Tidligere eksamensopgaver pædiatri Flashcards
SYGEHISTORIE
Du er neonatalvagt på børneafdelingen.
Du kaldes til barselsgangen for at vurdere en 20 timer gammel pige, da sygeplejersken mistænker, at barnet har fået ikterus.
Graviditeten er i øvrigt forløbet helt ukompliceret, og pigen er født vaginalt til termin med FV 3500 g. Pigen fik fuld APGAR score ved fødslen. Det er morens andet barn.
- Hvad er den mest sandsynlige årsag til udvikling af ikterus i første levedøgn? Forklar kort ætiologien til denne tilstand.
- Hvilke blodprøver vil du tage for at komme diagnosen nærmere (på barn og mor)?
- Efter et par timer foreligger blodprøvesvar, der bekræfter din mistanke om patologisk svær ikterus. Hvilken primær og evt. sekundær behandling (hvis tilstanden forværres) vil du starte op?
- Hvilke årsager kan der være til ikterus, der først opstår i 3.-5. levedøgn?
- Beskriv de kliniske tegn (symptomer/objektive fund), som man kan se ved neonatal ikterus?
- Ved prolongeret ikterus (> 14 dage) er der en bestemt medfødt tilstand, der altid bør udelukkes – hvilken?
- Hvad er den mest sandsynlige årsag til udvikling af ikterus i første levedøgn? Forklar kort ætiologien til denne tilstand.
ABO- eller rhesus immunisering (eller Kell m.fl.).
Maternelle (primært IgG) antistoffer overført via placenta til fosteret i graviditeten. Fører til ukonjugeret hyperbilirubinæmi og anæmi. Anæmien er forårsaget af hæmolyse i graviditeten og i de første levedøgn.
- Hvilke blodprøver vil du tage for at komme diagnosen nærmere (på barn og mor)?
Bilirubin – konjugeret og ukonjugeret
Hæmoglobin
DAT = direkte antiglobulin test (=Coombs test)
(Væsketal obs dehydrering, infektionstal da kongenit infektion kan være differentialdiagnose)
Mor: blodtype
- Efter et par timer foreligger blodprøvesvar, der bekræfter din mistanke om patologisk svær ikterus. Hvilken primær og evt. sekundær behandling (hvis tilstanden forværres) vil du starte op?
Lys behandling (enkelt, dobbelt eller evt. trippel). Barnet afklædes fraset bleen og øjnene skal tildækkes.
Barnet skal have fuld døgnmængde, derfor evt. ekstra mad via sonde eller i.v. adgang.
I svære tilfælde af immunisering gives evt. immunglobulinbehandling, evt. udskiftningstransfusion via navlevene kateter
- Hvilke årsager kan der være til ikterus, der først opstår i 3.-5. levedøgn?
Fysiologisk ikterus (forværres ved ikke etableret amning/dehydratio/vægttab)
Infektion, endokrin/metabolisk sygdom (ex. hypothyroidisme), cephalhæmatom
- Beskriv de kliniske tegn (symptomer/objektive fund), som man kan se ved neonatal ikterus?
Gulfarvning af sclerae og hud (starter i ansigtet, breder sig ned over krop til lår og til sidst fodsåler)
Sløvhed, nedsat suttelyst, gylpen, hypotoni, vægttab
(Svære tilfælde (kernikterus): irritabilitet, hypertoni, kramper, død)
- Ved prolongeret ikterus (> 14 dage) er der en bestemt medfødt tilstand, der altid bør udelukkes – hvilken?
Kongenit galdevejsatresi (konjugeret hyperbilirubinæmi - mål fraktioneret bilirubin)
Skriftlig opgave:
Du er læge i almen praksis
Sanna på 25 år kommer til 5 måneders børneundersøgelse i almen praksis med sin søn Sigurd.
Sigurd er født til terminen og er parrets første barn. Graviditet og fødselsforløbet er beskrevet som ukompliceret.
Frans, der er far til Sigurd, arbejder som overtjener med en del aftenarbejde. Sanna er nyuddannet sygeplejerske, og har barselsorlov med Sigurd.
Sanna fortæller, at Sigurd er en dejlig dreng, der for det meste er glad og tilfreds. Hun oplever, at han er rigtig svær at få til at sove om aftenen, og fortæller, at hun ofte falder i søvn samtidig med ham. Hun ser lidt træt ud ved konsultationen.
Du skal nu:
- Overordnet anføre de emner som en 5 måneders børneundersøgelse berører.
- Beskrive, hvordan du vil uddybe anamnesen ved Sigurds børneundersøgelse.
- Beskrive, hvilke objektive undersøgelser, der skal gennemføres ved en 5 måneders børneundersøgelse, og hvad du vil have særlig opmærksomhed på ved Sigurds børneundersøgelse.
- Beskrive omstændigheder eller situationer, der generelt vil skærpe din opmærksomhed på mistrivsel eller fysisk børnemishandling hos de 0-5 årige børn.
- måneders børneundersøgelse indeholder: Overordnet vurdering af barnets samlede udvikling og trivsel såvel fysisk, psykisk og socialt med udgangspunkt i familiens trivsel og psykiske velbefindende samt tilknytning og relation mellem barnet og dets forældre. Ved 5 mdr. undersøgelsen er formålet at undersøge barnet for nytilkomne tilstande, at vurdere trivsel og udvikling (grov-, finmotorik og sproglig udvikling a.m. Denver II), at vurdere samspil med forældre, at drøfte overgangskost, at tilbyde vaccination. I forældresamtalen er der fokus på familie-dynamiske problemstillinger, tænder og tandfrembrud, infektionssygdomme, håndtering af søvnproblemer.
Anamnesen Uddybning af ernæring (amning/flaske-begyndende fast føde), søvnmønster (herunder varighed af aktuelle søvnmønster og døgnvariation), spisemønster, afføringsmønster (særlig ved introduktion af overgangskost), væskeindtag, antal tunge bleer, indtryk af smerter, uddybning af gråd hos barnet, har barnet haft kolik?
Forældre-tilværelsen, hvordan trives mor/far. Forældres søvn og deres samarbejde omkring barnet, ressourcer og belastninger i familien. Netværk til aflastning.
Objektiv undersøgelse:
Alment (vægt, længde, hovedomfang), personligt/socialt (voksenkontakten – blikkontakt, smiles spontant. betragtes hænder), sprogligt (pludrer, hviner eller ler barnet, vender sig mod raslelyde/stemmer), fin-motorisk (griber efter ting, samles hænder), grov-motorisk (hovedet stabilt, støttes fra med benene, brystet op i armstøtte). Triller. Kranieform og fontaneller, reflekser (gang og moro refleks skal være forsvundet), hofter, genitalia (testes). Særlig opmærksomhed ved Sigurd, fysisk forklaring på søvnproblem: otoskopi, tympanometri, st.p et c., abdomen. Blikkontakt, psykomotorisk udvikling.
Mistrivsel/fysisk mishandling:
Blå mærker – eller andre hudlæsioner på krop (især multiple læsioner), tegn på frakturer: ekstremiteter der ikke bruges. Manglende overensstemmelse mellem anamnese og kliniske fund, frakturer hos børn < 1 år og frakturer uden relevant traume, afvigende kontakt og interaktion mellem forældre/barn, vigende vækstkurver, afvigende kontaktmønster, passivitet eller forsinket psykomotorik ved objektiv undersøgelse, forældreudfordringer (sygdom, øvrige belastninger)
SYGEHISTORIE
Du sidder som læge i børneafdelingens ambulatorium.
Du skal se en 5 år gammel pige, der er henvist fra egen læge til vurdering på mistanke om tidlig pubertet. Der er i henvisningen ikke redegjort for hvilke pubertetstegn pigen har haft. Der er medsendt vækstdata, som er blevet plottet ind på den vedlagte vækstkurve, Bilag 1 (skærmbillede 2).
- Hvilke supplerende anamnestiske oplysninger har du brug for?
- Hvad vil du se efter ved en fokuseret objektiv undersøgelse?
- Beskriv og kommenter ud fra vækstkurven pigens højde- og vægtudvikling
Efter du har undersøgt pigen bestiller du en række undersøgelser, hvor alle svarene kan ses i Bilag 2 (skærmbillede 3).
- Forklar hvad alle undersøgelsesresultaterne viser
- Angiv ud fra undersøgelsesresultaterne den mest sandsynlige diagnose. Angiv årsagen til denne tilstand.
- Redegør for behandlingen af denne tilstand
- Hvilke supplerende anamnestiske oplysninger har du brug for?
Pubertetstegn: brystudvikling, udflåd, pletblødning, køns- eller aksil behåring, øget svedlugt, uren hud, fedtet hår, humørsvingninger/temperament, hurtig højdevækst
Dispositioner: forældres pubertetsudvikling, forældrehøjde, sygdomme i familien
Aktuelle sygdomstegn: træthed, hovedpine el. andre neurologiske symptomer, hyppige infektioner
- Hvad vil du se efter ved en fokuseret objektiv undersøgelse?
Pubertetstegn iht. Tanners stadieinddeling: brystudvikling, pubesbehåring
Klitorishypertrofi
Uren hud (akne)
Højde og vægt (er givet ud fra vækstkurven)
- Beskriv og kommenter ud fra vækstkurven pigens højde og vægtudvikling
Pigen har fulgt sin egen vækstkurve omkring – 1 SD for både højde og vægt frem til 2 ½ års alderen.
