Gynækologi: Cancer Flashcards
Cervix dysplasi - screening, screeningsmetoder, procedure ved positiv screening?
Undersøgelse af raske - symptom frie.
Screening er ikke en undersøgelse af kvinder med symptomer.
Screeningsmetoder:
PAP - celleskrab/smear (sensitivitet ++, specificitet ++)
Primary HPV med triage (Sensitivitet +++, Specificitet)
Selv test (Sensitivitet +++, Specificitet ? (kan ikke undersøges)
- 23-49 år hvert 3. år
- 50-64 år hvert 5. år – slutter screeningen v. 65 alder.
- > 60 år: kan tage HPV test og hvis denne er neg -> udgå af programmet. Tages KUN hvis der ikke er symptomer!
HPV test: test for infektion. God sens, dårlig spec (finder for mange som ikke har dysplasi).
+ Triage: laver HPV test, kigger på cytologi bagefter -> bedre kombi.
Nyt screeningsprogram (efter 2020):
23-39; cytologi.
30-60; randomiseret til cyt eller HPV test.
>60 år: HPV test.
Den må ikke tages ved menstruation eller under graviditet (8 uger efter).
Positiv screening -> KBC
K: kolposkopi (til at se hvor biopsien skal tages)
B: biopsi
C: prøve fra cervikal-kanalen.
Patienter med symptomer -> direkte til KBC uanset smear resultat.
HISTOLOGI: Princippet for behandling af CIN-forandringer (cervikal intraepithelial neolasi)
CIN I: kontrol efter 1 år.
CIN II: Kontrol efter 6 mdr KBC/keglesnit
CIN III: Keglesnit
Adenokarcinom in situ: keglesnit
Husk: selv op til CIN-II kan være selvlimiterende à så hvis fremtidigt graviditetsønske udskydes keglesnit (risiko for præmatur fødsel pga. tidlig vandafgang).
Cervix cancer - baggrund/ætiologi, stadieinddeling, 5-års overlevelse, forebyggelse?
80% planocellulær, 15% adenocarcinomer.
50% diagnosticeres ved screening, 50% pga. symptomer.
HPV vaccine kan forebygge 90% af CIN2+.
2 aldersmæssige toppe:
* 30-40 års alderen
* 75-80 års alderen
Livmoderhalskræft er 2. hyppigste kræftform hos kvinder < 40 år
Stadieinddeling er nøglen til behandling.
50% diagnosticeres i lokaliseret stadium og kan tilbydes operation.
Stadieinddeling foretages i henhold til FIGO´s rekommendationer og baseres primært på en klinisk vurdering.
Stadier (FIGO)
1) Kun i cervix (her diagnosticeres 50%)
2) Bredt til øverste del af vagina, minus bækkenvæg (parametriet)
3) Bækkenvæg + vagina.
4) Uden for pelvis, rectum + blære.
5 års overlevelse
Stadie 1 – 90%
Stadie 2 – 65%
Stadie 3 – 30-40%
Stadie 4 10%
Stadiet bestemmes ud fra patologien og palpationen ved gynækolog (ved GU i GA) à man benytter sig ikke af billeddiagnostik til FIGO-stadieinddeling
Hvis man senere (ved billeddiagnostik) finder mere avanceret stadie, fastholder man fortsat samme FIGO-stadie, men man kan angive TNM-stadie – pt’en klassificeres efter FIGO! (billediagnostikken er dog brugbar ift. Optimering af behandlingen, og det tilstræbes at den foreligger inden GU i GA).
Cervixcancer er den eneste cancer, hvor man gør sådan!
Ætiologi - HPV
En nødvendig men ikke tilstrækkelig faktor.
Opstår kun hvis man har været smittet med HPV.
* Human Papilloma Virus
* Flere end 170 typer
* HPV 16 og 18
- 12 onkogenetyper
- Kønsvorter type 6 og 11
Forebyggelse
Primær: HPV vaccination
Sekundær: screening
Undersøgelse på indikation.
