*️⃣*️⃣*️⃣ Item 242 - Hyperthyroïdie 🔥🔥

Question 1

définitions : hyperthyroïdie + thyrotoxicose

Answer 1

• Hyperthyroïdie = excès de production d’hormones thyroïdiennes liées à l’hyperfonctionnement de la glande thyroïde
• Thyrotoxicose = conséquences de l’excès d’hormones thyroïdiennes au niveau des tissus cibles, quelle que soit sa cause :
  
  1. relargage de T3/T4 comme dans les thyroïdites sub-aiguës De Quervain
  2. hyperproduction de T3/T4 par la glande thyroïde comme dans la maladie de Basedow
  3. apport exogène de T3/T4 (thyrotoxicose factice)

Question 2

connaitre prévalence hyperthyroidie

Answer 2

• Prévalence élevée mais variable selon les pays (0,2 à 2 toutes causes confondues).
• Sex ratio 🚺:🚹 : 7 ❗️

Question 3

connaitre les signes cliniques d’une hyperthyroidie

Answer 3

L’intensité des signes cliniques dépend de la sévérité de la thyrotoxicose, de sa durée et du terrain. C’est l’association de plusieurs troubles qui fait évoquer le diagnostic.

• Principaux signes et symptômes associés à la thyrotoxicose chez l’adulte :
  
  • 🔥 la thermophobie + hypersudation + polydipsie
  • 💔 la tachycardie de repos, régulière, sinusale ± palpitations
  • 🧠 la nervosité + 💤 troubles du sommeil
  • 😪 l’asthénie + fatigabilité musculaire pouvant aller jusqu’à l’amyotrophie surtout chez le sujet âgé
  • 🖇 diarrhée
  • 💨 parfois dyspnée d’effort
  • les tremblements
  • la perte de poids avec appétit conservé
• 👁 Des signes ophtalmologiques spécifiques du Basedow
  
  • la rétraction de la paupière supérieure + asynergie oculopalpébrale + rougeur conjonctivale (parfois)
  • l’exophtalmie (
  • l’œdème palpébral

Question 4

connaitre les signes cliniques évocateurs d’une crise aigue thyrotoxique

Answer 4

Elle est exceptionnelle, survenant surtout après thyroïdectomie en l’absence de préparation médicale.

• Quésaco ?
  
  • C’est une exacerbation des symptômes de l’hyperthyroïdie
  • fièvre + déshydratation + troubles CV et neuropsychiques
  • ☠️ mise en jeu du pronostic vital

Question 5

Connaître les complications possibles de l’ophtalmopathie basedownienne

Answer 5

• Kératite d’exposition de sévérité variable, II^aire à une exophtalmie importante, non réductible, avec inocclusion palpébrale.
• Neuropathie optique compressive par compression du nerf optique, extrêmement grave, associée à des altérations du champ visuel pouvant aller jusqu’à la cécité.
• Myopathie péri-orbitaire liée aux phénomènes oedèmateux, inflammatoires puis à la fibrose musculaire, se manifestant le + svt par une diplopie.

Question 6

Connaitre l’interprétation des dosages hormonaux

Answer 6

• TSH = examen de première intention selon l’HAS
  
  • En cas d’hyperthyroïdie périphérique : effondré
  • Si TSH basse ☞ dosage T4L
  • Si T4L normale ☞ dosage T3L
• On distingue
  
  • l’hyperthyroïdie fruste ou infra-clinique (avec hormones périphériques normales)
  • de l’hyperthyroïdie franche (avec élévation des hormones périphériques)

Question 7

connaitre :

• le signe biologique spécifique de l’hyperthyroidie basedownienne
• les signes biologiques non spécifiques

Answer 7

• Basedow
  
  • Ac anti-récepteurs de la TSH +++ (suffisant au diagnostic +)
• Signes biologiques non spécifiques
  
  1. ↓ cholestérol et des triglycérides (fonction des chiffres antérieurs)
  2. discrète hyperglycémie (parfois) et, surtout, aggravation d’un diabète associé.
  3. ↑ ASAT, ALAT
  4. leuconeutropénie avec lymphocytose relative

Question 8

Indications de la scintigraphie thyroïdienne et de l’échographie

Answer 8

Place de la scintigraphie et de l’écho dans la démarche étiologique

voir 📸

Question 9

connaitre les 3 étiologies les plus fréquentes d’hyperthyroidie

Answer 9

Par ordre de fréquence

• Maladie de Basedow (auto-immune), 1^ère cause d’hyperthyroïdie chez 🚺 jeune
• Goitre multinodulaire toxique, survenant chez des sujets plus âgés
• Adénome toxique, survenant chez des sujets plus âgés

Question 10

Connaitre les critères diagnostiques d’une maladie de Basedow

Answer 10

• Évoqué devant : hyperthyroidie + orbitopathie
• En l’absence d’orbitopathie
  
  • repose en 1^ère intention sur le dosage + des Ac anti-récepteurs de la TSH.
• En l’absence d’un titre élevé d’Ac
  
