficient de saturation de la transferrine à plus de 45%.
• L’hémochromatose génétique est une maladie autosomique récessive caractérisée par une surcharge progressive de l’organisme en fer par défaut de régulation négative de l’absorption intestinale du fer. Elle est due à une mutation du gène HFE de type C282Y à l’état homozygote chez 70 à 95 % des personnes atteintes de la maladie. Il existe d’autres mutations beaucoup plus rares.
• Sa prévalence en France est de l’ordre de 5 pour mille, une mutation hétérozygote C282Y est observée chez 5 à 10 % de la population générale, plus fréquente dans la population d’origine bretonne.
• A noter que le syndrome métabolique peut être responsable d’une hyperferritinémie isolée sans surcharge en fer mais également d’une surcharge en fer vraie.

Question 14

Connaitre le bilan de 1^ère intention d’une carence martiale

Answer 14

La stratégie d’exploration sera définie en fonction de l’interrogatoire et des signes cliniques, mais également en fonction de l’âge et du sexe du patient.

• Chez les sujets âgés (ou au moins après 40 ans) en dehors de point d’appel clinique
  
  • EOGD + COLOSCOPIE = regarder en haut et en bas
• Chez les patients jeunes et les femmes non ménopausées en dehors de point d’appel clinique
  
  • Risque de CCR faible
  • Se limiter en 1^ère intention à la réalisation d’une EOGD
  • Après avoir éliminé une cause gynécologique chez 🚺
• En cas d’EOGD ☞ biopsies duodénales et gastriques systématiques à la recherche
  
  • d’une maladie cœliaque
  • d’une maladie de Biermer
  • et/ou d’une infection à 🧫 HP

Question 15

Connaitre le bilan de 1^ère intention d’une surcharge en fer

Answer 15

Si la surcharge en fer est objectivée par Ferritinémie > 45% + ↑ CST

• le 1^er examen à réaliser est la recherche génétique de la mutation C282Y du gène HFE (= High Fer) qui confirme le diagnostic d’hémochromatose 🧬 en cas d’homozygotie C282Y
• TANT QUE LA FERRITINÉMIE EST NORMALE (Stades 0 et 1), on ne fait pas d’examens complémentaires
• À partir du stade 2, qu’∃ ou non des signes cliniques, il faut réaliser :
  
  1. IRM hépatique
  2. mesure [Fe]_{intra-hépatique}

Question 16

En présence d’une hyperferritinémie sans ↑ du CST, un premier bilan biologique doit être fait :

Answer 16

• NFS, CRP
• Réticulocytes, haptoglobine
• Bilan hépatique
• Glycémie, EAL
• TSH
• CPK

Tableau 📸 : Principales Causes d’hyperferritinémie selon la présence ou non d’une surcharge en fer (autrement dit, certaines causes sont observées avec ou sans surcharge en fer)

Question 17

Connaître les principes du TT de la carence martiale chez l’adulte

Answer 17

• ① traiter l’étiologie (perte, manque d’apport ou manque d’abs°)
• ② TT de référence
  
  • = supplémentation martiale orale par sels ferreux, durant minimum 3 mois et jusqu’à 6 mois.
    
    • Le fer existe sous deux formes : ferreux (Fe2+) et ferrique (Fe3+);
  • L’arrêt du traitement est décidé à la normalisation de la ferritinémie qui ne doit pas être contrôlée avant 3 mois de traitement.
  • Le traitement par fer oral présente comme effets secondaires possibles : une coloration des selles en noir, des troubles digestifs.
• La supplémentation martiale par IV est indiquée en cas de CI ou intolérance à la forme orale ou nécessité de reconstituer les stocks de fer rapidement ou maladie de Biermer (peu d’abs° digestive)

Question 18

Connaître les principes du traitement de la surcharge en fer

Answer 18

• Le traitement de l’hémochromatose 🧬 repose sur les soustractions sanguines répétées (saignées thérapeutiques), dont le rythme est fondé sur les valeurs de la ferritinémie. Les saignées doivent être suspendues en cas d’anémie (Hgb<11g/dL)
• Un régime pauvre en fer n’est pas indiqué, mais la limitation de la consommation d’alcool est recommandée.
• Les chélateurs du fer sont essentiellement indiqués dans les surcharges IIaires aux maladies hématologiques.
• En cas d’hémochromatose génétique, une surveillance au long cours est nécessaire à la recherche de complications. Un conseil génétique doit également être proposé avec dépistage des apparentés au 1^er degré.