Obstetrik: Fødsel og komplikationer Flashcards
Fødslens faser?
- stadium (udvidelsesperioden):
Latent fase (8-10 timer hos førstegangsfødende) : orificium dilateret 0-4 cm. Veerne bliver mere og mere tiltagende, som regel ikke smertefulde. Bør tømme blæren 1x i timen. Spise og sove. Til sidst kortere ve-interval.
Aktiv fase: Orificium dilateret 4-10 cm. Med regelmæssige veer tiltagende i hastighed, styrke og varighed, ofte smertefulde. Evt. vandafgang – presseveer udløses. 1. gangs fødende bør udvide sig med 1 cm i timen/et par timer”. - stadium (uddrivelsesperioden):
Orificium udslettet (fuldt dilateret).
Nedtræningsfase: fosterets hoved trænger ned -> perineum + vagina bliver til et muskulært rør
Presseperioden: Presseperioden op til 1 time hos førstegangsfødende, 30 min ved multipara. Evt. vurdering med CTG og skalp- pH. Hovedet roteres skråt efter at hovedet er født à skuldrene fødes bedst. - stadium (efterbyrdsperioden):
Fra barnets fødsel til placenta og fosterhinder er født og uterus er velkontraheret.
Normalt fødes placenta inden for 20 min. Placenta undersøges og beskrives ved:
F: Fuldstændig placenta (hel og fin, ingen kotyledonmangel - huller)
0: Nul infarkter (som tegn på insufficiens)
0: Nul fastsiddende koagler(som tegn på løsning)
F: Fuldstændig fosterhinder.
Desuden beskrives navlesnorslængde og antal kar (normalt 2 arterie, 1 vene).
Samlet blødning beskrives; skal være <500ml.
> 1 time à manuel fjernelse af placenta, evt. i GA:
- Brandt manøvre – konstant træk i umbilicus med samtidig suprapubisk tryk
- Bimanuel uterin kompression og massage - stadium: P og BT obs. skjult blødning
HUSK:
Alle rhesus negative mødre skal have 300 yg anti D Ig
<48 t ved fødsel af rhesus positivt barn.
Husk: behandling m intra partum i.v pencillin ved risikofaktorer for GBS!
Undersøgelser af “den fødende”?
Udvendig undersøgelse
* Foster præsentation (de 4 håndgreb, SF i uge 26-36).
* Hjertelyd (evt. CTG), lyttes med træstetoskop eller ultralyd-Doppler-apparat - Normal er 110-150 slag/min.
* Fosterskøn (de 4 håndgreb)
* Veerne (regelmæssighed, styrke (1-4), varighed, frekvens), fx regelmæssige veer med 5 minutters interval, 45 sekunders varighed, styrke 2-3.
Vestyrker:
1. Kontraktioner
2. Småveer
3. Ret gode veer
4. Gode veer
Indvendig undersøgelse
Inspektion af genitalia externa, fødselsåbningen og de nærmeste omgivelser.
Undersøge om der er navlesnors-fremfald ved vandafgang.
* Collum (længde, konsistens, position), fx 2 cm, hård i konsistens, fremadbøjet/midtstillet collum.
* Orificium (størrelse, konsistens, kontakt med ledende fosterdel)
* Ledende fosterdel (hvad, hvor, hvorledes, fremfald)
* Hindeblære (spændt? Vandafgang?), ved aktive veer er der spændt hindeblære.
Husk steril eksploration ved vandafgang!
Doppler
CTG + skalp pH, hvis patologisk CTG eller grønt fostervand.
BT (hvis ↓, prøv lejring på siden)
Urinstix.
Smertelindring muligheder ved fødsel?
- Badekar
- Sterilvandspapler (”bi-stik” = med smerte skal smerte fordrives)
- Akupunktur
- Lattergas
- Morfin / pethidin im.
- Epidural (lumbal): blanding af opioid + LA.
- Pudendusblokade (lægges ved spina)
Infiltration (lidokaion omkring orificium)
Bivirkninger ved epiduralblokade?
- Forlænger måske fødslens varighed (20 min)
- Pressetrangen kan hæmmes
- Nedsat kraft i benene
- BT-fald
- Man kan selv lade vandet, men ikke føle når blæren er fyldt (automatblære)
- Hovedpine pga durapunktur (typisk dagene efter fødslen à evt. bloodpatch (insprøjt. 15-20ml af pt’s eget blod ind i epiduralrummet))
- Hudkløe
Barselsperioden, hvad skal man være opmærksom på?