Herefter accelerer hun gradvist, både på højde- og vægtkurven, hvor hun nu ligger sv.t. + 0,5 SD
Tyder på at puberteten har været i gang igennem flere år
- Forklar hvad alle undersøgelsesresultaterne viser
FSH og LH samt østradiol ligger lavt. Tyder dermed ikke på central pubertetsudvikling.
Høje androgener: testosteron, androstendion, 17(OH)-progesteron. Tyder på perifer pubertetsudvikling (præmatur adrenache).
Høj ACTH samt Synacthentest med insufficient stigning i cortisol (175 mmol/l til 298 mmol/l) tydende på binyrebarkinsufficiens. Normal renin og væsketal. Dermed ikke tegn til aldosteron mangel.
Knoglealderen er 2 ½ år avanceret, indikerer at pigen gennem længere tid har været i gang med puberteten
- Angiv ud fra undersøgelsesresultaterne den mest sandsynlige diagnose. Angiv årsagen til denne tilstand
Adrenogenitalt syndrom (AGS)
Autosomal recessiv enzymdefekt i binyrens steroidsyntese (oftest 21-hydroxylase defekt)
Medfører nedsat syntese af kortisol og i svære tilfælde også nedsat aldosteron syntese, samtidig øget androgen produktion
- Redegør for behandlingen af denne tilstand
Substitution af binyrehormonerne: Hydrokortison, evt. behov for Florinef
Hydrokortison øges ved stresstilstande (eks. akut sygdom, operation, traumer)
Du er læge i almen praksis. Konsultationen omhandler et barn. Observatøren på standen spiller rollen som mor til barnet, og barnet er repræsenteret ved en dukke. Observatør kan undervejs udlevere svar på den objektive undersøgelse.
Du begynder nu selve opgaven ved at læse sygehistorien og efterfølgende indlede undersøgelsen ved først at hilse på mor.
Du er uddannelseslæge i almen praksisDin næste patient er Liv, der kommer til 5-ugers børne-undersøgelse i almen praksis. Mor er med. Familien er ny i praksis. Du får at vide, at der har været to ekstra besøg af sundhedsplejersken. Sundhedsplejersken er bekymret for, om Liv tager nok på efter fødslen.
Du skal nu:
*Optage relevant anamnese
*Beskrive din objektive undersøgelse af barnet til observatøren (herefter udleveres samlet svarark)
*Forklare mor om dine overvejelser og lægge en plan.
Ved den objektive undersøgelse finder du følgende:
Liv græder rigtig meget under konsultationen. Falder kortvarigt til ro når hun ammes, hvorefter hun skriger igen.
Liv er anspændt under undersøgelsen.
Det er vanskeligt at opnå øjenkontakt med Liv.
Mor virker udmattet og lettere opgivende.
Fødselsvægt: 3200 g
Fødselslængde: 52 cm
Aktuel vægt: 3200 g
Aktuel længde: kan ikke gennemføres da barnet er meget anspændt
Hovedomfang: 37 cm (normalt)
Kranium: ia., fontanelle, suturer ia.
Øjne: egale pupiller med normal lysrefleksion
Cavum oris: ingen læbeganespalte
Respiration: upåfaldende
St.c. et. p: ej muligt at gennemføre på grund af gråd
Abdomen: Kan ikke undersøges grundet anspændthed
Genitalier: ia
Femoralispulse: +/+
Reflekser: Normale gribe-, moro- og sutterefleks.
Hud: Ved amning: ia, ved gråd: rødlig, ikke icterisk.
Ortolani: kan ikke udføres
Rektal temperatur 36,9
Instruktion til observatør, side 1
Konsultationen skal foregå mellem studenten og mor til en 5 uger gammel pige. Du er både observatør og skuespiller ved denne stand. Hvis studenten bruger for lang tid på de enkelte delelementer, kan du gribe ind ved at sige, at studenten også skal huske, der er flere items.
De studerende får at vide, at de kan få svar på undersøgelsesprogram ved observatør. Du udleverer svar på et samlet undersøgelsesprogram. Det ligger klar som lamineret side på standen. Inden du udleverer det, spørger du den studerende, om vedkommende er igennem hele undersøgelsesprogrammet og forklarer, at der gives samlet svar. De studerende får ikke point for undersøgelser, de ikke har spurgt til, men kan reagere på svarene.
Vi tester, om de studerende kan erkende akutte/subakutte problemstillinger, der optræder i en forebyggelseskonsultation og kan ændre strategi herefter. Endvidere, at de studerende kan forklare mor om deres overvejelser
Bedømmelse af de enkelte elementer: Anamnese:
0-3: manglende afdækning af både fysiske symptomer og psyke/socialt (trivsel)
6-9: Afdækning af nogle elementer indenfor både somatik og psyke/socialt
12: Balanceret afdækning af de fleste elementer
Objektiv undersøgelse og paraklinik:
0-2: manglende undersøgelse af barnet
4-6: Afdækning af nogle elementer
8: Balanceret afdækning af de fleste elementer
Undersøgelsesplan, håndtering og behandling:
0: manglende handling på undersøgelsesresultater
2-4: Konferering/ indlæggelse af barnet, men det trækker ned, hvis der bruges tid på at bestille blodprøver eller anden udredning i almen praksis, der forsinker konferering/ indlæggelse. Uklar plan
6-8: Konferering/ indlæggelse af barnet, balanceret information og forklaring til forældrene, plan for opfølgning
Dumpekriterier:
1) Hvis de studerende ikke undersøger barnet, men kun optager anamnese og lægger plan
3) Hvis de studerende ikke handler sufficient på undersøgelsesresultaterne, hvilket betyder, at de skal indlægge/konferere barnet grundet manglende trivsel (vægtstagnering, manglende øjenkontakt)
Instruktion til observatør, side 2
Du er til 5 ugers undersøgelse med din nyfødte datter Liv. Oplysningerne nedenfor må gives ved spørgsmål fra lægen.
I er for nyligt flyttet til byen, og det er første gang du besøger din nye læge. Du fødte normalt vaginalt til termin, ukompliceret fødsel, I var hjemme igen efter få timer.
Du er 35 år og har to ældre piger. En pige på 4 år og en pige på 10 år, som begge bor hos dig og din nye mand Torben. Torben er far til Liv. I har kendt hinanden 1½ års tid.
Pigerne på 4 og 10 år har kun sparsom kontakt til deres biologiske far.
Du ammer Liv fuldt.
Du synes, Liv er meget urolig og græder meget.
Sundhedsplejersken har sagt, at du skal prøve at lægge hende lidt oftere til brystet, da hun ikke har taget så meget på. Du har ikke forsøgt med flaske endnu, da du rigtig gerne vil have det til at fungere med amningen.
Hun gylper tit, men der kommer ikke så meget op. Hun kaster ikke op. Liv har daglig afføring og våde bleer.
Liv har på intet tidspunkt virket varm som om hun har feber.
Det bekymrer dig at Liv er så urolig og græder så meget, for det kan du ikke genkende fra dine andre børn.
Sundhedsplejersken har været på to ekstra besøg og kommer igen i morgen, da hun er bekymret over, at Liv ikke har taget på siden fødslen. Liv vejede ved fødslen 3200 g og målte 52 cm. Liv sover oftest kun 40 minutter ad gangen hele døgnet, og vågner så op i utrøstelig gråd. Indimellem hjælper det at amme, men det er ikke altid. Da det kun er amning, der kan berolige Liv, er det kun dig, der kan trøste, og det er ret hårdt da du har to andre børn at tage dig af.
Du har svært ved at fastholde øjenkontakten med Liv, og hun er ikke begyndt at smile til dig, og det mener du altså dine andre børn gjorde på nuværende tidspunkt.
Hvis lægen spørger dig om hvilken hjælp og støtte du har fra din mand, om han tager del i pasning af hjem og børn svarer du, at Torben har arbejdet en del hjemme fra den senere tid, men hans arbejde er krævende, og han har ikke meget overskud efter job. Han orker ikke rigtigt hverken de store eller den lilles konstante gråd. Selvom du prøver at skærme ham fra børnene, så kan du mærke han hurtigt bliver frustreret og rigtig irriteret. Det bekymrer dig, da du efterhånden føler du skal gå på liste-tå derhjemme.
Hvis lægen ikke selv spørger, må du gerne til sidst spørge; Hvad tror du, der kan være galt med mit barn.
1) Anamnese: Mor: Graviditet og fødsel (termin), komplikationer. Mors trivsel, mors bekymring.
Barnets trivsel iflg. mor: øjenkontakt, smil, ernæring, søvn, gråd mønster (døgnvariation/trøst/varighed
af gråd-episoder), gylp, opkastninger, afføringsmønster, feber.
Øvrige familie: søskende, familiens trivsel, bekymringer hos mor. Netværk til støtte og opbakning.
2) Objektiv undersøgelse: Barnets almen tilstand, temperatur, tonus, farver, bevægemønster, kontakt,
smil, vejrtrækning. Kranium (fontaneller, suturer), øjne (lysrefleks), cavum oris (læbe-ganespalte), reflekser
(sutte, gribe, kravle, gang, moro), st c et p, columna, femoralispulse, gen ext, hud. Kapillærrespons
(hydreringsstatus). Ortolanis test.
3) Fortælle mor om dine overvejelser og lave en fælles plan: Fortælle mor om din bekymring for barnets
trivsel: At hun græder og er utrøstelig og ikke tager på. Mulige forklaringer kan være uro og fastlåst
spisesituation, kolik (gråd), pylorusstenose (manglende vægtøgning, gylp) og urinvejsinfektion (manglende
vægtøgning, gylp). Bekymring over manglende opnåelse af milepæle (blikkontakt, smil).
