TNC et Alzheimer Flashcards
Study
3 principes de traitements chez la PA
Espérance de vie (Délai d’action du rx)
Fragilité (vulnérabilité aux EI)
Objectif visé (préventif, symptomatique, palliatif)
4 principes à évaluer avant d’introduire un nouveau rx
Besoin du rx ou non
données probantes
risques/bénéfices
Préférences de l’entourage et du patient
Questions pour rx déjà présent (4)
Impact sur cognition
Données probantes
Tolérance du patient
Jugement clinique
3 types de TNC majeur =démence
Alzheimer
Démence vasculaire
Démence à corps de Lewy
continuum du vieillissement normal vs troubles cognitifs
cognition normale > changement normal associé au vieillissement
cognition normale > plainte cognitive subjective > TNC léger > TNC majeur
6 sphères du vieillissement cognitif normal (PG FLAM). Nommer les 2 inchangés
Praxie
Gnosie
Fonctions exécutives
Langage
Attention
Mémoire
Praxie déf
Capacité de réaliser des mouvements complexes avec des outils
Gnosie déf
Capacité de reconnaitre des objets avec les sens.
plainte cognitive subjective déf
Difficulté cognitive nouvelle et incommodante pas objectivé avec test neuropsychologique (pas d’impact fonctionnel)
TNC léger déf
Présence de plaintes cognitives subjectives avec déficits cognitifs objectivables au test neuropsychologiques (pas de répercussions fonctionnelles)
évolution du TNC léger
TNC majeur
4 classes de rx avec impact sur SNC (BO PC)
Benzo
antipsychotiques
anticholinergiques
opioïdes
5 MNP en prévention des TNC
Diète, exercices physiques, intellectuelles, activité sociales, sommeil
TNC léger approche pharmaco
Déprescription / aucun rx précis à prescrire
TNC léger approche pharmaco en prévention (3)
Traiter facteurs de risques cardiaques (DB, HTA, CLT)
AAS en prévention primaire (si atteintes cérébrales microvasculaires)
IACHe (pas de bénéfices sur déclin cognitif)
3 tests de répérage des TNC léger +principes grossiers
Test des 5 mots de Dubois
MIS (Memory impairement screen)
Test de l’horloge
Nommer deux tests plus complet et ce qui est testé
Mini Mental Status Examination (MMSE)
Montréal Cognitive Assessment (MoCA)
Test complet (temps, espace, rappel, immédiat, langage)
Utilité des courbes cognitives (2)
Utilise MMSE et MoCA pour situer le patient selon les normes
Suivre évolution du patient dans le temps
Décrire Alzheimer (pglm)
Troubles cognitifs insidieux et progressifs,
touchant mémoire, langage, gnosie ou praxie
TNC vasculaire (defpe)
Troubles cognitifs d’installation variable,
syndrome dysexécutif, signes focaux,
pyramidaux et/ou extrapyramidaux
signes focaux
altération neurologique d’une région du corps (faiblesse de la jambe, parésie (perte de fonctions partielles du muscle, etc.)
