Item 250 - Dénutrition chez l'adulte et chez l'enfant

Question 1

Connaître l’épidémiologie de la dénutrition

Answer 1

La prévalence globale de la dénutrition en 🇫🇷 concerne près de 3 millions d’individus.

• Prévalence à l’hôpital :
  
  • 1/10 des enfants
  • ⅓ des adultes
  • ½ des sujets âgés (> 70 ans)
• Prévalence en dehors de l’hôpital
  
  • 4% des français âgés de 70 à 79 ans vivant à domicile
  • 10% après 80 ans

Question 2

Connaître les FDR de la dénutrition chez l’adulte et chez l’enfant (ce sont les mêmes chez les deux)

Answer 2

En matière de dénutrition, on parle de situations à risque et non de facteurs de risque.

• Une diminution des entrées correspond à deux situations
  
  • baisse des ingesta (la plus fréquente)
  • malabsorption digestive
• Une augmentation des sorties peut résulter
  
  • ↑ dépenses énergétiques totales journalières (ce qui est rare)
  • d’une perte de substrats énergétiques
    
    • pertes digestives (entéropathies exsudatives)
    • pertes urinaires (glycosurie, syndrome néphrotique)
    • pertes cutanées (lésions cutanées étendues dont brulures)

Question 3

Connaître les conséquences de la dénutrition

Answer 3

Question 4

• Connaître les critères diagnostics de la dénutrition chez l’enfant
• Estimer la sévérité de la dénutrition (voir 📸)

Answer 4

Diagnostic ✅ = Σ d’au moins 1 critère phénotypique + 1 critère étiologique

On utilise : courbes d’évolution staturo-pondérale et d’IMC (= corpulence)

• Critères phénotypiques de l’enfant (< 18 ans) (un seul critère suffit)
  
  1. Perte de poids ≥ 5% en 1 mois
  2. Perte de poids ≥ 10% en 6 mois
  3. Perte de poids ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
  4. IMC < 18,5
  5. Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir habituel (courbe de poids)
• Critères étiologiques (un seul critère suffit) :
  
  1. Réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine
  2. Réduction des apports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle ou par rapport aux besoins protéino-énergétiques estimés
  3. Absorption réduite (maldigestion/malabsorption).
  4. Situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive.

Question 5

• Connaître les critères diagnostics de la dénutrition chez l’adulte (avant 70 ans)
• Savoir établir la sévérité de la dénutrition

Diagnostic ✅ = Σ d’au moins 1 critère phénotypique + 1 critère étiologique

Answer 5

Diagnostic ✅ = Σ d’au moins 1 critère phénotypique + 1 critère étiologique

• Critères phénotypiques de l’adulte de moins de 70 ans (un seul critère suffit)
  
  • Perte de poids ≥ 5% en 1 mois
  • Perte de poids ≥ 10% en 6 mois
  • Perte de poids ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
  • IMC < 18.5
  • Réduction quantifiée de la masse musculaire et/ou de la fonction musculaire
  • Critères étiologiques (un seul critère suffit) :
    
    • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine
    • Réduction des apports ≧ 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés
    • Absorption réduite (maldigestion/malabsorption).
    • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive.

Question 6

Connaître les critères diagnostics de la dénutrition chez la personne âgée (après 70 ans)

Answer 6

• Généralités
  
  • Comme pour l’adulte, il est nécessaire de réunir un critère phénotypique et un critère étiologique pour poser le diagnostic de dénutrition.
  • Le dosage de l’albuminémie à elle seule ne permettant pas de porter un diagnostic de dénutrition.
  • Son association aux autres éléments diagnostiques (IMC, pourcentage de perte de poids, sarcopénie) permettra de grader la sévérité de la dénutrition (modérée ou sévère).
• Critères phénotypiques (voir 📸)
• Critères étiologiques (un seul critère suffit) :
  
  • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine
  • Réduction des apports ≧ 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés
  • Absorption réduite (maldigestion/malabsorption).
  • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive

Question 7

Connaître les examens complémentaires permettant de qualifier une dénutrition

Answer 7

• Biologie
  
  • Albuminémie
  • CRP
• Clinique
  
  • Évaluation de la force et de la masse musculaire

Question 8

Connaître les grands principes de la PEC d’une dénutrition

Answer 8

Les principes de la prise (PEC) en charge d’un patient dénutri dépendent selon l’Arbre décisionnel du soin nutritionnel de la SFNCM de :

1) La sévérité de dénutrition
2) L’importance de la réduction des ingesta
3) La fonctionnalité des du tube digestif
4) La présence de trouble de la conscience ou de la déglutition

Question 9

PEC par complémentation orale

PEC

Answer 9

• Fractionner l’alimentation en intercalant la prise de collations entre les principaux repas et/ou en prescrivant des compléments nutritionnels oraux (CNO) à distance des repas et le soir afin de diminuer le jeûne nocturne.
• Les CNO n’ont pas vocation à se substituer aux repas mais à les compléter.
• Prescrire et faire consommer à distance des repas, pas plus de deux unités par jour.

Question 10

Nutrition entérale (NE)

PEC

Answer 10

• Elle consiste à administrer directement dans l’estomac ou le jéjunum via un dispositif médical (sonde ou stomie) un mélange nutritif complet* dépourvu de gluten.
• La NE se fait le plus souvent en site gastrique, le site jéjunal étant généralement réservé aux CI, impossibilité ou échec de l’abord du site gastrique (RGO réfractaire avec risque d’inhalation, gastrectomie partielle étendue ou totale, K_estomac, sténose duodénale…)

complet* : protéines, glucides, lipides, minéraux, vitamines et oligoéléments

Question 11

Nutrition parentérale (NPE)

PEC

Answer 11

• La NPE consiste à perfuser en IV (centrale +++) un mélange nutritif spécialement conçu pour être perfusé.
• Ces solutions nutritives sont conditionnées en poches compartimentées, reconstituables extemporanément de façon stérile avant administration.
• Composition de la solution IV
  
  • acides aminés
  • glucose
  • lipides
  • avec ou sans électrolytes mais sans micronutriments
  • Il est donc indispensable de prescrire systématiquement quotidiennement un mélange contenant des polyvitamines et un mélange d’oligoéléments.

Question 12

Savoir diagnostiquer et prévenir un SRI

SRI : sd de renutrition inappropriée

Answer 12

• Définition
  
  • complication métabolique mortelle survenant lors de la réintroduction des apports nutritionnels chez des patients dénutris
  • Survient quelle que soit la modalité : orale, entérale ou parentérale
• Faire le diagnostic
  
  • Contexte de survenue
    
    • Apparait généralement dans les 72 heures qui suivent le début de la renutrition.
  • 🔍 Biologie
    
    • Hypophosphorémie
    • Hypokaliémie (< 3,5 mM)
    • Déficit en magnésium
    • Déficit en thiamine (vitamine B1)
  • 🔍 Clinique
    
    • peut être asymptomatique.
    • 💔 : arythmie, syncope, insuffisance cardiaque aiguë
    • 💪-🧠 : paresthésies, fasciculations, tétanie, paralysies, confusion, encéphalopathie, convulsions fatigue et douleurs musculaires, rhabdomyolyse
• Prévention
  
  • Correction et supplémentation systématique en phosphore
  • Correction des autres déficits éventuels (potassium, magnésium), vitamine B1
  • Début progressif de la renutrition
• Surveillance
  
  • La surveillance de la phosphorémie et de la kaliémie est indispensable avant et durant les premiers jours qui suivent le début d’une renutrition.