Forklare hende, at du derfor vil konferere/indlægge dem i dag på børneafdelingen til observation. Forsøge
at få en til at være hos de to ældre børn.
Dette er en skriftlig opgave.
Du har 12 minutter til opgaven.
Når tiden starter har du en sygehistorie og 2 svarark til din rådighed.
SYGEHISTORIE
Du er reservelæge i børnemodtagelsen.
En 4 år gammel pige er henvist fra egen læge. Hun har temperatur forhøjelse
gennem de sidste 2 dage, aktuel temperatur er 39,5 grader.
Pigen har ildelugtende urin, hvorfor hun er henvist på mistanke om
urinvejsinfektion.
Du vil forberede dig godt, så før patienten kommer ind, gør du dig nedenstående
overvejelser:
1. Hvis pigen har en urinvejsinfektion, hvilke symptomer vil du da forvente hos en
pige i den pågældende alder (nævn mindst 5)
2. I tilfælde af febril urinvejsinfektion, hvilke blodprøver vil du da forvente er
abnorme?
3. Du beslutter at bestille en urinundersøgelse. Beskriv metoder til urinopsamling
samt hvad du vil bruge urinen til. Beskriv endvidere hvordan du fortolker
resultaterne
Det viste sig at pigen havde en urinvejsinfektion med E. coli bakterier. En
ultralydsundersøgelse viste højresidig hydronefrose (CAKUT).
Hun er nu kommet i afdelingen igen med sin 2. urinvejsinfektion.
4. Beskriv den generelle behandling af febril urinvejsinfektion hos børn i forskellige
aldersgrupper
5. Redegør for faktorer, der kunne være årsag til hendes urinvejsinfektion
6. Angiv et udredningsprogram for hende med henblik på at forebygge yderligere
urinvejsinfektioner
- Hvis pigen har urinvejsinfektion, hvilke symptomer vil du da forvente hos en pige i den pågældende alder?
* Dysuri, pollakisuri, urge, pludselig inkontinens, mave- eller flankesmerter, feber, træthed, kvalme, nedsat
appetit, makroskopisk hæmaturi, feberkramper, (ildelugtende urin). - I tilfælde af febril urinvejsinfektion, hvilke blodprøver vil du forvente abnorme?
* Leukocytter (høj), neutrofilocytter (høj)
* crp (høj), trombocytter (høj), kreatinin (høj)
* Vækst i bloddyrkning - Du beslutter at bestille en urinundersøgelse. Beskriv metoder til urinopsamling samt hvad du vil bruge urinen
til inklusiv fortolkning af resultater.
* Ren midtstråleurin, suprapubisk blærepunktur, katerisation.
* Urinstix svar: leukocyturi = sandsynlig UVI, positiv nitrit = mulig UVI, leukocyturi + positiv nitrit = meget
sandsynlig UVI. Proteinuri + hæmaturi = uspecifikke overfor UVI.
* Urinen dyrkes: 104 eller 105 kolonier regnes for betydende vækst. Blandingsflora regnes normalt som
forurening.
* Undersøgelse på urinen for resistens/sensitivitet for diverse antibiotika - Beskriv den generelle behandling af febril urinvejsinfektion hos børn i forskellige aldersgrupper
* Peroral antibiotisk behandling vælges til ”simpel UVI”, alder over 6 mdr. samt ingen CAKUT.
* IV antibiotisk behandling vælges ved mistanke om urosepsis (vækst i bloddyrkning) samt alder under 6 mdr
eller CAKUT - Redegør for faktorer, der kunne være årsag til hendes urinvejsinfektion
* Obstipation (dyseliminationsproblematik), urinretention, obstruktion i urinvejene, reflux. - Angiv et udredningsprogram for hende med henblik på at forebygge yderligere urinvejsinfektioner
* Undersøg for drikke og vandladningsvaner (VVS), undersøg for obstruktion og blæretømning (uroflow +
residualurin-undersøgelse), refluxundersøgelse (MCU)
Dette er en skriftlig opgave.
Du har 12 minutter til opgaven.
Når tiden starter har du en sygehistorie og et bilag med en vækstkurve til din rådighed.
Du er reservelæge i børneambulatoriet.
Du skal se en 15 år gammel pige henvist fra egen læge. I henvisningen er der anført,
at egen læge er bekymret for pigen, der gennem et par måneder er blevet
tiltagende træt, så hun ikke længere magter at komme i skole. Der beskrives ikke
yderligere symptomer, men der er medsendt vækstdata, som du har plottet ind på
vækstkurven (Bilag 1).
- Beskriv ud fra vækstkurven udviklingen i pigens højde og vægt.
- Angiv en række sygdomme, der vil kunne forklare den afvigende vækstkurve
- Du undersøger pigen, og bestiller herefter en omfattende blodprøvescreening.
Nedenfor ses udvalgte prøvesvar. Angiv herudfra hvad pigen fejler. Beskriv kort
ætiologien ved denne sygdom.
* TSH < 0,01 x 103 IE/L (reference: 0,6-4,5 x 103 IE/L)
* Frit T4 42 pmol/L (reference: 13,0-21,0 pmol/L)
* Frit T3 15,2 pmol/L (reference: 3,3-7,7 pmol/L)
* TRAb 8,2 IE/L (reference: < 1,0 IE/L) - Hvilke symptomer relateret til den pågældende sygdom skal du spørge ind til i
anamnesen? - Redegør for forskellige behandlingsmuligheder ved denne tilstand, og hvordan er
prognosen? - Ved denne sygdom er der øget risiko for andre sygdomme, hvilke og hvorfor?
Se vedlagt vækstkurve på skrivebord (stand 5).
- Beskriv ud fra vækstkurven udviklingen i barnets højde og vægt.
Højden har i hele forløbet ligget stabilt, hvor hun følger sin egen kurve sv.t. +1 SD.
Vægten har tidligere ligget stabilt lidt under +2 SD. Pigen har siden seneste vægtmåling haft et stort
vægttab på 6-7 kg. - Angiv en række sygdomme, der vil kunne forklare den afvigende vækstkurve
* Thyrotoksikose
* Nyopdaget diabetes
* Anoreksi
* Malabsorptionstilstand (IBD, cøliaki)
* Malign sygdom
* Andre kroniske sygdomme (binyrebarkinsufficiens, hjertesygdom, tuberkulose, ….) - Diagnose samt ætiologi
* Pigen har forhøjet stofskifte (lav TSH, høj FT3 og FT4)
* Betinget af Graves sygdom, da der er forhøjet TSH-receptor antistoffer (TRAB)
* TRAB binder til TSH receptoren på glandula thyroidea, og stimulerer derved til øget udskillelse af thyroidea
hormonerne. Der er negativ feedback til hypofysen og derfor lavt TSH. - Symptomer relateret til sygdommen
* Træthed, indre uro, nervøsitet, koncentrationsbesvær, tremor, varmeintolerance, åndenød, hjertebanken,
øget appetit, vægttab, løse afføringer, amenoré, trykken ved halsen (ved struma), udstående øjne - Behandlingsmuligheder
* Tablet Thycapzol
* (Propylthiouracil anvendes ikke til børn og unge pga. risiko for levertoksicitet)
* Propranolol kan anvendes initielt til symptomlindring
* Operation
* Radioaktiv jodbehandling
* Under tablet behandling er der en chance for remission af sygdommen.
* Efter operation eller radioaktiv jodbehandling skal pigen i livslang L-thyroxin behandling - Risiko for andre sygdomme
* Graves sygdom er en autoimmun sygdom, og der er derfor risiko for udvikling af andre autoimmune
sygdomme
* Eksempelvis cøliaki, type 1 diabetes, binyrebarkinsufficiens
Dette er en mundtlig stand.
Du har 12 minutter til opgaven.
Du er læge i børnemodtagelsen.
Barnet er repræsenteret ved en dukke, som du helt bogstaveligt skal undersøge og håndtere. Der er ingen forældre til stede. Sygeplejersken kender anamnesen, og vil svare på dine spørgsmål i forældrenes sted. Sygeplejersken kan oplyse resultatet af diverse objektive og parakliniske undersøgelser.
Når du spørger til diverse objektive undersøgelser, skal du beskrive, hvad det er du undersøger for.
Du begynder nu selve opgaven ved at læse sygehistorien og efterfølgende indlede
undersøgelsen ved først at hilse på sygeplejersken.
Sygehistorie:
Du er læge i børneafdelingens akutmodtagelse.
Sygeplejersken har tilkaldt dig akut for at tilse en patient.
August er 10 uger gammel. Han er henvist akut fra egen læge pga. påskyndet vejrtrækning og dårlig trivsel.
Ved ankomsten til børnemodtagelsen er drengen sovende, men med fin kontakt når han vækkes.
Du skal nu:
* Supplere anamnesen
* Gennemføre en objektiv undersøgelse
* Planlægge parakliniske undersøgelser og samtidig angive forskellige
differentialdiagnoser
* Når diagnosen foreligger angives mulige behandlingstiltag
Vejledning til observatør, side 1
Du er lige mødt i aftenvagt og skal passe August som er 10 uger gammel. August er blevet akut indlagt på grund af påvirket vejrtrækning specielt ifbm. amning. Symptomerne er tiltaget over den seneste uge.
Samtidig har sundhedsplejersken været bekymret for drengens trivsel. Den studerende skal gennem anamnese og undersøgelser gerne komme frem til, at drengen har en medfødt hjertefejl (VSD), og skal afslutningsvis kort redegøre for behandlingen heraf.