Syndrome extrapyramidal
mouvement anormaux, rigidité, contractures musculaires involontaires
Présentation maladie à corps de Lewy
Troubles cognitifs insidieux et progressifs, mais fluctuants, signes extrapyramidaux, hallucinations, comportement paranoïde
4 facteurs étiologiques de l’Alzheimer
génétique,
changements vasculaires,
inflammation chronique,
accumulation anormale de b-amyloïde insoluble et/ou de tau phosphorylée dans le cerveau
8 facteurs de risques Alzheimer
Age
Faible éducation
Histoire familiale
ApoE4
Maladies cardiovasculaires et diabète
Sexe féminin
Alimentation
Isolement social
Prévention des TNC asymptomatique (3)
facteurs de risques vasculaires
Exercices physiques
Alimentation saine
TNC léger traitement ajouter à exercices physiques et alimentation
Exercices intellectuels
MA stade léger à modéré
Médication symptomatique (Antidépresseur, IAChe)
MA modéré à sévère
Ajout de mémantine si nécessaire : neuroleptiques atypiques en court terme seulement
MA sévère
soins palliatifs avec arrêt progressifs de rx
Démence vasculaire (3 éléments clefs)
Tx Alzheimer seulement pour démence mixte Alzheimer/vasculaire
facteurs de risques vasculaires contribuent aux troubles neurocognitifs, donc prévention
démence vasculaire pure rare
Démence vasculaire déf
Trouble neurocognitif majeur causé par tout type de lésion vasculaire cérébral
Tx démence vasculaire (MNP et pharmaco) (3)
réadaptation, exercice aérobies, amélioration des fonctions exécutives
IAChe et mémantine (composante mixte)
Off label: MPH et modafinil
Corps de Lewy déf
protéine alpha-synocléine qui s’agrège dans les neurones
fonctions exécutives
Porc
processus cognitifs qui permettent de planifier, d’organiser, de réguler et de contrôler les comportements
atteintes de la démence à Corps de Lewy (4) et 2 fonctions préservés
FL M VSPA
fonctions exécutives, de l’attention et
de fonctions visuospatiales et visuoperceptuelles. Mémoire et
langage davantage préservés
Caractéristiques cliniques Démence à Corps de Lewy (4)
fluctuations, hallucinations
visuelles, trouble du comportement en sommeil paradoxal,
parkinsonisme
Effet des IAChe en démence à Corps de Lewy
Action positive sur la cognition et les symptômes neuropsychiatriques
Bradykinésie
ralentissement des mouvements volontaires
Qu’est-ce que la fluctation dans Démence à Corps de Lewy ?
Variabilité dans la capacité d’attention
Les hallucinations et le parkinsonisme sont présents chez quels pourcentage des patients ?
80% en cours de maladie
Parkinsonisme en DCL ne doit pas être expliqué par quels médicaments ?
Antidopaminergiques (antipsychotiques)
DCL rx pour cognition
IAChe et mémantine
DCL rx pour hallucinations
Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
quétiapine
clozapine
DCL rx pour Dépression/ anxiété
Pas de classe à privilégier. ISRS générallement sécuritaire
DCL rx pour HTO
Midodrine
fludrocortisone
dompéridone
DCL rx pour gastroparésie
Dompéridone (pro-kinétique)
DCL rx pour incontinence urinaire
Éviter au maximum les
anticholinergiques urinaires. Trospium et
fésotérodine seraient les mieux tolérés.
Mirabegron.
DCL rx pour troubles du comportement en sommeil paradoxal
Mélatonine
Clonazépam
DCL rx pour symptômes parkinsoniens
Lévodopa / carbidopa. Attention aux
symptômes psychotiques
Indication des IAChe (3)
TNC majeur
Alzheimer
Démence à Corps de Lewy
Démence mixte (Alzheimer avec vasculaire et à Corps de Lewy)
Mécanisme d’action du Donépézil (Aricept)
IAChe réversible et compétitif
Modalités de prise du Donépézil(Aricept) et Galantamine (ER)
Prise AM avec nourriture
Mécanisme d’action de la Galantamine ER (Reminyl)
Inhibiteur réversible
de l’AChE et modulateur
allostérique des récepteurs
nicotiniques
Quel IAChe est disponible en timbre et en capsule orale ?
Rivastigmine timbre et Rivastigmine orale (Exelon)
Qu’est-ce qu’un inhibiteur réversible de la cholinéstérase ?
Compétitionne avec
l’ACh pour le site actif mais n’est pas hydrolysé
Quel est l’inhibiteur pseudo-irréversible de l’AChE et du BuChE?
Rivastigmine (Exelon)
Lieu d’application du timbre transdermique de Rivastigmine
dos, poitrine ou partie supérieure bras
Faire rotation des sites tous les jours et ne pas réutiliser même site pour 14 jours
Que faire si intolérance à la colle du timbre ?
