Soins pharmaceutiques des troubles anxieux

Question 1

Quel est le motif initial de consultation d’un médecin pour la majorité des patients atteints de dépression et d’anxiété ?

Answer 1

Symptomes physiques (les gens se rendent à avoir des symptômes physiques avant de reconnaitre et accepter leur détresse mentale)

Question 2

À quel moment l’anxiété devient un trouble nerveux ?

Answer 2

• Intensité/durée trop importante par rapport au contexte
• S’accompagne de symptômes physiques inexpliqués cliniquement significatifs et/ou d’inquiétude, obsession, compulsion et de l’afflux involontaire de souvenirs
• Perturbe les activités de la vie quotidienne
• Entraine une déficience/incapacité dans le fonctionnement professionnel/social/interpersonnel

Question 3

Est-ce qu’il y a une corrélation entre les troubles anxieux et le risque de suicide ?

Answer 3

Taux et tentatives de suicide 10x plus élevés que dans la population en général

Question 4

Caractéristiques du questionnaire GAD-7 pour le suivi des patients avec anxiété ?

Answer 4

Questionnaire auto-administré, donc s’assurer de la compréhension du patient
Score >10 au repérage suggère un trouble anxieux
Utile pour suivi (4 points de différence = amélioration), peut être fait q1s, mais attendre 4sem après début tx pour juger efficacité

Question 5

Approche la plus efficace pour les troubles anxieux (démontrée scientifiquement)

Answer 5

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

Question 6

VF: Les approches pharmacologiques peuvent être considérés comme des alternatives à une approche psychologique

Answer 6

Faux: On les considère comme partenaires, la TCC est le plus important, un traitement médicamenteux peut être donné en association

Question 7

Quels sont les facteurs à considérer dans le traitement des troubles anxieux

Answer 7

Accessibilité aux modalités de traitement
Sévérité de la maladie/niveau d’atteinte au fonctionnement
Présence de comorbidités
Chronicité des troubles anxieux
Préférences du patient (no shit)

Question 8

En quoi consiste la TCC?

Answer 8

Stratégie d’exposition graduelle
Stratégie de relaxation
Acquisition de compétences (résolution de problèmes, sociabilité)
Restructuration cognitive

Question 9

Principes généraux pour les troubles anxieux:
1re ligne de traitement pharmaceutique

Answer 9

ISRS (citalopram généralement 2-3e ligne mais souvent utilisé en première)
IRSN

Question 10

Principes généraux pour les troubles anxieux:
2e ligne de traitement

Answer 10

Très variable selon le trouble anxieux
Mirtazapine et benzos s’y retrouvent souvent
Prégabalin

Question 11

Principes généraux pour les troubles anxieux:
Traitement d’appoint/potentalisation en 2/3e ligne de traitement

Answer 11

Antipsychotiques
Anticonvulsivants

Question 12

Principes généraux pour les troubles anxieux:
Principes généraux au niveau des doses

Answer 12

On débute avec faible dose, 50% de la dose de départ habituelle dans le cas de TDM (trouble dépressif majeur ?)
TOC et TSPT, on vise doses élevées
Traiter pour minimum 1 an suite à atteinte de réponse/rémission
Sevrage lent pour limiter risque de rechute

Question 13

Pourquoi on commence à plus faible dose dans les troubles anxieux que pour la dépression

Answer 13

Cerveau des patients avec trouble anxieux réagit plus aux effets indésirable car ça fait longtemps qu’il est en manque de 5-HT/Na.

Question 14

Trouble de panique (TP):
1re ligne de tx

Answer 14

ISRS ou venlafaxine

Question 15

Trouble de panique (TP):
Quoi faire si non-réponse à 1er essai

Answer 15

On tente un 2e ISRS ou venlafaxine

Question 16

Trouble de panique (TP):
Quoi faire si réponses partielle au 2e essai

Answer 16

Ajout de benzo PRN si pas de contre-indication

Question 17

Trouble de panique (TP):
Quoi faire si non-réponse au 2e essai

Answer 17

Mirtazapine 15 à 60mg DIE, Bupropion ou AD tricycliques
ou
Ajout d’antipsychotiques 2e génération: Olanzapine, rispéridone ou aripiprazole

Question 18

Trouble d’anxiété sociale (TAS):
1re ligne de traitement et durée avant de conclure à non-efficacité

Answer 18

Prégabaline (doses de 450-600mg/jr significativement plus efficaces que placebo, mais pas 150-300mg)
ISRS
Venlafaxine
Traitement de 1re ligne doit être poursuivi 10-12 semaines avant de conclure non-efficacité

Question 19

La prof avait l’air à kiffer la prégabaline alors tites questions de plus:
Dans quel cas la prégabaline est très intéressante ?
Quoi faire attention avec prégabaline ?