Du skal forestille dig, at drengen ved ankomsten til sygehuset er sovende, men når han vågner, er der god kontakt. Han har påskyndet vejrtrækning, er lidt tynd, men ser ellers umiddelbart fin ud. Du har dog
bedt lægen (den studerende) komme straks for at vurdere drengen. Mor er lige kørt hjem for at hente far, men du kender anamnesen, og har også svar på objektive og parakliniske undersøgelser.
Når studenten hilser, siger du: ”Det var godt du kom, jeg er lidt bekymret for August”
Lægen vil formentlig starte med at få et hurtigt indtryk af barnets almentilstand evt. som ABCD vurdering. Du skal da svare (men svar kun på det som lægen specifikt spørger ind til), at barnet er vågent og med god kontakt, han er lidt bleg, og har en hurtig respiration. Hvis det efterspørges hér, må du gerne oplyse svar på vitale parametre (BT, puls, RF, SAT, temperatur).
Hvis den studerende herefter ikke går i
gang med anamnesen, men fortsætter med at undersøge drengen, skal du sige. ”Jeg tænker, at det er bedst, at du får et kort overblik over anamnesen, før du undersøger August yderligere. Det er der tid til, så akut dårlig er han ikke”.
Anamnese: Svar på spørgsmål fra lægen. Der skal kun svares på det, der specifikt spørges om.
- Graviditet og fødsel:
Ukompliceret graviditet. Født med GA 39+0, ukompliceret, vaginal fødsel, Apgar
10/1 og 10/5 og normale navlesnors-værdier. FV 3500 g. - Familiære dispositioner:
Ingen sygdomsdisposition - Ekspositioner:
Far og storesøster har været lidt forkølede 2 uger forud for indlæggelsen. Ellers ingen sygdom i familie eller omgangskredsen. - Aktuelt: Over den seneste uge har August i tiltagende grad trukket vejret hurtigt, mest udtalt ved amning. Han kan kun die kortvarigt hos sin mor, hun har indtryk af, at han ikke har kræfter til at die et fuldt måltid. Mor har bemærket, at han bliver svedende, når han dier. Der har de sidste par døgn
været færre våde bleer. Drengen sover meget, og virker også træt, når han er vågen. Han har ikke virket irritabel. Mor har været i tvivl om, hvorvidt han har været tæt i næsen, og om det er derfor, at han ikke har kunnet die så godt. Der har ikke været hoste, og heller ikke mistanke om feber.
Drengen gylper lidt efter måltider, ingen opkastninger. Der er normale afføringer cirka hver 2. dag.
Sundhedsplejersken har været på ekstra besøg et par gange, da hun synes drengen tager lidt for
langsomt på i vægt. - Medicin:
Får ingen medicin. - Socialt:
Barn nr. 1/2, har rask storesøster på 5 år.
Vejledning til observatør, side 2
Objektive undersøgelser (svar gives løbende, men kun på det som den studerende undersøger for)
* Alment: vågen og giver kontakt, men virker lidt træt. Er ikke irritabel. Han er afebril, fremtræder let kataralsk.
Normalt kapillærrespons, men han virker perifert kold. Han er lidt bleg, ikke ikterisk, bliver marmoreret når
han klædes af. Respirationen er påskyndet, og der observeres, at han bliver yderligere takypnøisk og med
subcostale indtrækninger ved anstrengelse (gråd og spisning). Fremtræder tynd, men ikke egentlig
dehydreret. Ingen dysmorfe træk.
* Vitale værdier: RF 80 (hvile), BT 70/40 (normalt), puls 150/min, SAT 98%, Temp 37.2
* Vægt 4250 g (ved 5-ugers undersøgelsen 4100 g), HO 41 (normalt)
* Kranium og fontanelle: i.a.
* Øjne, cavum oris, collum: i.a.
* St.p.: subcostale indtrækninger ved amning/gråd, ingen krepitationer, rhonchi eller forlænget ekspirium
* St.c.: regelmæssig hjerteaktion, styrke 3 systolisk mislyd tydeligst langs venstre sternalrand. Ingen diastolisk
mislyd
* Abdomen: leveren kan palperes 2-3 cm under kurvaturen ellers i.a.
* Femoralispulse +/+
* Genitalia eksterna: normale maskuline
* Hud: i.a.
Lægen skal herefter ordinere diverse parakliniske undersøgelser. Før der udleveres kort med svar på disse
undersøgelser, skal den studerende anføre mistænkte differentialdiagnoser (medfødt hjertesygdom, luftvejseller anden infektion, spiseproblemer). Den studerende dumper, hvis vedkommende efter oplysninger om
mislyd og forstørret lever ikke kommer frem til differentialdiagnosen mb. Cordis.
Parakliniske undersøgelser
* Hæmoglobin, CRP, L+D, væsketal og syrebasestatus normale
* Røntgen af thorax: let forstørret hjerte
* Trachealsekret: svar afventes
* Ekkokardiografi: Der udleveres tegning af hjertet, der illustrerer fundet ved ekkokardiografi (VSD)
Når undersøgelsesresultaterne foreligger, skal den studerende angive, at drengen har en medfødt hjertefej (VSD).
Sygeplejersken spørger interesseret ind til, hvorfor barnet først får symptomer nu, hvis han er født med denne
hjertefejl, hvor lægen forventes kort at kunne redegøre for de hæmodynamiske forhold (der skal dog ikke bruges
lang tid på dette spørgsmål - hvis den studerende ikke kan svare, går sygeplejersken hurtigt videre).
Hvis lægen afslutningsvist ikke selv fortsætter med at beskrive behandlingen af barnet spørger du ind til, hvordan barnet kan behandles her og nu og på sigt.
SVARKORT TIL DE STUDERENDE - Parakliniske undersøgelser
* Hæmoglobin, CRP, L+D, væsketal og syrebasestatus normale
* Røntgen af thorax: let forstørret hjerte
* Trachealsekret: svar afventes
SVARKORT TIL DE STUDERENDE - Tegning der illustrerer fundet ved ekkokardiografi
Se udklip
Anamnese:
* Graviditet og fødsel
* Familiære dispositioner, ekspositioner
* Aktuelt: vejrtrækningsbesvær (hvile, amning, gråd), problemer med amning (dier kortvarigt, reduceret
døgnmængde, takypnø, sveder), vægtstagnation (4250 g mod 4100 g ved 5-ugers undersøgelsen), færre våde
bleer de sidste 2 døgn. Sover meget, træthed. Feber. Tæthed næse, hoste, gylp, opkastninger, afføringer.
* Medicin. Socialt.
Objektiv undersøgelse: (skal vises på dukken)
* Almentilstand: kontakt, træt, ej irritabel, febrila, kataralia, farver, hydrering, perifert kold. Respirationen
(takypnø, subcostale indtrækninger v. gråd og spisning). Dysmorfe træk.
* Vitale værdier: RF 80 (hvile), BT 70/40 (normalt), puls 150/min, SAT 98%, Temp 37.2
* Vægt 4250 g, HO 41 (normalt)
* Kranium og fontanelle, øjne, cavum oris, collum
* St.p.: subcostale indtrækninger, krepitationer, rhonchi, forlænget ekspirium
* St.c.: regelmæssig hjerteaktion, styrke 3 systolisk mislyd tydeligst langs venstre sternalrand. Ingen diastolisk
mislyd
* Abdomen: hepatomegali, i øvrigt i.a.
* Femoralispulse +/+
* (Genitalia eksterna: normale maskuline)
* (Hud: i.a.)
Undersøgelser:
* Blodprøver (hæmoglobin, infektionstal, væsketal, syre/base status)
* Ekkokardiografi
* (Røntgen af thorax)
* (Trakealsekret)
Diagnoseforslag:
* Morbus cordis (VSD) med tiltagende kardial inkompensation
* Luftvejs- eller anden infektion
* Spiseproblemer, dehydratio
* Tillægsspørgsmål fra sygeplejersken omkring hæmodynamiske forhold: lungemodstanden er høj hos nyfødte,
denne falder gradvist mod 2-3 mdrs. alderen, hvilket fører til tiltagende shuntning fra venstre til højre
hjertehalvdel gennem septumdefekten.
Behandling:
* Medicinsk behandling med vanddrivende, evt. ACE-hæmmer
* Optimeret ernæring ved anlæggelse af ventrikelsonde
* Mindre VSD’er kan lukke spontant, større defekter lukkes ved operation
Du er reservelæge i børnemodtagelsen-
Du skal undersøge en 7 år gammel dreng, der tidligere har været fuldstændig rask. Han indlægges nu akut af vagtlæge, idet han er blevet tiltagende alment påvirket over de seneste 2 døgn. I henvisningen er der anført, at drengen har været træt igennem et par uger, og er begyndt at tisse i sengen om natten.
Drengen har fået taget blodprøver umiddelbart efter ankomsten i børnemodtagelsen, så svarene foreligger allerede, når du skal se ham (se svarkort).
- Beskriv hvad drengen fejler.
- Angiv de kliniske tegn (symptomer og objektive fund), som vil kunne ses ved denne tilstand.
- Du opstarter straks behandling på drengen. Redegør for behandlingen gennem de første timer efter indlæggelsen.
Der er nu gået 1 ½ døgn, og drengens tilstand er stabiliseret. Du kan derfor overgå til den behandling, som han skal have fremadrettet.