Udredning og behandling.
Symptomer på obs cervixcancer?
Man skal henvise direkte til KBC:
Kontaktblødning.
Postmenopausal blødning
Irregulære blødninger
Udflåd (tager til, lugter, ændret)
Urinvejssymptomer
Underlivs- og lændesmerter i et sent stadium.
Udredning af cervixcancer?
KBC
* Kolposkopi
* Biopsi
* Cervikalskrab (=cytologi)
Biopsier skal tages fra suspekte områder, fra transformationszonen!
Cytologi fra endo-cervix.
Hvis man ikke kan se noget tager man kvadrant biopsier (en fra hver kvadrant ved transformationszonen)
Hvis man kan se noget tager man et par stykker fra der + en fra hver af de andre kvadranter.
Man tager mindst 4 biopsier.
Ved påvisning af karcinom i biopsi à
Henvisning til cancer center, 5 i DK.
GU i GA:
Inspektion af vagina og portio.
Evt. yderligere biopsitagning eller konisation.
Rektovaginal eksploration ved onkolog og gynækologisk onkolog.
Cystoskopi ( kun ved mistanke om indvækst i blæren)
Urografi
PET/CT af thorax og abdomen– lymfeknudestatus og evt. anden disseminering.
MR scanning øvre abdomen og genitalia. Supplerer PET/CT.
Ofte stilles diagnosen på konus præp.
Stadiebedømmelse er rent klinisk og må ikke ændres efter kirurgi/billeddiagnostik (T-stadiet er klinisk), heller ej ved lymfe-metastase-fund.
- gøres altså direkte efter GU i GA!
Behandling af cervixcancer?
Lokaliseret sygdom/tidlige stadier opereres, hvis bredt sig ud i bækken à stråling + kemo eller palliation.
Brug af sentinel node teknik.
Hensyn til alder og fertilitetsønske.
Tendens mod mere konservativ operation.
Bevarelse af normale ovarier.
2 typer kirurgi:
Radikal hysterektomi (radikal modsat total hysterektomi= parametrierne er medàflere komplikationer end simpel + fjernelse af ll.nn. (pelvin lymfadenektomi) i det lille bækken)
Radikal trachelektomi
Fjerner livmoderhalsen udefra + cerclage -> kan blive gravid -> føder ved kejsersnit.
Også her fjernes parametriet
ll.nn. (pelvin lymfadenektomi) i det lille bækken fjernes laparoskopisk
Stadie 2B-4:
Strålebehandling og kemoterapi
Cisplatin hver uge.
kombination af ekstern stråling og brachyterapi x 2 med 1 uges mellemrum.
Kontrolbilleder - CT og MR ved hver strålebehandling - uterus er meget flytbar ved blandt andet forskellig fyldt blære, luft i tarmen mm.
Endometriecancer - ætiologi/patogenese, risikofaktorer, stadieinddeling?
Ca. 750-800 tilfælde pr år, 6. hyppigste cancerform for kvinder.
Svagt stigende forekomst (pga. stigende alder og især pga. stigende overvægt).
2-3% livstidsrisiko for kvinder i DK.
Incidensmaks. 65-75 år
6% < 50 år
Patogenese/ætiologi
To typer endometriecancer:
- Østrogen afhængig (90%): Opstår i det hyperplastiske endometrie med atypi. Ætiologien er høj østrogen påvirkning af endometriet;
Eksogen
HRT (hormonsubstitution): Især ved tidlig østrogen uden gestagen.
Tamoxifen : Anti-Østrogen på mammavævet, men virker modsat på endometrie-vævet.
Endogen
Adipositas / DM
Østrogenproducerende tumorer
PCOS – højt østrogenspejl grundet produktion i fedtvæv (nyligt afvist)
Nulliparitet
Sen menopause - Østrogen uafhængig: opstår i det atrofiske endometrie. Vil ofte udvikle sig til høj-risiko typerne: serøse og clear-celle adenocarcinom.