Mettre vaporisateur de fluticasone sous timbre
Particularité avec la Rivastigmine orale
Prendre AM ou soir avec de la nourriture
Mécanisme d’action de la mémantine (Ebixa)
Antagoniste non compétitif, d’affinité faible à modérée, des récepteurs NMDA
Particularité avec la prise de mémantine
Prise avec nourriture 1 à 2 fois par jour, si somnolence matin et soir possible
2 évidences scientifiques sur les IAChE
Efficacité modeste sur le fonctionnement cognitif
Amélioration maximum après 3 mois
5 CI relative avec IAChE
Bloc AV 1er degré ou plus
Bradycardie (pouls repos <55 battements/min)
Maladie du sinus
Prise de bêta-bloquants ou BCC
Prise de médicaments augmentant l’intervalle QT (surtout pour le donépézil)
4 types de population à faire attention avec IAChE
Personnes à risque d’ulcère peptique
Personnes avec ATCD maladies pulmonaires, convulsions
Personnes hypersensibles aux effets indésirables: <50kg, 85+, fragiles
Personnes à risque de rhabdomyolyse ou de syndrome malin des neuroleptiques
(donépézil)
2 rx à préférer si MA sévère
Donépézil et mémantine
3 solutions si patient avec dysphagie
Donépézil (comprimé à dissolution rapide)
Rivastigmine en timbre
Toutes les capsules peuvent être ouvertes et les comprimés écrasés
Risque Intolérance GI (2) avec IAChE
Risque le plus grand : Rivastigmine (privilégier en timbre)
Risque le plus faible : Donépézil
Interactions médicamenteuses avec IAChE
Attention aux Donépézil et à la Galantamine qui sont métabolisés au 3A4 et au 2D6
Symptôme à surveiller uniquement chez le Donépézil
Rhinorrhée
Intolérance à la colle à surveiller
Uniquement avec le timbre de Rivastigmine
6 catégories d’effets à surveiller chez les utilisateurs d’IAChE
GI
SNC
CV
Fatigue
Crampes musculaires
Pollakiurie (vessie hyperactive : envie fréquente d’uriner)
Nommer les 2 schémas possibles si intolérances au premier IAChE
Arrêt, attendre 5-7 jours et démarrer le deuxième, puis titrer
Pas de bénéfices après 6 mois: recommencer la titration du jour au lendemain
2 méthodes pour l`arrêt des IAChE
Sevrage progressif si pris depuis plusieurs mois
Arrêt brutal si intolérance et utilisation à court terme
Indication de la mémantine
MA modérée à sévère et démence mixte
CI mémantine
IR et IH sévère, réactions allergiques
4 précautions avec la mémantine
Antécédents de convulsions
Conditions altérant le pH urinaire
Personnes hypersensibles aux effets indésirables (<50kg, 85+, fragiles)
Troubles CV: bradycardie, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque
EI de la mémantine à surveiller (3)
SNC
Constipation
HTA
4 symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence (trouble)
troubles de la perception,
du contenu de la pensée,
de l’humeur et
du comportement
Quand tx pharmaco avec SPCD ? (3)
Sx modérés à sévères
dangerosité pour la santé, la sécurité de l’individu et d’autrui
risques/bénéfices
Qui est suscepible de répondre au tx pour SPCD? (4)
Agitation / agressivité sévère
Symptômes psychotiques sévères
Symptômes anxiodépressifs
Apathie et troubles du sommeil (possiblement)
Que cause la réduction de l’usage de benzos chez les PA ?
diminution des chutes
Déprescrire antipsychotique ?
