Obstetrik: Fødsel og komplikationer Flashcards
Fødslens faser?
- stadium (udvidelsesperioden):
Latent fase (8-10 timer hos førstegangsfødende) : orificium dilateret 0-4 cm. Veerne bliver mere og mere tiltagende, som regel ikke smertefulde. Bør tømme blæren 1x i timen. Spise og sove. Til sidst kortere ve-interval.
Aktiv fase: Orificium dilateret 4-10 cm. Med regelmæssige veer tiltagende i hastighed, styrke og varighed, ofte smertefulde. Evt. vandafgang – presseveer udløses. 1. gangs fødende bør udvide sig med 1 cm i timen/et par timer”. - stadium (uddrivelsesperioden):
Orificium udslettet (fuldt dilateret).
Nedtræningsfase: fosterets hoved trænger ned -> perineum + vagina bliver til et muskulært rør
Presseperioden: Presseperioden op til 1 time hos førstegangsfødende, 30 min ved multipara. Evt. vurdering med CTG og skalp- pH. Hovedet roteres skråt efter at hovedet er født à skuldrene fødes bedst. - stadium (efterbyrdsperioden):
Fra barnets fødsel til placenta og fosterhinder er født og uterus er velkontraheret.
Normalt fødes placenta inden for 20 min. Placenta undersøges og beskrives ved:
F: Fuldstændig placenta (hel og fin, ingen kotyledonmangel - huller)
0: Nul infarkter (som tegn på insufficiens)
0: Nul fastsiddende koagler(som tegn på løsning)
F: Fuldstændig fosterhinder.
Desuden beskrives navlesnorslængde og antal kar (normalt 2 arterie, 1 vene).
Samlet blødning beskrives; skal være <500ml.
> 1 time à manuel fjernelse af placenta, evt. i GA:
- Brandt manøvre – konstant træk i umbilicus med samtidig suprapubisk tryk
- Bimanuel uterin kompression og massage - stadium: P og BT obs. skjult blødning
HUSK:
Alle rhesus negative mødre skal have 300 yg anti D Ig
<48 t ved fødsel af rhesus positivt barn.
Husk: behandling m intra partum i.v pencillin ved risikofaktorer for GBS!
Undersøgelser af “den fødende”?
Udvendig undersøgelse
* Foster præsentation (de 4 håndgreb, SF i uge 26-36).
* Hjertelyd (evt. CTG), lyttes med træstetoskop eller ultralyd-Doppler-apparat - Normal er 110-150 slag/min.
* Fosterskøn (de 4 håndgreb)
* Veerne (regelmæssighed, styrke (1-4), varighed, frekvens), fx regelmæssige veer med 5 minutters interval, 45 sekunders varighed, styrke 2-3.
Vestyrker:
1. Kontraktioner
2. Småveer
3. Ret gode veer
4. Gode veer
Indvendig undersøgelse
Inspektion af genitalia externa, fødselsåbningen og de nærmeste omgivelser.
Undersøge om der er navlesnors-fremfald ved vandafgang.
* Collum (længde, konsistens, position), fx 2 cm, hård i konsistens, fremadbøjet/midtstillet collum.
* Orificium (størrelse, konsistens, kontakt med ledende fosterdel)
* Ledende fosterdel (hvad, hvor, hvorledes, fremfald)
* Hindeblære (spændt? Vandafgang?), ved aktive veer er der spændt hindeblære.
Husk steril eksploration ved vandafgang!
Doppler
CTG + skalp pH, hvis patologisk CTG eller grønt fostervand.
BT (hvis ↓, prøv lejring på siden)
Urinstix.
Smertelindring muligheder ved fødsel?
- Badekar
- Sterilvandspapler (”bi-stik” = med smerte skal smerte fordrives)
- Akupunktur
- Lattergas
- Morfin / pethidin im.
- Epidural (lumbal): blanding af opioid + LA.
- Pudendusblokade (lægges ved spina)
Infiltration (lidokaion omkring orificium)
Bivirkninger ved epiduralblokade?
- Forlænger måske fødslens varighed (20 min)
- Pressetrangen kan hæmmes
- Nedsat kraft i benene
- BT-fald
- Man kan selv lade vandet, men ikke føle når blæren er fyldt (automatblære)
- Hovedpine pga durapunktur (typisk dagene efter fødslen à evt. bloodpatch (insprøjt. 15-20ml af pt’s eget blod ind i epiduralrummet))
- Hudkløe
Barselsperioden, hvad skal man være opmærksom på?
Man skal være opmærksom på:
Infektiøse lidelser
* Endometritis
* UVI
* Mastitis
Blødning post partum
Urinretention/analinkontinens (reagér med det samme, sekundær sutur op til 3 uger efter fødslen, ellers først rekontruktion efter 6 mdr)
Post-partum thyroidit
Præeklampsi
Postpartum blødning prævalens og risikofaktorer?
5-6% af alle fødsler.
Def: >500 ml efter vaginal partus/senabort eller >1000ml efter sectio.
Kan være synlig blødning, men også usynlig (i uterus eller vagina).