Genetisk
HNPCC (Hereditær Non-Polypøs Colorektal Cancer) aka Lynch: 20-40% livstidsrisiko for colorectal cancer, 30-60% for endometriecancer, 7-12% ovarie cancer.
Hyperplasi +/- atypi
* Kontinuert østrogenpåvirkning uden samtidig gestagen kan medføre hyperplasi i endometriets epitel.
* Symptomer: blødningsforstyrrelser.
* Hyperplasi med atypi = forstadie til endometrioidt adenokarcinom.
Risikofaktorer er altså:
* Alder
* Tidlig menarche
* Sen menopause
* Nullipara
* Hypertension
* Fedme
* PCOS
* Diabetes
* Tamoxifen
* HRT
* Arvelighed
Kræftpakken (ved postmenopausal blødning er der tale om endometriecancer indtil andet er bevist) til privatpraktiserende gynækolog eller sygehus.
FIGO stadieinddeling endometriecancer:
Stadium I: Tumor lokaliseret i corpus uteri:
IA: Ingen eller <50% myometrieinvasion.
IB: >50% myometrieinvasion.
Stadium II: Tumor invaderer cervikale stroma, men går ikke uden for uterus.
Stadium III: Spredning til tubae, ovarier, serosa på uterus. Spredning til lymfeknuder i bækken eller langs hovedpulsåre.
Stadium IV: Spredning til andre organer i abdomen eller fjernmetastaser.
Endelig stadieinddeling foretages først efter operation når histologisk undersøgelse foreligger.
Eller ved dissemineret inoperabel sygdom - efter biopsi af suspekte forandringer og vurdering af billeddiagnostik.
Endometriecancer symptomer?
Hvad vil du spørge ind til ved anamneseoptag?
Differentialdiagnoser?
Symptomer
* Postmenopausal blødning
* Ildelugtende udflåd,
* Uregelmæssige/kraftige mens.
Sjældent/sene:
* Smerter i bækken og ryg
* Blære- og endetarms-symptomer
* Ascites
Sandsynlighed for at have endometriecancer ved postmenopausal blødning:
* 50 årig cancerrisiko på <1%
* 60-80 årig cancerrisiko på 10-15%
* 80+ årig cancerrisiko på 25%
<40-årige har stort set aldrig endometriecancer.
<50 år husk altid at undersøge for HNPCC.
Anamnese
* Blødningsmønster, hvor meget og hvor længe
* Medicin inkl. hormonel substitutionsbehandling, p-piller og blodfortyndende.
* Menarche
* Fødsler (godt at have fået flere børn ift. risiko à færre ovulationer)
* Menopausens indtræden?
* Provokerende faktorer som udløsende årsag til vaginalblødning?
* Smerter?
* B-symptomer?
* Vandladnings- og afføringsproblemer?
* Fam. disponering.
* Kendte sygdomme/co-morbiditet
* Brystcancer (ift. behandling med tamoxifem)
* Familliær cancer (endometrie og HNPCC)
Differential-diagnoser
Andre grunde til postmenopausal blødning:
* Atrofiske vaginalslimhinder
* Polypper i uterus
* Cervixcancer
* Fejlbedømmelse af hæmaturi
Udredning endometriecancer?
Udredning
GU (både i almen praksis og ved gynækologisk speciallæge)
Inspektion og palpation.
Vaginas slimhindeforhold, vulva-området, eventuelt blødningskilde fra urinveje eller tarmsystem.
Kan ofte være helt normal.
Postmenopausal blødning à henvis uanset.
Henv. i kræftpakke (max 3 dage)
HOS GYNÆKOLOG:
GU
Vaginal ultralyd: Ser efter endometrietykkelsen. Endometriet må maks være 4 mm i tykkelsen. Hos unge op til 15mm. Se efter homogenicitet. ensartet, 3-laget udseende er normalt
Vævsprøver – altid ved endometrium >4mm eller uregelmæssig tykkelse uanset mål.