Man skal være opmærksom på:
Infektiøse lidelser
* Endometritis
* UVI
* Mastitis
Blødning post partum
Urinretention/analinkontinens (reagér med det samme, sekundær sutur op til 3 uger efter fødslen, ellers først rekontruktion efter 6 mdr)
Post-partum thyroidit
Præeklampsi
Postpartum blødning prævalens og risikofaktorer?
5-6% af alle fødsler.
Def: >500 ml efter vaginal partus/senabort eller >1000ml efter sectio.
Kan være synlig blødning, men også usynlig (i uterus eller vagina).
Risiko faktorer
Antepartum:
* Præeklampsi
* Nulliparitet
* Flerfold graviditet*
* Tidligere PPH *
* Tidligere sectio
* Multipara* (hurtig fødsel)
* Polyhydramnion
Intrapartum:
* Langt 2. stadium*
* Episiotomi
* Bristninger: uterus ruptur, cervical,
vaginal, perineal
* Instrumentel forløsning: cup, tang
* Stort barn*
* Abruptio*
*= skal have profylaktisk syntocinon.
Forebyggelse af post partum blødning?
Forebyggelse:
* Aktiv behandling af fødslens 3. stadium (oxytocin straks efter fødsel, træk på navlesnoren, uterus massage/kugle, (pean efter afnavling))
* Undersøge for bristninger efter fødsel.
* Profylaktisk PP Syntocinom-drop ved høj risiko.
Behandle anæmi i graviditeten.
Post partum blødning årsager?
- Atoni af uterus (hyppigst 70%) uterus kontraherer sig ikke sufficient.
- Bristninger (20%)
- Retineret væv i uterus (10%); placenta, fosterhinder à atoni. Accret placenta eller cotelydoner.
- Koagulationsforstyrrelser (1%): kan skyldes obstetrik; HELLP, abruptio, kraftig blødning, sepsis. Præeksisterende: ITP, von Willebrand. Medicin (ASA).
4 T’er; tone (atoni), traume (bristninger), tissue (retineret væv), thrombin (koagulationsforstyrrelse).
Øget risiko for atoni: langvarig fødsel, udvidet uterus, gemelli, stort barn, polyhydramnion.
Akut behandling ved post partum blødning?
> 500ml (kraftig PPB):
Tilkald hjælp ABC; O2, trendelenburg, to store IV-adgange, IV NaCL eller ringer 1000 ml.
Er placenta ikke født; få den forløst ved at hive i navlesnoren + kugle uterus (maser uterus som en kugle) à uterus kontrahere sig. Alternativt; manuel fjernelse af placenta i anæstesi.
Efter placenta er født:
Atoni à kugling af uterus + uterotonika.
Bimanuel kompression af uterus (knyttet hånd gennem skede + hånd på mave) eller aorta kompression (knyttet hånd på mave) ved svær blødning.
Manglende fremgang af fødsel - PPP?
Passage: ueftergiveligt orificium, indeklemt collumlæbe. Bækkenforsnævring (sjældent i DK, skyldes D-vit mangel).
Passage: fosteret kommer skævt ned i bækken (asynklitisme), uregelmæssig fosterpræs. Stort barn.
Power: veaktivitet. Ineffektive veer = dystoci.
Normal progression: 1. gangsfødende
1. Stadium: Aktiv fødsel à 1 cm pr. 2 timer vurderet over 2-4 timer
2. Stadium: Nedtrængning à 1 cm pr time. Presseperiode à Tydelig progression hver 1/5 time.
Dystoci under fødsel? Risikofaktorer? Behandling?
- Stadium: Aktiv fødsel à dilatation < ½ cm pr time vurderet over 4 timer
- Stadium: Nedtrængning à fuldt dilateret cervix > 3 timer +caput ej på bækkenbunden. Presseperiode à ingen fremgang over 1/2 time.
Dystoci risikofaktorer
* Førstegangsfødende
* Utydelig definition af fødslens start
* Tidlig indlæggelse på fødeafd.