Answer 19

Intéressant si douleur en concomitance
Attention pour toxicité cognitive (confusion), gain de poids et somnolence

Question 20

Trouble d’anxiété sociale (TAS):
2e ligne de traitement

Answer 20

Benzos: usage PRN et de plus courte durée possible

Question 21

Trouble d’anxiété sociale (TAS):
VF: Les ISRS/IRSN ont une efficacité généralement bonne dans TAS

Answer 21

Faux: Efficacité discutable, 40-60% ne répondent pas après 3-5mois, ad 75% ne seront pas en rémission

Question 22

Trouble d’anxiété sociale (TAS):
Principes de traitement si non-réponse aux ISRS

Answer 22

Essai autre ISRS, IRSN ou prégabaline
Peu d’évidence sur les bénéfices de la potentialisation

Question 23

Trouble d’anxiété sociale (TAS):
Place des antidépresseurs récents (vortioxétine et vilazodone)

Answer 23

Vortioxétine (Trintellix): Intéressant si comorbidité avec TDM (1 étude), pas d’étude pour TAS seul
Vilazodone (Viibryd): Diminution de sx TAS significative dans 1 étude

Question 24

Trouble d’anxiété généralisée (TAG):
Médicaments les plus efficaces et mieux tolérés (1er palier)

Answer 24

Duloxétine
Prégabaline (300-600mg/jr)
Venlafaxine
Escitalopram

Question 25

Trouble d'anxiété généralisée (TAG): Médicaments efficaces et bien tolérés (2e palier)

Answer 25

Mirtazapine Sertraline Fluoxétine Buspirone

Question 26

Trouble d'anxiété généralisée (TAG): Médicaments efficaces mais mal tolérés

Answer 26

Quétiapine Paroxétine Benzos

Question 27

Trouble d'anxiété généralisée (TAG): Médicaments pas efficaces

Answer 27

Vortioxétine et vilazodone (des gros pourris)

Question 28

Trouble d'anxiété généralisée (TAG): VF: 50% des patients avec rx de première intention n'auront pas une réponse adéquate

Answer 28

VRAI

Question 29

Trouble d'anxiété généralisée (TAG): Combien de temps d'essai d'un antidépresseur (ISRS/IRSN) avant de conclure à une résistance au traitement

Answer 29

8 à 12 semaines

Question 30

Trouble d'anxiété généralisée (TAG): Que faire si échec à première intention ?

Answer 30

On tente un autre traitement de première intention, mais on change de classe ! (ISRS vers IRSN ou prégabaline et vice-versa)

Question 31

Trouble d'anxiété généralisée (TAG): Quoi faire si réponse partielle à traitement de première ligne (ISRS/IRSN)

Answer 31

On peut ajouter prégabaline à dose de 150-600mg par jour pour potentialiser

Question 32

Trouble obsessionnel compulsif (TOC): Différence avec les autres troubles en lien avec les objectifs de traitement

Answer 32

Le TOC est plus difficile à traiter, on considère qu'une diminution des symptômes de 40% est une réussite alors que pour les autres on vise plus haut

Question 33

Trouble obsessionnel compulsif (TOC): Traitement de 1re ligne

Answer 33

**Psychothérapie** **ISRS** est le clair rx de premier choix pcq les TOC sont plus spécifiquement reliés à la sérotonine qu'aux autres neurotransmetteurs (manque de SRT)

Question 34

Trouble obsessionnel compulsif (TOC): Que faire si non-réponse au premier ISRS tenté ?