4. Redegør for behandlingsprincipperne som drengen og hans familie nu skal oplæres omkring
5. Ved denne sygdom er der øget risiko for andre sygdomme, hvilke og hvorfor?
Svarkort:
Undersøgelse Resultat Normalområde
Natrium: 127, 137-145 mmol/l
Kalium_ 4.1, 3.3-4.7 mmol/l
Kreatinin: 63, 26-49 μmol/l
Hæmoglobin: 8.5, 6.6-8.3 mmol/l
Trombocytter: 356, 174-565 x 109/l Leukocytter: 7.4, 3.6-14.0 x 109/l Neutrofilocytter: 4.2, 1.6-6.7 x 109/l Lymfocytter: 2.8, 1.8-7.8 x 109/l
CRP: 8, < 6 mg/l
Blodsukker: 30.2, 4-8 mmol/l
ph: 7.03, 7.35-7.45
pCO2_ 1.8, 5.0-7.1 kPa
HCO3-: 5.3, 22.0-26.0 mmol/l
BE: -19.2, -2.0-3.0 mmol/l
Blodketoner: 6.4, < 0.1
HbA1c: 98, < 31-44 mmol/mol
- Beskriv hvad drengen fejler
*Nyopdaget diabetes med svær ketoacidose (metabolisk acidose). - Angiv de kliniske tegn (symptomer og objektive fund), som vil kunne ses ved denne tilstand:
*Polyuri og polydipsi
*Træthed og påvirket almentilstand
*Dehydrering med vægttab
*Svampeinfektion i skridtet
*Mavesmerter, kvalme, opkastning
*Foetor acetoni ex ore, Kussmaul respiration
*Bevidsthedspåvirkning, coma - Du opstarter straks behandling på drengen. Redegør for behandlingen gennem de første timer efter indlæggelsen.
*Iv NaCl infusion, evt. bolus NaCl (10-20 ml/kg)
*Kaliumsubstitution
*Insulininfusion 0,1 IE/kg/time (opstartes først 1-2 timer senere)
*Langsom korrektion af blodsukker (forebygge cerebralt ødem)
*Når BS <15 mmol/l suppleres iv væsken med isoton glukose
*HCO3 anvendes undtagelsesvist (vedvarende ph < 6,9) - Redegør for behandlingsprincipper
*Insulinbehandling efter basal- bolus princippet
*Insulin på pen: eks. Novorapid som hurtigtvirkende og Levemir som langsomtvirkende
*Insulin på pumpe: Hurtigtvirkende insulin både som basal og bolus insulin
*Løbende registrering af blodsukre gerne vha. subkutan glukosesensor
*Bolusinsulin doseres ud fra måltidets indhold af kulhydrater og ud fra aktuelle blodsukker
*(Mål for behandling: HbA1c < 53 mmol/mol) - Risiko for andre sygdomme
*Risiko for udvikling af andre autoimmune sygdomme
*Eksempelvis cøliaki, hypo- eller hyperthyreose, binyrebarkinsufficiens
Du er reservelæge i børnemodtagelsen-
Du skal undersøge en 7 år gammel dreng, der tidligere har været fuldstændig rask. Han indlægges nu akut af vagtlæge, idet han er blevet tiltagende alment påvirket over de seneste 2 døgn. I henvisningen er der anført, at drengen har været træt igennem et par uger, og er begyndt at tisse i sengen om natten.
Drengen har fået taget blodprøver umiddelbart efter ankomsten i børnemodtagelsen, så svarene foreligger allerede, når du skal se ham (se svarkort).
- Beskriv hvad drengen fejler.
- Angiv de kliniske tegn (symptomer og objektive fund), som vil kunne ses ved denne tilstand.
- Du opstarter straks behandling på drengen. Redegør for behandlingen gennem de første timer efter indlæggelsen.
Der er nu gået 1 ½ døgn, og drengens tilstand er stabiliseret. Du kan derfor overgå til den behandling, som han skal have fremadrettet.
4. Redegør for behandlingsprincipperne som drengen og hans familie nu skal oplæres omkring
5. Ved denne sygdom er der øget risiko for andre sygdomme, hvilke og hvorfor?
Svarkort:
Undersøgelse Resultat Normalområde
Natrium: 127, 137-145 mmol/l
Kalium_ 4.1, 3.3-4.7 mmol/l
Kreatinin: 63, 26-49 μmol/l
Hæmoglobin: 8.5, 6.6-8.3 mmol/l
Trombocytter: 356, 174-565 x 109/l Leukocytter: 7.4, 3.6-14.0 x 109/l Neutrofilocytter: 4.2, 1.6-6.7 x 109/l Lymfocytter: 2.8, 1.8-7.8 x 109/l
CRP: 8, < 6 mg/l
Blodsukker: 30.2, 4-8 mmol/l
ph: 7.03, 7.35-7.45
pCO2_ 1.8, 5.0-7.1 kPa
HCO3-: 5.3, 22.0-26.0 mmol/l
BE: -19.2, -2.0-3.0 mmol/l
Blodketoner: 6.4, < 0.1
HbA1c: 98, < 31-44 mmol/mol
- Beskriv hvad drengen fejler
*Nyopdaget diabetes med svær ketoacidose (metabolisk acidose). - Angiv de kliniske tegn (symptomer og objektive fund), som vil kunne ses ved denne tilstand:
*Polyuri og polydipsi
*Træthed og påvirket almentilstand
*Dehydrering med vægttab
*Svampeinfektion i skridtet
*Mavesmerter, kvalme, opkastning
*Foetor acetoni ex ore, Kussmaul respiration
*Bevidsthedspåvirkning, coma - Du opstarter straks behandling på drengen. Redegør for behandlingen gennem de første timer efter indlæggelsen.
*Iv NaCl infusion, evt. bolus NaCl (10-20 ml/kg)
*Kaliumsubstitution
*Insulininfusion 0,1 IE/kg/time (opstartes først 1-2 timer senere)
*Langsom korrektion af blodsukker (forebygge cerebralt ødem)
*Når BS <15 mmol/l suppleres iv væsken med isoton glukose
*HCO3 anvendes undtagelsesvist (vedvarende ph < 6,9) - Redegør for behandlingsprincipper
*Insulinbehandling efter basal- bolus princippet
*Insulin på pen: eks. Novorapid som hurtigtvirkende og Levemir som langsomtvirkende
*Insulin på pumpe: Hurtigtvirkende insulin både som basal og bolus insulin
*Løbende registrering af blodsukre gerne vha. subkutan glukosesensor
*Bolusinsulin doseres ud fra måltidets indhold af kulhydrater og ud fra aktuelle blodsukker
*(Mål for behandling: HbA1c < 53 mmol/mol) - Risiko for andre sygdomme
*Risiko for udvikling af andre autoimmune sygdomme
*Eksempelvis cøliaki, hypo- eller hyperthyreose, binyrebarkinsufficiens
Dette er en skriftlig opgave.
SYGEHISTORIE
Du er børnelæge, og er kaldt i FAM. Du skal se en dreng på 10 år.
Han i øvrigt rask. Han er faldet i skolegården under leg, og har slået hovedet. Drengen var fjern i 2 minutter, men blev derefter frisk igen.
Lærerene havde tilkaldt ambulance, men den kørte tilbage uden at tage ham med, fordi han virkede frisk.
Senere på dagen efter skole bliver drengen mere påvirket, og moderen ringer 112. Han kommer til FAM.
Du får bestilt CT af hjernen. Undersøgelsen er foretaget akut. Resultatet ser du på billedet (se skærmbillede 5).
Beskriv kort:
1: Det du ser på billedet. Husk at angive side for fund.
2: De fund du i særlig grad vil være opmærksom på ved din objektive neurologiske undersøgelse, og som
kunne lede til den beslutning, du har taget om at udføre CT her og nu. Husk at angive side for fund.
3: Med baggrund i hændelsen og CT skal du kort beskrive de symptomer, drengen kan have udviklet og
som du i særlig grad er og vil være opmærksom på inden for den næste korte tid, du har ham i FAM.
Samtidig skal du kort beskrive den måde, symptombilledet udvikler sig på.
4: Angiv kort den behandling, der skal udføres. Angiv og begrund kort det som behandlingen vil føre til for
at redde drengens grundlæggende raske hjerne.
- Venstresidigt temporalt epiduralt hæmatom. Forskydning af midtlinjen mod højre og kompression af
lateralventriklen på venstre side. - Nedsat bevægeevne af højresidige ekstremiteter og øget refleksaktivitet på samme side. Venstre øje skeler
indad (abducensparese). - Hovedpine, kvalme, opkastning, irritabilitet, bevidsthedssløring, kramper, bevidstløshed, påvirket blodtryk
og puls, udsættende respiration og død (i store træk i nævnte rækkefølge)
Eksponentielt forløb med stadig hurtigere forværring - Evakuering af hæmatomet således at trykket i hjernen normaliseres og blodgennemstrømningen til
hjernen derved normaliseres.
Foran dig ligger en dukke, som du helt bogstaveligt skal undersøge og håndtere, som var det et levende barn. Der er ingen forældre tilstede.
Der er en observatør/sygeplejerske, der efterhånden som du spørger, undersøger og behandler barnet vil orientere dig om anamnese, kliniske fund og undersøgelsesresultater.
Mens du arbejder skal du tale højt og demonstrere:
*hvad du gør (eks. ”jeg lytter på hjertet”, mens du står med stetoskopet)
*hvordan / for hvad du vurderer barnet *hvilke håndgreb/objektive undersøgelser du gennemfører
*hvilke parakliniske undersøgelser og behandlingstiltag du gennemfører
*løbende overvejelser
Observatøren oplyser resultatet af dine observationer og tiltag (eks. ”hurtig hjerteaktion, men ingen mislyde” når du placerer stetoskopet og siger ”Jeg lytter på hjertet”) Du begynder nu selve opgaven ved at læse sygehistorien, og når du er klar hilser du på sygeplejersken og indleder vurderingen af patienten.