* Indskrænkning i kvindens mobilitet
* Stort barn
* Malpræsentation eller - rotation
* Tidligere fødsel med dystoci
* Dehydrering og manglende fødeindtagelse
* Fravær af psykologisk støtte under fødslen
Behandling:
* Mobilisering
* Oprette stillinger
* Rehydrering
* Afstresse (psykologisk støtte, dæmpet lys, musik)
* Smertelindring
* Lejeskifte
* Oxytocin drop.
* Vacuum x 3 ellers à sectio.
Underkropspræsentation?
4% af alle fødsler ved terminen.
Skelnes mellem sæde (2/3), sæde-fod og fod præsentation.
UK ses i 17-38% i GA 24-32 à vender inden termin.
Risikofaktorer:
* Præmaturitet
* Højt antal tidligere fødsler
* Uterine anomalier
* Tumorer i pelvis (fibromer)
* Polyhydramnios, oligohydramnios
* Føtale anomalier
* Absolut disproportio foeto-pelvina
* Placenta prævia
* Tidligere underkropspræsentation
4 håndgreb + UL à diagnose.
Ekstern vending: 3-4 uger før termin (GA 36-37 uger). Før forsøg: UK verificeret ved UL, ingen placenta preavia eller deflektionsleje, normal CTG.
Uterus kan evt relakseres med bricanyl (B-agonist) eller oxytocinantagonist.
Man prøver at få fosteret til at slå en forlæns kolbøtte. Efterfølgende; CTG.
50% succesrate.
Risici: forbigående bradykardi hos foster ses i 10% af tilfælde. >5min à vend fosteret tilbage ellers sectio. Kan skyldes navlesnorsomslygning eller løsning af placenta.
Obs: Rh neg mor skal have anti-D.
Faktorer associeret med succes:
* Høj paritet
* Ren sædepræsentation
* Normalt eller øget mængde fostervand
* Relakseret uterus (tokolyse)
* Gesationsalder <37 uger
* Akustisk stimulation
Fødsel
Strenge krav: må ikke fejle andet, skal selv gå i fødsel, obstetriker, neonatolog, anæstesi. 50% ender i sectio.
Hvem kan føde foster i sædestilling:
* Flergangsfødende med:
* Tidligere normal fødsel
* EFW 2500-4000g
* GA 32-41
* Rask mor og barn
* Kvinden selv indstillet på det
* Evt. P0
* Spontane veer
Sædefødsel komplikation hos barnet
* Navlesnorsfremfald
* Asfyksi
* Pleksus brachialisskade
* Frakturer
* Organskade
* Blødninger
Kontraindikationer mod sædefødsel?
- Ufavorabelt bækken
- Makrosomi
- Ekstrem præmaturitet (<30-32 uger)
- IUGR, placentainsufficiens
- Hyperekstension af fosterets hoved
- Føtale anomalier
- Nuchal arm
- Fodpræsentation
- PROM eller manglende fremgang i fødslen.
- Manglende færdigheder hos fødselshjælperen
Uregelmæssige hovedpræsentationer?
Uregelmæssige hovedpræsentationer
Baghoved (stjernekigger): kigger op mod symfysen. 80% ukompliceret. risiko for langsom progression, vakuumekstraktion, sectio.
Forisse og pandepræs: kan fødes vaginalt ved stort bækken eller lille foster. risiko for sectio.
Ansigts præs: kan godt lade sig gøre hvis fosteret har hagen først, men ikke hvis hagen vender bagud (vaginal forløsning her umulig).
Compound præs: Overset skulderpræsentation med prolaps af armen - supermandsstilling.
Forsøger at skubbe hånden op. Ses typisk ved præterm, polyhydramnios eller dødt foster. Risiko for fremfald af navlesnor.
Instrumentel forløsning indikationer?
Maternelle indikationer
* Maternel udtrætning
* Dystoci
* Maternel sygdom (f.eks. cardio-respiratoriske, intracranielle)
* Blødning
Materno-Føtale indikationer
* Dystoci/udtrættet moder
* Relative cephalopelvin disproportion
* Malposition; Uregelmæssig baghovedpræsentation
* Malpræsentation; Ansigtspræsentation: Kun tang – ej vac. ext.
Føtale indikationer
Føtale komplikationer som nødvendiggør fremskyndet forløsning i fødslens andet stadium; asfyxi el. blødning
Krav
Dybt nedtrængt hoved.
Ledende del af det føtale kranium ved eller under spina ischiadicus.