Vabrasio (1. VALG, sug uden bedøvelse), abrasio, hysteroscopi m. biopsi).
Ellers hysteroskopi – her kan man se.
Stiller diagnosen.
OBS: altid samtidig cervixdiagnostik.
PET-CT: ved mistanke om dissemineret sygdom eller høj risiko histologi.
Ift til behandling.
Værd at huske:
Risikoen for endometriecancer ved postmenopausal blødning og endometrium <4 mm er lav (0,1-1%).
Hos ca. 1 % stammer postmenopausal blødning fra cervixcancer.
Histologi
Bestemmer behandlingen!
Atypisk hyperplasi:
I. Endometrioidt AC (80%)
gr.1
gr.2
gr.3
II. Serøst AC (9%)
Clearcelle AC
Karcinosarkom
Udiff. Karcinom
Behandl: I, gr.1+2:
Simpel hysterektomi + BSO
Makrovurdering -> >50% myometrie-invasion -> fjerne pelvine lymfeknuder
Behandl: >gr.3:
Simpel hysterektomi + BSO + (omentektomi)
+ pelvine lymfeknuder
pos lymfe -> kemo
Behandling af endometriecancer?
Behandling
* Operation: Langt de fleste patienter bliver opereret og mange er helbredt alene med operation.
* Operation og adjuverende behandling
* Neoadjuverende kemoterapi og operation
* Kemoterapi
* Gestagen
Lav risiko histologi ca. 80% af tilfældene:
Total hysterektomi og BSO (Bilateral Salpingo-Oophorectomi)
+ sentinal node fjernelse.
Laparoskopisk (TLH: total lap hysterektomi) evt. Robotassisteret.
Høj risiko histologi ca. 20%:
Som ovenfor +
(stadie 3, type 2 histologi eller myometrieinvasion > 50%) også fjernelse af pelvine og paraaortale lymfeknuder. Evt. yderligere staging ved omentektomi.
Højrisiko suppl. med 6 serier kemoterapi.
Avanceret/ intraabdominal spredt:
Åben OP (opereres og behandles på samme måde som avanceret ovariecancer).
Adjuverende behandling
Stadie I tilbydes ikke adjuverende behandling, da kemoterapi og/eller strålebehandling ikke øger overlevelsen.
Stadie II: bør stadieinddeles mhp. Evt. postoperativ onkologisk behandling.
Strålebehandling reducerer risikoen for lokalrecidiv.
Vaginal brachyterapi kan tilbydes ved ikke-frie resektionsrande.
Stadium III og IV - primært operable:
Postoperativ kemoterapi: Taxol og/eller carboplatin 6 serier.
Evt. postoperativ strålebehandling ved ikke-radikal operation.
Evt. inklusion i videnskabelige forsøgs-protokoller.
Stadium III og IV - primært inoperable:
Neoadjuverende kemoterapi: Som ved c. ovarii. 3 serier carboplain og taxol - ny billeddiagnostik efter 2 serier og vurdering på MDT.
Evt. operation ved godt respons og go AT.
Postoperativ kemoterapi: 3 serier carboplatin og taxol.
Evt. postoperativ strålebehandling ved ikke-radikal operation.
Stadium IV - ikke operable: Palliation, symptom lindrende. Evt. kemo, evt. hormon behandling - livsforlængende.
Endometriecancer prognose?
Prognose
God, men afhængig af stadium, differentieringsgrad, indvækst i myometrie (over eller under 50%) og tumortype (+ obs. Relativt gamle patienter).
75 % er tilstrækkeligt behandlet med kirurgi alene.
Gennemsnitlig 5-års overlevelse på 75 %
Endometriecancer diagnosticeres ofte i stadie 1.
5 års overall survival:
- Stadie I: 85%
- Stadie II: 73%
- Stadie III: 42% - hvis høj diff da 83%!
- Stadie IV: 11%
Ovariecancer, ætiologi, risikofaktorer, beskyttende faktorer, histologi og stadieinddeling?