  • scintigraphie thyroïdienne
  • hyperfixation diffuse et homogène de l’isotope
• L’écho-doppler thyroïdienne peut être utile au diagnostic
  
  • complémentaire du dosage Ac
  • ou à la place de la scintigraphie en cas de 🤰
    
    • montrant une glande globalement hypoéchogène (grise) avec hypervascularisation diffuse

Question 11

Connaitre les critères diagnostiques d’un nodule hypersecretant

Answer 11

Une hyperthyroïdie peut être induite par un adénome toxique (il est tt seul miskine) ou par un goitre multinodulaire toxique (ils sont en équipe mdr)

• Le(s) nodule(s) hypersécrétant(s) = 1^ère cause d’hyperthyroïdie chez le sujet âgé.
• Critères diagnostiques
  
  • Clinique : un sd de thyrotoxicose d’intensité variable
  • Biologique : ↓ TSH ; ↑ T4 et/ou T3
  • Écho : un nodule ou plusieurs nodules à l’échographie thyroïdienne
  • Scintigraphie : une plage unique hyperfixante avec extinction du parenchyme thyroidien sain
    
    • si adénome unique = adénome toxique
    • si alternance de plages de fixation chaudes et froides dites en damier = nodules multiples toxiques

Question 12

Connaitre les critères diagnostiques d’une hyperthyroïdie iatrogène

Answer 12

• TOPO Hyperthyroïdie IIaire à l’amiodarone
  
  • L’amiodarone induit une saturation en iode prolongée (9 à 12 mois) de la thyroide avec une dysthyroidie chez 10% des patients traités. 2 mécanismes différents :
    
    • hyperthyroidie de type I = forme fonctionnelle (thyroïde au préalable pathologique) (excès de synthèse, pathologie nodulaire thyroïdienne pré-existante)
    • hyperthyroidie de type II = forme lésionnelle (thyroïdite avec relargage des hormones thyroïdiennes préformées, pas de pathologie thyroïdienne pré-existante)
  • 🔎 BIOLOGIE : Les patients traités par amiodarone présentent une particularité biologique non pathologique : une concentration de T4L un peu élevée (par inhibition de la désiodase de la T4) qui contraste avec une concentration de TSH et de T3L normales.
• TOPO Hyperthyroïdie IIaire aux pdc iodés
  
  • Une injection unique de pdc peut saturer la thyroïde en iode pendant 4 à 6 semaines et induit parfois une hyperthyroïdie transitoire généralement peu symptomatique.
• TOPO Hyperthyroïdie IIaire aux immunothérapies anti-🦀 et à l’interféron
  
  • Thyroïdites avec une phase transitoire d’hyperthyroïdie, souvent suivie d’une phase d’hypothyroïdie, parfois définitive.

Question 13

connaitre les principes de la prise en charge thérapeutique d’une hyperthyroidie

Answer 13

• Le traitement de la majorité des thyrotoxicoses peut être réalisé en ambulatoire au décours d’une consultation.
• Il faut savoir identifier les rares situations urgentes nécessitant une prise en charge immédiate, voire une hospitalisation :
  
  • 💥 crise aigue thyrotoxique
  • 💔 cardiothyréose chez une personne agée ou atteinte de maladie cardiaque
  • 👁 orbitopathie maligne
  • ☠️ forme cachectique chez le sujet âgé ou altéré par une autre pathologie chronique
• Les TT symptomatiques incluent
  
  • repos
  • β-bloquants NON cardiosélectifs +++ pour réduire : tachycardie + tremblements des extremités
  • 😴 sédatifs ou les benzodiazépines en cas de troubles du comportement de type agitation ou en cas d’insomnie invalidante
• Les TT spécifiques de l’hyperthyroïdie sont :
  
  • les antithyroidiens de synthèse + contraception efficace + surveillance de la tolérance hépatique et hématologique
  • la thyroïdectomie totale responsable d’une hypothyroïdie, avec substitution définitive
  • l’iode radioactif
    
    • CI : 🤰 ; orbitopathie évolutive ou sévère ou très inflammatoire

NB : La maladie de Basedow peut survenir sous forme d’un épisode unique mais le risque de récidive est de 40 à 60% après un traitement bien conduit.

• Chez🤰:
  
  • Diagnostic (1) : Basedow
    
    • Basedow + 🤰 = PEC spécialisée pour discuter l’indication d’un antithyroidien de synthèse à faible dose, limiter la tératogénicité et déterminer les modalités de surveillance car des rémissions spontanées sont fréquentes en seconde partie de grossesse.
  • Diagnostic différentiel (2) : thyrotoxicose gestationnelle transitoire
    
    • • fréquente que la maladie de Basedow lors de la grossesse
    • 2% des grossesses
    • Ac anti récepteurs de la TSH négatifs
    • Hyperthyroidie ponctuelle à T1