Pædiatri: Feber og infektioner Flashcards
Undersøgelse af påvirket almen tilstand hos mindre børn/spædbørn?
Påvirket almen tilstand:
* Taler og reagerer normalt?
* Feber og/eller smerter?
* Vejrtrækning?
* Væskeindtag?
* Opkastning/mavesmerter/diarré?
* Hudfarve/udslæt
* Grædende/utrøstelig
Upåvirket, let påvirket, svært påvirket.
Generelt er barnets almen tilstand en bedre indikator for alvorligheden af infektionen end temperaturen.
Feber og alder ift. indlæggelse, lægebesøg?
Alle febrile børn < 1 måned indlægges
Alle febrile børn < 3 måneder lægevurderes
- Alle ikke-kataralske indlægges
- Alle kataralske med påvirket fødeindtag indlægges
Febrile børn 3 måneder til 3(5) år, vurderes mht. risikoestimat (ex NICE guidelines).
Jo yngre barnet er, desto sværere er det at vurdere årsagen til infektionen, da små børn med alvorlig bakteriel infektion ofte har uspecifikke symptomer.
Svært forkølede spædbørn < 3 mdr. kan ikke trække vejret gennem munden, hvorfor de skal indlægges til observation.
Alder 0-28 dage feber og evt. påvirket almen tilstand undersøgelser på børneafdelingen?
(OBS skal ses akut og (næsten) altid indlægges. På børneafdeling ses af læge indenfor 15 min efter ankomst).
Overvej ”tørstefeber” (amning ikke veletableret, vægttab, dehydrering) ”Svøbefeber” (15 min efter ”udpakning” tp faldet <38,5 grader, upåvirket barn).
Altid (fraset ”svøbefeber”):
- Blodprøver (Hb, leukocytter, neutrofilocytter, CRP, B-glukose, S/B, kreat+elektr + evt. yderligere)
- Trakealsekret D+R
- Urin (MSU, suprapubisk eller evt. engangskath.) stiks, +dyrkning ved leukocyturi eller uklart fokus (urinprøvetagning må dog ikke væsentligt forsinke nedenstående).
Oftest (altid ved irritabilitet, påvirket bevidsthed, cirkulation eller respiration (medmindre denne tydeligt relateret til viral luftvejsinfektion), leukocytose eller –peni, CRP forhøjelse) .
- PVK + bloddyrkning.
- Lumbalpunktur (celler, prot og gluk, mik, D+R, PCR for HSV, Enterovirus). Hos børn uden cerebrale symptomer kan primær lumbalpunktur udelades, men SKAL gennemføres såfremt der tilkommer cerebral påvirkning og/eller positiv bloddyrkning.
- Iv-antibiotika.
Hvis betydende luftvejssymptomer/fund ikke retter sig umiddelbart på nCPAP: rtg thorax.
Ved cirkulatorisk eller cerebral påvirkning desuden iv-aciclovir og blod til HSV PCR (og ALAT).
Altid observation min 2-4 timer, Kun udskrivelse efter aftale med pædiatrisk bagvagt eller neonatalvagt.
Alder 28-90 dage med feber og evt. påvirket almen tilstand, undersøgelser på børneafdelingen?
(OBS skal ses akut og oftest indlægges).
Symptomer på viral luftvejsinfektion men uden takypnø, spiser >67% af vanlig mængde (skønnet), SAT>95% (uden ilt men evt. efter sugning), ingen indtrækninger og alment upåvirket:
- Urin-stiks (MSU, suprapubisk eller evt. engangskath.), ved leukocyturi som nedenfor.
Alle andre:
- Blodprøver (Hb, leukocytter, neutrofilocytter, CRP, B-glukose, S/B, elektrolytter + evt. yderligere).
- Urin (MSU, suprapubisk eller evt. engangskath.) stiks, +dyrkning ved leukocyturi eller uklart fokus (urinprøvetagning må dog ikke væsentligt forsinke nedenstående).
Ofte (altid ved påvirket cirkulation eller respiration (medmindre denne tydeligt relateret til viral luftvejsinfektion), leukocytose eller –peni eller CRP forhøjelse).
- PVK+bloddyrkning.
- Iv-antibiotika.
Hyppigt, og altid ved irritabilitet eller påvirket bevidsthed:
- Lumbalpunktur (celler, protein og glukose, mikroskopi+dyrkning, PCR for HSV, Enterovirus).
- Iv-antibiotika i ”meningitisdosering”.
Hvis betydende luftvejssymptomer/fund ikke retter sig umiddelbart på nCPAP: rtg thorax
Altid observation min 2-4 timer Kun udskrivelse efter aftale med pædiatrisk bagvagt eller neonatalvagt.
Alder +3 måneder med feber, skal de ses og vurderes akut? Undersøgelser?
- Tidligere raske børn med feber <5 døgns varighed uden bleghed eller påvirket cirkulation med rolig og fri respiration, alderssvarende kontakt og fugtige slimhinder kan hjemsendes (med relevant behandling, råd og vejledning afhængig af situationen) uden yderligere undersøgelser medmindre særlige forhold gør sig gældende.
- Børn med feber ≥5 dage undersøges uanset anamnese, almen tilstand og andre fund med blodprøve (Hb, leuko- og neutrofilocytter, CRP + evt. yderligere) og urinstiks, såfremt dette ikke foreligger under aktuelle feberepisode.
- I andre tilfælde hvor der ikke er indikation for akut antibiotisk behandling, herunder når blodprøvesvar afventes før endelig stillingtagen, kan der med fordel gives anti-pyretisk behandling (foruden evt. nødvendig rehydrering) til børn med smerter og/eller moderat almen påvirkning, idet almentilstanden bedømt efter 1 time generelt bedres betydeligt mere hos børn uden alvorlig bakteriel infektion (omfang af behandlingsinduceret temperaturændring er omvendt uden betydning).