Answer 34

On tente un autre ISRS ou venlafaxine

Question 35

Trouble obsessionnel compulsif (TOC): Particularité venlafaxine

Answer 35

Pas de preuve de l'efficacité supérieure à placebo, mais quand même dans les recommandations

Question 36

Trouble obsessionnel compulsif (TOC): Que faire si réponse partielle au premier ISRS tenté

Answer 36

Traitement adjuvant avec antipsychotique 2e génération (rispéridone ou aripiprazole) ou Mirtazapine

Question 37

Trouble obsessionnel compulsif (TOC): Option de traitement si non réponse à au moins 2 ISRS

Answer 37

**Clomipramine** (efficacité similaire aux ISRS selon études) On vise entre 100mg à 250mg par jour, débute à 25mg et augmente de 25mg q1s

Question 38

Trouble obsessionnel compulsif (TOC): Particularités de durée de traitement

Answer 38

Traitement de **1 à 2 ans minimum.** Traitement long terme après 2 rechutes sévères ou 4 moins sévères Plusieurs experts recommandent de poursuivre les traitements au long terme lorsque efficace

Question 39

Effets indésirables de clomipramine

Answer 39

Effets anticholinergiques Sédation, gain de poids Étourdissements, HTO Hyponatrémie par SIADH Myoclonies Diminution du seuil de convulsions Tachycardie et arythmies (Souvent **moins bien toléré que ISRS**)

Question 40

Situations où il faut éviter clomipramine

Answer 40

Risque de suicide (toxicité importante en surdosage) Problèmes cardiovasculaires Démence ou troubles cognitifs (c'est anticholinergique)

Question 41

Concernant les antipsychotiques de 2e génération adjuvants au traitement des TOC: - Quelles doses ? - Efficacité ?

Answer 41

**Rispéridone** 0,5 à 6mg DIE **Aripiprazole** 10 à 15mg DIE Réponse chez 30-40% des patients avec réponse partielle qui voient une diminution de 25% de leur score Y-BOCS

Question 42

Trouble de stress post-traumatique (TSPT): Traitement de 1re ligne et durée de l'essai avant de conclure à non-efficacité

Answer 42

**ISRS ou venlafaxine** Traitement de **minimum 12 semaines** (citalopram a eu quelques études négatives dans ce contexte alors on le garde seulement quand c'est le plus indiqué chez un patient)

Question 43

Trouble de stress post-traumatique (TSPT): - Que faire en cas d'échec au 1er essai tenté? - Que faire en cas d'échec au 2e essai tenté ?

Answer 43

- 1er essai: On tente un autre ISRS ou Venlafaxine (ad 300mg par jour) - 2e essai: autre ISRS, venlafaxine ou mirtazapine (ad 60mg par jour)

Question 44

Trouble de stress post-traumatique (TSPT): VF: Les benzos sont une possibilité de traitement lors d'une crise de TSPT

Answer 44

Faux: benzos peuvent augmenter les symptômes de TSPT, à éviter à tous prix chez ces patients

Question 45

Trouble de stress post-traumatique (TSPT): Que faire si on a une réponse partielle avec un des essais ISRS/venlafaxine ?

Answer 45

Ajout d'un antipsychotique de 2e génération: **Rispéridone ou olanzapine**

Question 46

Trouble de stress post-traumatique (TSPT): Si on a tjr pas de réponse après 3 essais thérapeutiques, on fait quoi ?

Answer 46

AD tricycliques ou phenelzine (ad 90mg/jr)

Question 47

Trouble de stress post-traumatique (TSPT): Traitement pour limiter les cauchemars (et de ce fait diminuer l'insomnie)

Answer 47

**Prazosine** On débute à 1-2mg HS et augmente de 1mg q2s L'hypotension qui vient avec limite la dose à 16mg HS

Question 48

Trouble de stress post-traumatique (TSPT): Traitement des symptômes psychotiques

Answer 48

Traitement demeure le même (**ISRS/Venlafaxine**) Ajout d'antipsychotiques de 2e génération peut être intéressant (**rispéridone** 0,5-6mg ou **olanzapine** 5-20mg)

Question 49

Trouble de stress post-traumatique (TSPT): Comment on traite les troubles d'utilisation de substances ?

Answer 49

On évite les benzo Gabapentin peut être envisagé (surtout pour sevrage d'alcool)

Question 50

Pour quels troubles anxieux allons nous voir des doses très élevées, qui peuvent même excéder celles recommandées par la monographie (quand bien toléré évidemment) ?

Answer 50

TOC et TSPT (car efficacité souvent difficile à aller chercher alors on vise dose max tolérée pour le plus d'efficacité possible)