Souvent réussie (8/10)
Principe de prescription en gériatrie (2)
Un seul médicament à la fois
Attendre 2 à 6 semaines pour juger de l’effet
Indication des antipsychotiques pour patient avec SPCD
agressivité ou agitation sévère: risque pour la santé et la sécurité du patient ou de l’entourage
3 antipsychotiques efficaces pour sx sévères de SPCD
Arrow
Aripiprazole
Olanzapine
Rispéridone
Augmentation des doses d’antipsychotiques(fréquence)
Au 4-7 jours
Efficacité maximale des antipsychotiques
2 à 4 semaines
Si pas de réponse avec ATP après 2 semaines à dose suffisante, que faire ?
Changement croisé de molécules
Antidépresseurs en SPCD ?
Pas indiqué, sauf si sx sévères ne répondant pas aux MNP et souffrance importante
3 antidépresseurs avec le moins d’EI et le plus de données probantes
Citalopram
Escitalopram
Sertraline
EI des antidépresseurs (7)
GI
Akathisie
Troubles du sommeil
Chutes
Risques de saignements
SIADH
Allongement de l’intervalle QT (Avertissement de Santé Canada avec
citalopram et escitalopram)
Benzos en SCPD ?
À éviter le plus possible
IAChE et mémantine en SCPD ?
Soulage les sx légers et prévention l’apparition, nul pour sx sévères
TNC à corps de Lewy avec SCPD, que faire ?
IAChE pourraient soulager les Sx
psychotiques
Mémantine pourrait aggraver les hallucinations
Nommer les 4 étapes de la déprescription
Révision du dossier
Identification des médicaments à substituer, cesser, sevrer
Protocole de diminution
Suivi
5 catégories de rx influençant la cognition
Benzodiazépines
Autres médicaments sédatifs (p. ex., antihistaminiques, relaxants musculaires)
Médicaments anticholinergiques
Médicaments pour le diabète
Médicaments antihypertenseurs
Est-ce que le diabète est un facteur de risque connu de la démence ?
Oui
Surtraitement de l’hypertension entrainerait le déclin cognitif. V/F
V, visé TA > 130
Rx induisant de l’HTO (6)
Antiypertenseurs, alpha-bloquants
Antipsychotiques
Opioïdes
Antidépresseurs tricycliques
Médicaments pour la maladie de Parkinson
Effets indésirables des benzos
sur la mémoire, sur l’attention et le temps de réaction.
Cessation associé à recouvrement des fonctions cognitives
Donner sur quels éléments, l’acétylcholine joue ?
CAM
Attention
Apprentissage
Concentration
Mémoire
5 classes de rx avec fortes propriétés anticholinergiques
Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline)
Antihistaminiques (hydroxyzine, diphénydramine)
Antipsychotiques (clozapine, chlorpromazine, olanzapine)
Anticonvulsivants (carbamazépine, oxcarbazépine)
Médicaments pour l’incontinence ( toltérodine, oxybutinine)
EI anticholinergiques
Étourdissements, confusion, vertige, désorientation
Vision brouillée, bouche sèche, constipation, difficulté à uriner
2 EI sur la cognition des médicaments anticholinergiques
Diminue le temps de réaction et l’attention
Irréversibilité de l’effet anticholinergique lors de la déprescription ?
Possible
Durée du sevrage lors de déprescription de médicaments anticholinergiques
3-6 mois pour éviter effet de rebond cholinergique
Meilleur outil pour l’évaluation de la charge anticholinergique et sédative
Drug Burden Index
10 signes précurseurs de la maladie d’Alzheimer
Pertes de mémoire qui entravent les activités quotidiennes
Difficultés à mener à bien les tâches habituelles
Problèmes de langage
Désorientation dans l’espace et dans le temps
Manque de jugement
Difficultés de compréhension des notions abstraites
Objets égarés
Changements d’humeur ou de comportement
Changements de personnalité
Perte d’intérêt
Diagnostic clinique de l’Alzheimer
Avec MMSE, MoCA, test de l’horloge
Dx définitif de l’Alzheimer
Neuropathologique
Décrire en 3 points la neuropathologie de l’Alzheimer
Pathologie amyloïde (Peptide Aβ, plaques amyloïdes extracellulaires)
Pathologie tau (Protéine tau hyperphosphorylée, enchevêtrements neurofibrillaires)
Perte synaptique et neuronale
Pourcentage du risque génétique de la maladie d’Alzheimer
60 à 80 %
Deux différences entre la forme idiopathique et familiale de l’Alzheimer
familiale : 5 % des cas
Idiopathique : apparition plus tardive
La présence de quel biomarqueur augmente la susceptibilité génétique de la maladie d’Alzheimer de 2 à 10 fois ?