Risiko faktorer
Antepartum:
* Præeklampsi
* Nulliparitet
* Flerfold graviditet*
* Tidligere PPH *
* Tidligere sectio
* Multipara* (hurtig fødsel)
* Polyhydramnion
Intrapartum:
* Langt 2. stadium*
* Episiotomi
* Bristninger: uterus ruptur, cervical,
vaginal, perineal
* Instrumentel forløsning: cup, tang
* Stort barn*
* Abruptio*
*= skal have profylaktisk syntocinon.
Forebyggelse af post partum blødning?
Forebyggelse:
* Aktiv behandling af fødslens 3. stadium (oxytocin straks efter fødsel, træk på navlesnoren, uterus massage/kugle, (pean efter afnavling))
* Undersøge for bristninger efter fødsel.
* Profylaktisk PP Syntocinom-drop ved høj risiko.
Behandle anæmi i graviditeten.
Post partum blødning årsager?
- Atoni af uterus (hyppigst 70%) uterus kontraherer sig ikke sufficient.
- Bristninger (20%)
- Retineret væv i uterus (10%); placenta, fosterhinder à atoni. Accret placenta eller cotelydoner.
- Koagulationsforstyrrelser (1%): kan skyldes obstetrik; HELLP, abruptio, kraftig blødning, sepsis. Præeksisterende: ITP, von Willebrand. Medicin (ASA).
4 T’er; tone (atoni), traume (bristninger), tissue (retineret væv), thrombin (koagulationsforstyrrelse).
Øget risiko for atoni: langvarig fødsel, udvidet uterus, gemelli, stort barn, polyhydramnion.
Akut behandling ved post partum blødning?
> 500ml (kraftig PPB):
Tilkald hjælp ABC; O2, trendelenburg, to store IV-adgange, IV NaCL eller ringer 1000 ml.
Er placenta ikke født; få den forløst ved at hive i navlesnoren + kugle uterus (maser uterus som en kugle) à uterus kontrahere sig. Alternativt; manuel fjernelse af placenta i anæstesi.
Efter placenta er født:
Atoni à kugling af uterus + uterotonika.
Bimanuel kompression af uterus (knyttet hånd gennem skede + hånd på mave) eller aorta kompression (knyttet hånd på mave) ved svær blødning.
Manglende fremgang af fødsel - PPP?
Passage: ueftergiveligt orificium, indeklemt collumlæbe. Bækkenforsnævring (sjældent i DK, skyldes D-vit mangel).
Passage: fosteret kommer skævt ned i bækken (asynklitisme), uregelmæssig fosterpræs. Stort barn.
Power: veaktivitet. Ineffektive veer = dystoci.
Normal progression: 1. gangsfødende
1. Stadium: Aktiv fødsel à 1 cm pr. 2 timer vurderet over 2-4 timer
2. Stadium: Nedtrængning à 1 cm pr time. Presseperiode à Tydelig progression hver 1/5 time.
Dystoci under fødsel? Risikofaktorer? Behandling?
- Stadium: Aktiv fødsel à dilatation < ½ cm pr time vurderet over 4 timer
- Stadium: Nedtrængning à fuldt dilateret cervix > 3 timer +caput ej på bækkenbunden. Presseperiode à ingen fremgang over 1/2 time.
Dystoci risikofaktorer
* Førstegangsfødende
* Utydelig definition af fødslens start
* Tidlig indlæggelse på fødeafd.
* Indskrænkning i kvindens mobilitet
* Stort barn
* Malpræsentation eller - rotation
* Tidligere fødsel med dystoci
* Dehydrering og manglende fødeindtagelse
* Fravær af psykologisk støtte under fødslen
Behandling:
* Mobilisering
* Oprette stillinger
* Rehydrering
* Afstresse (psykologisk støtte, dæmpet lys, musik)
* Smertelindring
* Lejeskifte
* Oxytocin drop.
* Vacuum x 3 ellers à sectio.
Underkropspræsentation?
4% af alle fødsler ved terminen.
Skelnes mellem sæde (2/3), sæde-fod og fod præsentation.
UK ses i 17-38% i GA 24-32 à vender inden termin.
Risikofaktorer:
* Præmaturitet
* Højt antal tidligere fødsler
* Uterine anomalier
* Tumorer i pelvis (fibromer)
* Polyhydramnios, oligohydramnios
* Føtale anomalier
* Absolut disproportio foeto-pelvina
* Placenta prævia
* Tidligere underkropspræsentation
4 håndgreb + UL à diagnose.
Ekstern vending: 3-4 uger før termin (GA 36-37 uger). Før forsøg: UK verificeret ved UL, ingen placenta preavia eller deflektionsleje, normal CTG.
Uterus kan evt relakseres med bricanyl (B-agonist) eller oxytocinantagonist.
Man prøver at få fosteret til at slå en forlæns kolbøtte. Efterfølgende; CTG.
50% succesrate.
Risici: forbigående bradykardi hos foster ses i 10% af tilfælde. >5min à vend fosteret tilbage ellers sectio. Kan skyldes navlesnorsomslygning eller løsning af placenta.
Obs: Rh neg mor skal have anti-D.