Flertallet diagnosticeres i avancerede stadier (FIGO III-IV).
Alle patienter med ovarie/tuba/peritoneal cancer tilbydes genetisk udredning.
Ca. 450- 500 nye tilfælde pr år
Bordeline ovarietumor
150 tilfælde/år, har ekstrem god
overlevelse og overlevelsen bør ikke sammenlignes med
overlevelse for ovariecancer.
Risikofaktorer/ætiologi
Multifaktoriel sygdom.
* Genetiske (10%)
* Infertilitet, nulliparitet à x2-2,5.
* Serous Tubar Intraepithelial Carcinoma (STIC) I fimbriae vurderes at være udgangspunkt for high-grade serøst adenokarcinom i tuba, ovarium og peritoneum (fimbriae celler ”hopper” ind i den bristede follikel à fimbriae celler (STIC celler)inden i den degenererende follikel inden i ovariet).
* BRCA à mange ovulationer (Tidl menarche, sen menopause, nulliparitet).
(Mutationsdefekt i kromosom 13 og 17)
BRCA 1: 56-87% risiko for BC og 20-60% for OC.
BRCA 2: 25-85% risiko for BC og 10-27% for OC.
* HNPCC + lynch syndrom (mutation i DNA repair gener, såkaldt mismatch repair gener (MMR) (kromosom 2,3,4, og 7); 7-12% risiko for c. ovarii. Obs lav debut alder (median 48 år).
Beskyttende faktorer
* P-piller > 5 år à færre ovulationer
* flere graviditeter/amning à færre ovulationer
* tubar ligation/hysterektomi
* Sterilisation.
Fertilitetsbehandling øger ikke risiko for OC!
Histologi
Epitheliale 87 %
* Low grade serøse adenocarcinomer (4%): langsomt voksende, ass. til borderline tumor, endometriose. Ofte store, stadium 1 tumores. Ofte mucinøse, endometriode, clearcelle, adeno, højt diff. serøse adenocarcinomer.
* High grade serøse adenocarcinomer (68%): hurtigt voksende, ofte dissimerende, udgår fra STIC forandringer i tuba med tidlig spredning til ovarier mm.
Germinalceller 6 %
- eks. immaturt teratom
Stromale 4%
Metastaser (fra colon/pancreascancer) 3%
FIGO-klassifikation
1. Kun ovarierne
2. Tumor involverer et eller begge ovarier/tubae og der er udbredning i eller på bækkenorganer eller primær peritoneal cancer.
3. Tumor involverer et eller begge ovarier/tubae eller udbredt på peritoneale flader og der er spredning af sygdommen intraperitonealt i øvre abdomen eller til retroperitoneale lymfeknuder.
4. Fjernmetastaser
Ovariecancer, symptomer, anamneseoptag, differentialdiagnostik?
Symptomer
Uspecifikke abdominale underlivssymptomer.
– Oppustet
– Øget abdominalomfang
– Forstoppelse / diarré
– Hyppig vandladning
– Smerter i underlivet
– Unormale blødninger
– Tyngdefornemmelse
– Træthed
– Vægttab
– Manglende appetit
– Dyb venetrombose
BEAT ovarian cancer
B – bloating
E – eating less
A – abdominal pain
T – talk to your doctor
Anamnese
Familiær disposition? (ovarie, mamma (BRCA))
Tidl gynækologisk/obstetrisk anamnese?
GI gener?
Smerter – ubehag?
Dysuri?
Andre sygdomme – leversygdomme? (ift. ascites) hjertesygdomme?
Medicin?
(Allergi)?
Differentialdiagnostik
* Benign cystis ovarii
* Fibrom i uterus/på ovarium
* Borderline ovarietumorer (in situ, prækankrose)
* Metastaser til ovarierne (colo-rektal cancer, pancreas cancer)
* Lever-cirrhose eller anden malign leversygdom.
* Benign ascites.
* Tuboovariel absces
* Endometriose
* TB à peritoneal tuberkulose
Ovariecancer udredning?