SYGEHISTORIE
Mille er 1½ år gammel. Hun har været syg med feber gennem 4 dage.
Pigen er blevet mere slap og træt gennem det sidste døgn, og mor er bekymret over, at pigens temperatur nu er steget til 40 grader.
Pigen tilses af vagtlæge, som henviser hende videre til børnemodtagelsen.
Du er vagthavende læge på børneafdelingen, og sygeplejersken i børnemodtagelsen ringer, og beder dig om at tilse Mille.
Pigens mor er lige kørt, da hun skal aflevere hendes storesøster hos bedsteforældrene. Forinden har sygeplejersken dog nået at få de relevante anamnestiske oplysninger fra mor.
Du skal nu ved hjælp af sygeplejersken: *Uddybe anamnesen
*Gennemføre en objektiv undersøgelse *Planlægge parakliniske undersøgelser
*Gøre rede for differentialdiagnostiske overvejelser
*Skitsere eventuelle behandlingstiltag
For blodprøver se skærmbillede 6.
NSTRUKS TIL OBSERVATØR - BAGGRUND
Du skal forestille dig, at Mille er infektionssyg, men ikke svært akut påvirket. Anamnese og undersøgelse skal gerne føre frem til, at Mille har en lungebetændelse, der bør behandles med penicillin, hvorefter hun i princippet kan udskrives igen.
Den studerende forventes at starte med en ultrakort ABCD-vurdering, der skal afklare, at barnet ikke er væsentligt akut påvirket. Studenten skal herefter gennemføre en regelret anamneseoptagelse og en grundig objektiv undersøgelse mhp. at afklare infektionsfokus. Efterfølgende bestille relevante diagnostiske undersøgelser samt lægge en behandlingsplan.
Du er sygeplejerske i aftenvagt og har for ½ time siden taget imod Mille på 1½ år. Milles ́s far er på forretningsrejse, og mor har derfor været alene med pigen i sygdomsperioden, og tør nu ikke længere tager ansvar herfor. Mor er undervejs over til bedsteforældrene med Milles storesøster, men er tilbage ila. en times tid. Mor har givet dig alle relevante informationer omkring Mille, som du nu kan videregive til lægen (den studerende).
Før lægen ankommer, har du selv fået indtryk af barnet, som er feberklattet og mat, men vågen og med god kontakt. Hun har lidt påskyndet vejrtrækning, og er lidt bleg, men virker ikke dehydreret (ABCD stabil).
Når studenten hilser, siger du ”Det var godt du kom. Mille ́s mor kommer lige lidt senere, men jeg har fået alle de nødvendige oplysninger, så lad os sammen kigge på pigen”
Du kender anamnesen, objektive fund og parakliniske værdier.
Hvis studenten opfatter barnet som svært akut dårligt, og derfor går direkte til diagnostiske undersøgelser som blodprøver, lumbalpunktur mv., og går i gang med stabilisering af barnet (ilt, iv NaCl, iv antibiotika), må du gerne afbryde med kommentarer som eksempelvis: ”Så skidt synes jeg nu ikke Mille er. Skal du ikke først finde ud af, hvad der har været med Mille de seneste dage, og også få hende undersøgt, før vi går i gang med at bestille en masse prøver”.
NSTRUKS TIL OBSERVATØR – ANAMNESE OG OBJEKTIV UNDERSØGELSE
Anamnesen – svar kun på det, som studenten spørger om:
1. Feber: Mille har haft svingende feber mellem 38.5-40.0 igennem fire døgn, og specielt det sidste døgn har temperaturen ligget højt. Mor har flere gange givet Panodil mikstur, som har slået feberen lidt ned, og som har gjort, at pigen er kvikket lidt op over nogle timer.
2. Almentilstand: Pigen har specielt det sidste døgn været meget træt og har sovet mere end vanligt. Når hun har været vågen, har hun ikke rigtigt orket at lege, men har mest siddet og ”hængt” hos mor. Har i dagene med feber stort set intet spist, men har drukket rimeligt.
3. Ører: Ikke indtryk af, at pigen har haft ondt i ørerne. Hun har godt nok sovet uroligt om natten, men mor har tænkt, at det skyldes feber samt hoste.
4. Hals: Mor har overvejet om hun kan have ondt i halsen, da hun stort set intet har spist de seneste dage. Der har ikke været øget spytflåd.
5. Luftveje: Hun har været katharhalsk i 4-5 dage, og har de sidste par dage også haft en del hoste.
6. Vandladning: Mor har ikke haft indtryk af, at pigen har smerter ved vandladning. Hun har tisset lidt mindre end vanligt (bleerne har været mindre våde). Urinen har ikke været ildelugtende.
7. Mavesmerter, opkastning, afføring: Pigen har ikke klaget over mavesmerter. Der har ikke været diare, i går var der en mindre, normal affføring. Der har været en enkelt opkastning ifbm. hoste.
8. Hud: Mor har ikke bemærket noget hududslæt.
9. Ekstremiteter: Pigen har mest ligget på sengen eller i sofaen, men har kortvarigt gået lidt rundt, hvor mor ikke har bemærket noget abnormt.
10.Allergi: Ingen mistanke herom
11. Medicin: Får ingen fast medicin
12.Arvelige sygdomme: Der er ingen arvelige sygdomme i familien.
13.Fødsel: Mille er født ved en helt normal fødsel til termin.
14.Børnevaccinationer: Hun har fulgt de almindelige børneundersøgelser og vaccinationsprogrammet.
15.Tidligere sygdomme: Hun har ikke været alvorligt syg eller været indlagt på sygehuset tidligere.
Ved evt. spørgsmål til anamnesen, som ikke er dækket af ovenstående, svarer du ”Det har mor ikke nævnt noget om”.
På studentens spørgsmål omkring objektive fund hos pigen gives nedenstående svar:
Vi ønsker at teste studentens evne til at gennemføre en fokuseret objektiv undersøgelse. Den studerende skal derfor angive, hvad han/hun specifikt kigger efter, og skal ikke få svaret forærende. Eks. er det ikke tilstrækkeligt at sige: ”Jeg otoskoperer barnet”. Den studerende skal angive: ”Jeg otoskoperer barnet, hvor jeg ser efter rødme og frembuling af trommehinden samt flåd fra øret”.
Hjælp gerne den studerende ved at spørge: ”Hvad er du kigger efter ved otoskopi”, ”hvad er det du lytter efter ved stetoskopi” osv. Så svar kun på, hvad der spørges om!
*Almentilstand: Vågen med god kontakt, er pylret og mat, men protesterer relevant ifbm. undersøgelsen. Er ikke irritabel og ikke nakke-rygstiv
*Respirationen er påskyndet, lidt stødende, ej hvæsende, diskrete indtrækninger, let spil af alae nasi
*Målte værdier: temp 40.1, puls 150, BT 85/50 (normalt), vægt 11,5kg (habituelt 12kg), RF 50, SAT 93%
*Hud: lidt bleg, ingen petekkier/udslæt, normal hudturgor, kapillærrespons 1-2 sekunder
*Ører: ingen rødme eller frembuling, intet flåd
*Øjne: ingen rødme eller pussekretion
*Cavum oris: ingen rødme eller belægninger af tonsiller
*Lymfeknuder: enkelte, let hævede lymfeknuder bilateralt på halsen
*St c: påskyndet hjerteaktion, ingen mislyde
*St p: højresidig basal krepitation, dæmpning svarende hertil, i øvrigt ingen bilyde
*Abdomen: blødt og uømt, og uden udfyldninger
*Ekstremiteter: normal tonus og bevægemønster, ingen hævelse af led
NSTRUKS TIL OBSERVATØR – PARAKLINISKE UNDERSØGELSER OG BEHANDLING
På studentens spørgsmål omkring parakliniske undersøgelser gives nedenstående svar.
Blodprøvesvarene gives samlet på et kort efter, at der er spurgt:
”Er der yderligere undersøgelser, du ønsker at bestille, før jeg giver dig svarene”.
Røntgenbilledet vises kun, hvis dette efterspørges.
Tilsvarende svares kun på urinstix, halspodning m.v., hvis dette efterspørges.
Der forventes, at den studerende ikke blot remser blodprøvesvarene op, men også fortolker på dem.
Bloddyrkning: svar afventes
* Trachealsekret til D+R samt virusundersøgelse: svar afventes
* Urinstix: blank
* Halspodning: svar afventes
* Røntgen thorax: røntgenbillede udleveres
* Lumbalpunktur: der er ikke indikation for at udføre lumbalpunktur (barnet er ikke irritabelt eller NRS)
Behandlingstiltag:
* Efter en grundig anamnese samt en fokuseret objektiv undersøgelse bliver situationen forhåbentlig opfattet
som febrilia med baggrund i pneumoni.