ApoE allèle e4
Nommer les 6 signes neuropathologiques de la maladie d’Alzheimer
Déficit synaptique (Pré et postsynaptique)
Stress oxydatif (Protéine, ADN et lipides)
Pathologie vasculaire et neuroinflammation
Pathologie Aβ (Plaque, oligomères solubles, etc.)
Pathologie Tau (Hyperphosphorylation de tau)
Mort de neurones
Dans quel partie du cerveau a lieu le déficit cholinergique responsable de l’Alzheimer ?
Noyau basal de Meynert
Décrire la réaction réversible de formation de l’acétylcholine
Acétate + Choline <> Acétylcholine
Enzyme : acétylcholinestérase
Décrire la synapse cholinergique par un dessin
Donner 3 exemples de cholinomimétiques
Agonistes nicotiniques
Agonistes muscariniques
Inhibiteur de l’acétylcholinestérase
Qu’est-ce qu’un inhibiteur pseudo-irréversible ?
Compétitionnent avec l’ACh pour le site actif et est hydrolysé beaucoup plus lentement par l’enzyme
Caractéristique chimique importante des inhibiteurs des cholinestérases (AChEI) dans la maladie d’Alzheimer
Une grande liposolubilité permettant une distribution au SNC.
Nommer 2 inhibiteurs pseudo-irréversibles de la cholinestérase utilisé dans le traitement de la myasthénie grave
Néostigmine
(Prostigmin)
Pyridostigmine
(Mestinon)
Nommer un inhibiteur réversible de la cholinestérase utilisé dans le diagnostic de la myasthénie grave
Edrophonium
(Enlon)
Effet des IAChE sur la maladie d’Alzheimer
Effet modeste, mais significatif sur les activités de la vie quotidienne
Est-ce qu’un IAChE est meilleur qu’un autre ?
Non
Après combien de temps, l’effet des IAChE se dissipe-t-il ?
2 ans
EI fréquents des IAChE (3)
Maux de tête, diarrhée, No/Vo
Est-ce qu’un sevrage est nécessaire avec les IAChE ?
Non, mais il faut user de prudence
Qu’est-ce que le glutamate ?
Neurotransmetteur excitateur
Problème d’un excès de glutamate au cerveau
Surexcitation des cellules nerveuses du cerveau et donc mort des cellules
Nommer les 5 rôles du glutamate
Apprentissage et mémoire
Source d’énergie pour les cellules du cerveau
Messager chimique
Gestionnaire du cycle veille-sommeil
Signalisation de la douleur
Quand est-il possible de combiner la mémantine et un IAChE ?
Quand un IAChE est insuffisant en monotx au stade modéré à avancé
Expliquer la différence le disease modifying effect et le symptomatic effect
Cessation du traitement maladie progresse comme normale
Traitement arrêté, maladie évolue différemment
Nommer 2 produits naturels pouvant être utilisés en prévention de la maladie d’Alzheimer
Oméga-3
Polyphénol
2 sources d’oméga-3
Poisson ( 2 bonnes portions par semaine)
certains suppléments (DHA ou EPA 500 à 1000 mg par jour)
6 sources de polyphénols
fruits
légumes
café
thé
curcuma
vin
Nommer les 4 piliers de la prévention
Contrôle des risques vasculaires
Activité cognitive
Activité physique
Alimentation
2 diètes bonne pour le développement cognitif
diète méditérrannéenne
DASH
Akathisie
besoin irrépréssible de bouger ou de contracter les muscles