Udredning
Palpation af abdomen, udfyldninger + ascites.
GU
Inspektion og palpation
Stet p et c
Obs. pleuraeksudat ved ascites
Basal dæmpning
Vaginal UL + abd. UL
Yderligere undersøgelser:
CA-125 (normal < 35, ikke en specifik markør for ovariecancer, øges generelt ved peritoneal affektion eks. ascites, inflammation m.m.),
CEA, levertal, væsketal, Hgb, trombocytter (forhøjede i sent stadie), infektionstal. Anæmiudredning
RMI = Risk of Malignancy Index:
RMI-score = M-score * U-score * CA125
M-score: menopause / > 50 år
U-score: UL fund.
RMI > 200 -> Udredning og operation på gynækologisk afdeling med specialiseret funktion i gynækologisk onkologi.
Udredning på specialafdeling:
MR-scanning abd.
PET/CT thorax, abd.
Fuld blodprøvestatus inkl. CA-125 og evt. CEA.
Billeddiagnostik præsenteres på MDT.
Formål med yderligere udredning:
* Vurdere om ovariecancer/peritonealcancer-diagnosen er sandsynlig
* OBS differentialdiagnostiske overvejelser
* Vurdere operabilitet
* Vurdere evt. fjernmetastatisk sygdom (pleuraeksudat, lungetumor, lymfeknuder i mediastinum, på hals, intrahepatisk levermetastase)
Ovariecancer prognose?
5 års overlevelse: 35 %
stadie 1 88%
stadie 2 60%
stadie 3 28%
stadie 4 15%
Mange diagnosticeres sent!
Vigtigste prognostiske faktor for overlevelse er makroskopisk tumorfrihed ved operation!
Dårlige prognostiske faktorer:
* Højt stadie
* Lav differentieringsgrad
* Dårlig perfomancestatus
* Ascites
* Høj alder
* Clearcelletype
* Mucinøs type
* Høj postoperativ CA-125
* Udbredt carcinose.
Ovariecancer behandling?
Kirurgi midtlinieincision – målet er makroskopisk tumorfrihed (prognostisk faktor).
BSO – Bilateral Salpingoooforektomi
TAH – Total Abdominal Hysterektomi
Omentektomi
(Appendektomi – ved mucinøs tumor)
”Debulking” àfjerner alt, hvad man makroskopisk kan se af malignitet - <1cm læsioner efterladt.
Peritoneal stripping (excision af peritoneal sygdom eks. Stripning af diafragmas underside, mesenteriet, blæreperitoneum, fossa douglasii og bækkenvægge, prakoliske rum)
Paraaortal, pelvin lynfeknudefjernelse.
evt. resektion af tarmsegment àstomi!
Evt splenektomi
Så radikalt som muligt
Standard uanset stadie: hysterektomi med BSO, omentektomi
Frysesnit undervejs i operationen – enten ved tvivl eller for at kunne informere patienten efterfølgende.
Adjuverende kemoterapi
(eneste der ikke får det er 1a og 1b)
For at fjerne mikroskopisk sygdom.
Taxol og carboplatin i 6 serier med 3 ugers intervaller.
Neoadjuverende
Hvis primært inoperabel:
Hvis scanninger gør at man ikke tror på makroradikalt indgreb: (tumor i leverhilus og tyndtarmsinvolvering)
Kræver biopsi!
Neoadjuverende kemoterapi for af reducere primære tumorbyrde
3 serier kemoterapi efterfulgt af interval kirurgi og derefter yderligere 3 serier kemoterapi
Der tages nye billeder efter de 2 første serier.
Taxol + carboplatin + tillæg af bevacizumab ved stadium IV ikke ikke-radikal OP.
Kemoterapi: øger overall respons rate, progression free survival, overall survival.
Stadieinddeling sker først efter OP, medmindre pt er inoperabel.
Recidiv: Mange patienter med stadium IIIC og (næsten) alle med stadium IV sygdom får recidiv.