* Der skal opstartes antibiotikabehandling, gerne peroral penicillin (Vepicombin)
* Hvis moderen er tryg herved kan barnet udskrives samme aften efter opstart af behandling
RETTEARK
Anamnese:
* Feber, almentilstand, varighed
* Ører/hals: smerter
* Luftveje: katharhalia, hoste
* Vandladning: hyppighed, våde bleer, smerte, ildelugtende urin
* GI: mavesmerter, diaré, opkastning, madindtag
* Hud: udslæt
* Allergi, medicin
* Tidligere sygdomme
Objektiv undersøgelse:
* Systematisk gennemgang, og forklarer undervejs, hvad der kigges efter
* Hurtigt primært overblik/vurdering af kontakt (ABCDE) (bør udføres før anamnese gennemgang)
* Almentilstand: respiration, farver, hydreringsgrad, NRS
* Undersøger øjne, ører, svælg, glandler på hals, stet p et c, abdomen, ekstremiteter, hud
* Efterspørger målte værdier: temperatur, RF, SAT, HR, (BT), vægt
Parakliniske undersøgelser:
* Blodprøver: syre/base, infektionstal, væske/nyretal, blodsukker, bloddyrkning
* Trakealsekret til D+R og virus undersøgelse
* Røntgen thorax incl. beskrivelse af fund
* (Halspodning, urinstix)
Skærmbillede 7 - røntgen thorax
Diagnose og behandling:
* Diagnosticerer pneumoni
* Småbarnsastma og diabetisk ketoacidose som differentialdiagnoser hos et akut respiratorisk påvirket barn,
samtidig bør der argumenteres for, hvorfor disse diagnoser ikke er relevante
* Opstarter Penicillinbehandling (po eller iv)
* Nævner videre plan (bør indlægges eller som minimum obs over nogle timer i børnemodtagelsen)
SYGEHISTORIE
Du er reservelæge i børnemodtagelsen, hvor du ser en 2-årig dreng henvist til vurdering med akut udviklet, rødt udslæt.
Drengen blev syg for 3 dage siden med temperatur 39.3 °C, snue, hoste og ondt i halsen. Han blev undersøgt for 2 dage siden hos egen læge, der opstartede penicillin på mistanke om tonsillitis. Han fik det efterfølgende bedre, og temperaturen er faldet. Forældrene er nu primært bekymrede for drengens udslæt.
Udslættet, der er let kløende, begyndte på brystet og har over det forløbne døgn bredt sig til store dele af kroppen. Udslættet er maculopapuløst, stationært og uden væskende partier.
Nedenfor ses billeder af drengens udslæt (se case gemt på skrivebord)
1) Angiv den mest sandsynlige årsag til drengens udslæt
2) Angiv hvilke punkter af relevans for denne tilstand, der er særligt vigtige at få uddybet i anamnesen og ved den objektive undersøgelse
3) Beskriv den videre udredning af drengen
4) Nævn mindst to differential diagnoser til drengens udslæt, og beskriv kort hvad der er karakteristisk ved disse
5) Hvis der havde været tale om et anafylaktisk shock, hvilke symptomer ville du da forvente, og hvad er den primære livredende behandling i denne situation?
1) Angiv den mest sandsynlige årsag til drengens udslæt
* Penicillinallergi
2) Angiv hvilke punkter af relevans for denne tilstand, der er særligt vigtige at få uddybet i anamnesen og ved den objektive undersøgelse
* Er det første gang barnet får antibiotika
* Hvornår i forløbet er udslættet debuteret
* Symptomer fra andre organsystemer (resp.besvær, hoste, hvæsen, diaré)
* Respiratorisk eller cirkulatorisk påvirket. Vitale værdier (BT, puls, RF, SAT)
3) Beskriv den videre udredning/opfølgning af drengen
* Seponer antibiotika, giv evt. antihistamin
* Tryptase
* Specifik IgE om 4 uger, (priktest)
* Ved negativ specifik IgE indkaldes drengen til penicillin provokation
* CAVE penicillin anføres i journal indtil mistanken er afklaret
* Ved negativ penicillin provokation tåles penicillin fremadrettet
3) Beskriv den videre udredning/opfølgning af drengen
* Seponer antibiotika, giv evt. antihistamin
* Tryptase
* Specifik IgE om 4 uger, (priktest)
* Ved negativ specifik IgE indkaldes drengen til penicillin provokation
* CAVE penicillin anføres i journal indtil mistanken er afklaret
* Ved negativ penicillin provokation tåles penicillin fremadrettet
5) Hvis der havde været tale om et anafylaktisk shock, hvilke symptomer ville du da forvente og hvad er den primære livredende behandling i denne situation?
* Universel kløe, kløe i håndflader og fodsåler
* Prikkende fornemmelse omkring munden
* Varmefornemmelse
* Synkebesvær (hævelse i hals/svælg)
* Koliksmerter
* Inspiratorisk stridor
* Hypotension, tachycardi, svag puls
* Bevidstløshed
Livredende behandling
* Adrenalin i. m.
SYGEHISTORIE
Du er reservelæge på børneafdelingen.
Sygeplejersken har bedt dig komme straks for at tilse en 1 år gammel pige, der netop er ankommet i børnemodtagelsen. Pigen har tidligere været rask. Bor sammen med forældre og to ældre søskende, og går i dagpleje.
Pigen er henvist akut af vagtlæge pga. febrilia og påvirket almentilstand. Hun har været syg med feber i et par dage. Hun er pylret, virker lyssky, har haft enkelte opkastninger og er tiltagende alment påvirket.
Du er bekymret for pigen, og går straks i gang med at undersøge hende uden at uddybe anamnesen yderligere.
1) Redegør for din primære vurdering samt den fokuserede objektive undersøgelse.
2) Efter du har undersøgt pigen bestiller du en række parakliniske undersøgelser, hvor nogle af svarene ses i tabellen nedenfor. Forklar de væsentligste analyseresultater.
3) Hvilke yderlige undersøgelser (som der endnu ikke er svar på) vil du have bestilt sammen med de her præsenterede?
4) Angiv pigens diagnose og redegør for behandlingen.
5) Når behandlingen er iværksat, og pigens tilstand er stabiliseret skal du overveje risikoen for smitte. Hvad skal du foretage dig i denne forbindelse?
6) Angiv mindst to mulige komplikationer til pigens sygdom.
Bilag: Foreløbige laboratoriesvar:
Undersøgelse Resultat Normalområde
Natrium: 133, 137-145 mmol/l
Kalium: 4.1, 3.3-4.7 mmol/l
Kreatinin: 28, 50-30 mol/l
Hæmoglobin: 8.0, 6.6-8.3 mmol/l
Trombocytter: 306, 135-620 x 109/l
Leukocytter: 22.4, 3.6-14.0 x 109/l
Neutrofilocytter: 18.2, 1.6-6.7 x 109/l
Lymfocytter: 3.2, 1.8-7.8 x 109/l
CRP: 108, < 6 mg/l
Blodsukker: 6.5, 4-8 mmol/l
INR: 1.0, 0.9-1.2
APTT: 28, 20-34 sek
pH: 7.30, 7.35-7.45
pCO2: 5.2, 5.0-7.1 kPa
Lactat: 4.4, 0.5-2.5 mmol/l
Spinal leukocytter: 1280 (80% granulocytter) 0-6 mio/l
Spinal protein: 1,2, 0.1-0.3 g/l
Spinal glukose: 2.1 mmol/l
1) Redegør for din primære vurdering samt den fokuserede objektive undersøgelse.
* Indled med ABCD-vurdering herunder vitale parametre
* Airways - frie luftveje
* Breathing – respiration, stet p, RF, SAT
* Cirkulation – BT, puls, kapillærrespons, hud (farve, temperatur)
* Disability - AVPU
* Almentilstand: farver, hydrering, kontakt/bevidsthedsniveau, NRS,
* Otoskopi, cavum oris, glandelstatus, stet p et c, abdomen (ømhed, udfyldninger), ekstremiteter (tonus, Kernigs tegn), Brudzinskis tegn, hud (udslæt, petekkier/suggilationer)
2) Forklar analyseresultaterne:
* Spinalvæske med forhøjet leukocyttal (primært neutrofilocytter), højt protein, lav glukose, tydende på bakteriel meningitis
* Bakteriel infektion (høj crp, leukocytose med overvægt af neutrofilocytter)
* Let påvirket syrebasestatus (lactatacidose) tydende på, at barnet er dårligt cirkuleret/evt. sepsis
* Normale koagulationsparametre, ej tegn til DIC
* Væsketal tydende på let dehydrering (lav Na)
3) Hvilke yderlige undersøgelser vil du have bestilt
* Blodddyrkning, (MAT)
* Spinalvæske til mikroskopi, dyrkning og resistens, (evt. PCR meningokok+pneumokok)
* Podning fra svælg, petekkier
* ØNH undersøgelse, evt. paracentese
4) Angiv den mest sandsynlige diagnose samt den initiale behandling
* Bakteriel meningitis (mest sandsynligt pneumokok eller meningokok meningitis)*
* (Dexamethason (opstartes før antibiotikabeh. mhp. reduktion af neurologiske sequelae)
* Initialt: bredspektret antibiotika iv (Ceftriaxon)
* Senere: behandling iht. resistenssvar (Penicillin ved meningokokker og pneumokokker)
* Den studerende dumper, hvis diagnosen meningitis ikke anføres
5) Risiko for smitte. Hvad skal du foretage dig i denne forbindelse
* Patienten skal være isoleret på sengestuen (24h efter behandlings start)
* Anmeldelse til Styrelsen for Patientsikkerhed (akut telefonisk kontakt)
* Profylakse til pårørende og husstandskontakter (engangsdosis Ciprofloxacin)
* Styrelsen for Patientsikkerhed tager stilling til profylakse af børn/personale i dagplejen
6) Angiv mindst to mulige komplikationer til pigens sygdom.
* Hørenedsættelse, cerebral absces, cerebralt infarkt, hydrocephalus, hjerneskade, død
Du er læge i almen praksis
Sanna på 25 år kommer til 5 måneders børneundersøgelse i almen praksis med sin søn Sigurd.
Sigurd er født til terminen og er parrets første barn. Graviditet og fødselsforløbet er beskrevet som ukompliceret.