Faktorer associeret med succes:
* Høj paritet
* Ren sædepræsentation
* Normalt eller øget mængde fostervand
* Relakseret uterus (tokolyse)
* Gesationsalder <37 uger
* Akustisk stimulation
Fødsel
Strenge krav: må ikke fejle andet, skal selv gå i fødsel, obstetriker, neonatolog, anæstesi. 50% ender i sectio.
Hvem kan føde foster i sædestilling:
* Flergangsfødende med:
* Tidligere normal fødsel
* EFW 2500-4000g
* GA 32-41
* Rask mor og barn
* Kvinden selv indstillet på det
* Evt. P0
* Spontane veer
Sædefødsel komplikation hos barnet
* Navlesnorsfremfald
* Asfyksi
* Pleksus brachialisskade
* Frakturer
* Organskade
* Blødninger
Kontraindikationer mod sædefødsel?
- Ufavorabelt bækken
- Makrosomi
- Ekstrem præmaturitet (<30-32 uger)
- IUGR, placentainsufficiens
- Hyperekstension af fosterets hoved
- Føtale anomalier
- Nuchal arm
- Fodpræsentation
- PROM eller manglende fremgang i fødslen.
- Manglende færdigheder hos fødselshjælperen
Uregelmæssige hovedpræsentationer?
Uregelmæssige hovedpræsentationer
Baghoved (stjernekigger): kigger op mod symfysen. 80% ukompliceret. risiko for langsom progression, vakuumekstraktion, sectio.
Forisse og pandepræs: kan fødes vaginalt ved stort bækken eller lille foster. risiko for sectio.
Ansigts præs: kan godt lade sig gøre hvis fosteret har hagen først, men ikke hvis hagen vender bagud (vaginal forløsning her umulig).
Compound præs: Overset skulderpræsentation med prolaps af armen - supermandsstilling.
Forsøger at skubbe hånden op. Ses typisk ved præterm, polyhydramnios eller dødt foster. Risiko for fremfald af navlesnor.
Instrumentel forløsning indikationer?
Maternelle indikationer
* Maternel udtrætning
* Dystoci
* Maternel sygdom (f.eks. cardio-respiratoriske, intracranielle)
* Blødning
Materno-Føtale indikationer
* Dystoci/udtrættet moder
* Relative cephalopelvin disproportion
* Malposition; Uregelmæssig baghovedpræsentation
* Malpræsentation; Ansigtspræsentation: Kun tang – ej vac. ext.
Føtale indikationer
Føtale komplikationer som nødvendiggør fremskyndet forløsning i fødslens andet stadium; asfyxi el. blødning
Krav
Dybt nedtrængt hoved.
Ledende del af det føtale kranium ved eller under spina ischiadicus.
Instrumentel forløsning vakuum applikation?
Foretrukne.
Hård eller blød sugekop. Placeres så det passer med den mest favorable diameter.
Vakuumet skabes af pumpe à trækkes synkront med veer, barnet skal helst være født efter 3-4 veer. Max 20 min.
Chignon: hævelse af hovedet tilsvarende sugekoppen, forekommer ved brug af hård sugekop.
Sectio indikationer?
Maternelle indikationer
* Forudgående kejsersnit x flere
* Psykisk – Maternal request
* Bækkenforsvævring, tidl. kompliceret fraktur.
* Obstruktive tumorer
* Abdominal cerclage
* Rekonstruktiv vaginal/perineal OP
* Medicinske årsager; kardielle, pulmonale, thrombocytopeni
* Perimortem sectio (fx ved behov for genoplivning af mor)
Føtale indikationer
* Abnorm hjerteaktion (CTG)
* Asfyxi (pH, laktat, STAN)
* Placentainsufficiens
* Malpræsentation tværleje, UK, skråleje
* Navlesnorsfremfald
* HIV – høj viral load (RNA)
* Kongenitte anomalier
Materno-føtale indikationer
* Dystoci
* Abruptio placenta
* Placenta prævia
* Tvillingkollision
Sectio kirurgisk teknik og komplikationer?
12cm lang incision 3 fingre over symfysen.
Intra-OP komplikationer: blødning (uterus atoni, placenta preavia, accreta, udrift af inscision), laceration/skader (uterus, cervic, vagina, urinveje, blære, ureter), GI (tarm læsion), anæstesi (aspiration).
Tidlige post-OP komplikationer:
Infektioner (UVI, sår, endometritis, septisk shock), respiratoriske (atelektase, pneumoni), GI (ileus, pseudo-obstruktion), thromboemboli (DVT, lunge-emboli), uterus (blødning), postspinal hovedpine.
Forsinkede komplikationer:
Efterfølgende grav (uterus ruptur, placenta preavia, accreta, gentagen sectio), adhærancer (subfertilitet, smerter, ileus), keloid formation.
Sectio postoperativ info?
Post-OP pt info: obs tiltagende mavesmerter, feber, udflåd. Hold såret tørt, minimal forbinding. Kontakt læge hvis; rødme, varme, siven af væske, væske under hud, feber > 38.
Aktivitet: undgå tunge løft i 4-6 uger.
Samleje med kondom indtil ophør af udflåd.
Psykologisk efterfødselssamtale.