Frans, der er far til Sigurd, arbejder som overtjener med en del aftenarbejde. Sanna er nyuddannet sygeplejerske, og har barselsorlov med Sigurd.
Sanna fortæller, at Sigurd er en dejlig dreng, der for det meste er glad og tilfreds. Hun oplever, at han er rigtig svær at få til at sove om aftenen, og fortæller, at hun ofte falder i søvn samtidig med ham. Hun ser lidt træt ud ved konsultationen.
Du skal nu:
1. Overordnet anføre de emner som en 5 måneders børneundersøgelse berører.
2. Beskrive, hvordan du vil uddybe anamnesen ved Sigurds børneundersøgelse.
3. Beskrive, hvilke objektive undersøgelser, der skal gennemføres ved en 5 måneders børneundersøgelse, og hvad du vil have særlig opmærksomhed på ved Sigurds børneundersøgelse.
4. Beskrive omstændigheder eller situationer, der generelt vil skærpe din opmærksomhed på mistrivsel eller fysisk børnemishandling hos de 0-5 årige børn.
- måneders børneundersøgelsens indhold:
0-2: Hvis det ikke kan læses ud af besvarelsen, at børneundersøgelsen er en vurdering af barnets samlede udvikling og trivsel såvel fysisk, psykisk og socialt
4-6: Den studerende har en overordnet forståelse af børneundersøgelsen. Besvarelsen indeholder delelementer af børneundersøgelsens overordnede emner.
8: Besvarelsen anfører de fleste elementer af børneundersøgelsens overordnede emner
Anamnesen
0-2: Anamnesen omhandler ikke søvn, spisemønster, og/eller familiens trivsel og ressourcer
4-6: Anamnesen omhandler delelementer af børneundersøgelsens overordnede emner, som minimum søvn, spisemønster og familietrivsel.
8: Besvarelsen anfører de fleste elementer af anamnesen
Objektiv undersøgelse
0-2: Hvis den objektive undersøgelse ikke indeholder standard vækstparametre (vægt, højde og hovedomfang), undersøgelse af barnets kontaktmønster og psyko-motoriske udvikling
4-6: Den objektive undersøgelse indeholder delelementer, men ikke med særlig fokus på Sigurds udfordringer med søvnen, f.eks. otoskopi, psyko-motorisk udvikling
8: Den objektive undersøgelse med de fleste elementer og med uddybning af fokuspunkter for Sigurd
Mistrivsel/fysisk mishandling
0-2: Hvis den studerende ikke beskriver, at afvigelser på flere parametre, f.eks. udviklingstrin eller kontaktmønstret kan være udtryk for manglende trivsel, eller ikke nævner blå mærker som mistanke om fysisk børnemishandling.
4-6: Beskrivelsen indeholder delelementer, men mangler fokus på forældrenes udfordringer og ressourcer eller kommer kun en på det ene element (mistrivsel/fysisk mishandling)
8: Beskrivelsen indeholder de fleste elementer med fokus på både mistrivsel og fysisk mishandling
Opgaven er ikke løst tilstrækkeligt (Forkert, manglende, utilstrækkelig ”clear fail”), hvis:
Hvis anamnesen hverken omhandler søvn, spisemønster, eller familiens trivsel og ressourcer.
Hvis den objektive undersøgelse ikke indeholder standard vækstparametre (vægt, højde og hovedomfang)
Hvis den studerende ikke beskriver, at afvigelser på flere parametre, f.eks. udviklingstrin eller kontaktmønstret kan være udtryk for manglende trivsel, eller ikke nævner blå mærker som mistanke om fysisk børnemishandling.
- måneders børneundersøgelse indeholder: Overordnet vurdering af barnets samlede udvikling og trivsel såvel fysisk, psykisk og socialt med udgangspunkt i familiens trivsel og psykiske velbefindende samt tilknytning og relation mellem barnet og dets forældre. Ved 5 mdr. undersøgelsen er formålet at undersøge barnet for nytilkomne tilstande, at vurdere trivsel og udvikling (grov-, finmotorik og sproglig udvikling a.m. Denver II), at vurdere samspil med forældre, at drøfte overgangskost, at tilbyde vaccination. I forældresamtalen er der fokus på familie-dynamiske problemstillinger, tænder og tandfrembrud, infektionssygdomme, håndtering af søvnproblemer.
Anamnesen Uddybning af ernæring (amning/flaske-begyndende fast føde), søvnmønster (herunder varighed af aktuelle søvnmønster og døgnvariation), spisemønster, afføringsmønster (særlig ved introduktion af overgangskost), væskeindtag, antal tunge bleer, indtryk af smerter, uddybning af gråd hos barnet, har barnet haft kolik?
Forældre-tilværelsen, hvordan trives mor/far. Forældres søvn og deres samarbejde omkring barnet, ressourcer og belastninger i familien. Netværk til aflastning.
Objektiv undersøgelse
Alment (vægt, længde, hovedomfang), personligt/socialt (voksenkontakten – blikkontakt, smiles spontant. betragtes hænder), sprogligt (pludrer, hviner eller ler barnet, vender sig mod raslelyde/stemmer), fin-motorisk (griber efter ting, samles hænder), grov-motorisk (hovedet stabilt, støttes fra med benene, brystet op i armstøtte). Triller. Kranieform og fontaneller, reflekser (gang og moro refleks skal være forsvundet), hofter, genitalia (testes). Særlig opmærksomhed ved Sigurd, fysisk forklaring på søvnproblem: otoskopi, tympanometri, st.p et c., abdomen. Blikkontakt, psykomotorisk udvikling.
Mistrivsel/fysisk mishandling
Blå mærker – eller andre hudlæsioner på krop (især multiple læsioner), tegn på frakturer: ekstremiteter der ikke bruges. Manglende overensstemmelse mellem anamnese og kliniske fund, frakturer hos børn < 1 år og frakturer uden relevant traume, afvigende kontakt og interaktion mellem forældre/barn, vigende vækstkurver, afvigende kontaktmønster, passivitet eller forsinket psykomotorik ved objektiv undersøgelse, forældreudfordringer (sygdom, øvrige belastninger)
SYGEHISTORIE
Du er neonatalvagt på børneafdelingen.
Du kaldes til barselsgangen for at vurdere en 20 timer gammel pige, da sygeplejersken mistænker, at barnet har fået ikterus.
Graviditeten er i øvrigt forløbet helt ukompliceret, og pigen er født vaginalt til termin med FV 3500 g. Pigen fik fuld APGAR score ved fødslen. Det er morens andet barn.
SPØRGSMÅL
- Hvad er den mest sandsynlige årsag til udvikling af ikterus i første levedøgn? Forklar kort ætiologien til denne tilstand.
- Hvilke blodprøver vil du tage for at komme diagnosen nærmere (på barn og mor)?
- Efter et par timer foreligger blodprøvesvar, der bekræfter din mistanke om patologisk svær ikterus. Hvilken primær og evt. sekundær behandling (hvis tilstanden forværres) vil du starte op?
- Hvilke årsager kan der være til ikterus, der først opstår i 3.-5. levedøgn?
- Beskriv de kliniske tegn (symptomer/objektive fund), som man kan se ved neonatal ikterus?
- Ved prolongeret ikterus (> 14 dage) er der en bestemt medfødt tilstand, der altid bør udelukkes – hvilken?
- Hvad er den mest sandsynlige årsag til udvikling af ikterus i første levedøgn?
Forklar kort ætiologien til denne tilstand.
ABO- eller rhesus immunisering (eller Kell m.fl.).
Maternelle (primært IgG) antistoffer overført via placenta til fosteret i graviditeten. Fører til ukonjugeret hyperbilirubinæmi og anæmi. Anæmien er forårsaget af hæmolyse i graviditeten og i de første levedøgn. - Hvilke blodprøver vil du tage for at komme diagnosen nærmere (på barn og mor)?
Bilirubin – konjugeret og ukonjugeret
Hæmoglobin
DAT = direkte antiglobulin test (=Coombs test)
(Væsketal obs dehydrering, infektionstal da kongenit infektion kan være differentialdiagnose)
Mor: blodtype - Efter et par timer foreligger blodprøvesvar, der bekræfter din mistanke om patologisk svær ikterus.
Hvilken primær og evt. sekundær behandling vil du starte op?
Lys behandling (enkelt, dobbelt eller evt. trippel). Barnet afklædes fraset bleen og øjnene skal tildækkes.
Barnet skal have fuld døgnmængde, derfor evt. ekstra mad via sonde eller i.v. adgang.
I svære tilfælde af immunisering gives evt. immunglobulinbehandling, evt. udskiftningstransfusion via navlevene kateter - Hvilke årsager kan der være til ikterus, der først opstår i 3.-5. levedøgn?
Fysiologisk ikterus (forværres ved ikke etableret amning/dehydratio/vægttab)
Infektion, endokrin/metabolisk sygdom (ex. hypothyroidisme), cephalhæmatom - Beskriv de kliniske tegn (symptomer/objektive fund), som man kan se ved neonatal ikterus?
Gulfarvning af sclerae og hud (starter i ansigtet, breder sig ned over krop til lår og til sidst fodsåler)
Sløvhed, nedsat suttelyst, gylpen, hypotoni, vægttab
(Svære tilfælde (kernikterus): irritabilitet, hypertoni, kramper, død) - Ved prolongeret ikterus (> 14 dage) er der en bestemt medfødt tilstand, der altid bør udelukkes – hvilken?
Kongenit galdevejsatresi (konjugeret hyperbilirubinæmi - mål fraktioneret bilirubin)