Gennemgang af ABCD hos børn?
A:
Er der frie luftveje - hvis nej skabes frie luftveje
Gennemgang:
Se-lyt-føl, fri? I risiko? Obstrueret?
+/- nasal respiration
Lyde (stridor, støden, grynten, hvæsen)
Inspiratorisk/ekspiratorisk
Stilling (siddende, fremlænet)
Håndtering
Skab frie luft veje (cave inspiratorisk stridor! Ved mistanke om epiglottit udføres ikke oral inspektion, idet opkastning kan føre til respirationsstop, må kun udføres i intubationsberedskab)
Sugning i næse/svælg
Kæbeløft
Inhalation?, nasal airway (tungeholder (kun ved bevidstløse))
Narkose – og/eller ØNHlæge
B:
Er vejrtrækningen sufficient, er der øget respirationsarbejde?
Gennemgang
RF
0-1 mdr.: > 60
2-11 mdr.: > 50
1-4 år: > 40
+5 år: > 20
Tidalvolumen: Thoraxbevægelser, stetoskopi, sideforskel.
Respirationsarbejde: Indtrækninger, spil af alae nasi, brug af accessoriske muskler.
Oxygenering: SAT, cyanose, evt ilt tilskud
Håndtering
Ilttilskud, +/- inhalation (maske med reservoir)
Ved SAT <95% hos det akut påvirkede barn gives der ilt ->
Resp-støtte (CPAP, ventilation)
C:
Er perfusionen sufficient? Hvis ikke - iv adgang med isoton NaCl 10 ml/kg.
Gennemgang
Hjertefrekvens puls < 60, ukontaktbar og slap à hjertestop!
BT (< 70+2x alder i år ift. hypotension)
Pulskvalitet: Central og perifer.
Perfusion: Kapillærfyldningstid (tryk 5 sek. på brystkassen - skal være over 3 sek.)
Hud (farve, temp.)
sat (evt. forskel på ekstremiteter)
Preload: Halsvenestase, leverstørrelse (god måde at kontrollere for hjerteinsufficiens) og urinproduktion
Håndtering
Drop (evt. interossøs), evt. x 2
Iv væske (blod mm)
iso NaCl 20 ml/kg bolus
kendt nyre/leversyg à 10 ml/kg
Monitoreres med puls, BT, kapillærrespons, urinproduktion, bevidsthedsniveau, leverstørrelse.
Før væskebolus overvejes cardiogent shock (halsvenestase, leverforstørrelse, takyarrytmi) eller kronisk nyresvigt. Ved mistanke kaldes pædiatrisk bagvagt, og først efter dennes vurdering gives væske udover de første 10ml/kg.
D:
Disability
/Exposure (neurologisk status) (øvrige tegn på akut førlighedstruende sygdom?
Gennemgang
Bevidsthedsniveau, GCS
Irritabilitet/trøstbarhed
Kramper, NRS, fontanelle
Pupiller/tegn på øget ICP
BS, elektrolytter, forgiftning mm.
Håndtering
behandling af kramper, hypoglykæmi osv.
Overvej metabolisk lidelse (stop mad)
AB ved meningitis, sepsis.
AVPU (bevidsthedsniveau, ”børne GCS”)
Alert
Responsive to Voice
Responsive to Pain
Unresponsive
Ved manglende forklaring: Forgiftning? Traume (inkl vold)? Metabolisk sygdom (spec neonatalt)?
Sepsis hos børn - kliniske fund og behandling?
En bakteriel infektion kan være lokaliseret eller sprede sig hæmatogent og forårsage bakteriæmi, sepsis og septisk shock.
De hyppigste årsag til septisk shock hos børn er meningokoksepsis med eller uden meningitis.
Pneumokokker forårsager hyppigt bakteriæmi, men sjældent septisk shock.
De hyppigste årsager til sepsis hos nyfødte er gruppe B-streptokokker eller gramnegative bakterier fra fødselskanalen.
Sepsis: SIRS og påvist eller mistænkt infektion, men uden organsvigt.
Svær sepsis: Sepsis samt cirkulatorisk, respiratorisk eller øvrige organsvigt som CNS svigt, hæmatologisk svigt, nyresvigt, leversvigt.
Septisk shock: svær sepsis samt cirkulatorisk organdysfunktion.
Kliniske fund:
Anamnese:
* Feber
* Reduceret væskeindtag (nedsat amning)
* Irritabilitet
* Sløvhed
* Tegn på fokal infektion, fx meningitis, osteomyelitis, gastroenteritis, cellulitis.
Laktatstigning er associeret til septisk shock.
Objektiv undersøgelse:
* Feber
* Petekkier (meningokok-sepsis)
* Irritabilitet
* Shock
* Multiorgansvigt
Behandling:
Akut stabilisering og overflytning til en pædiatrisk intensiv afdeling.
Væsketerapi:
Septisk shock ledsages ofte af svær hypovolæmi, som behandles med gentagen bolusindgift af isotonisk NaCl på 20 ml/Kg.
Antibiotika:
Afhænger af formodet fokus, barnets alder og eventuel medfødt eller erhvervet immundefekt.
I de fleste tilfælde anvendes et beta-laktam-antibiotikum i kombination med et aminoglykosid.
Akut radiologisk diagnostik/røntgen thorax af et barn når?
Manglende effekt af nCPAP, ilt, inhalation.
Svær klinisk sygdom f.eks. (potentielt) intensiv behov (Oftest rtg ”på stuen”).
Mistanke om behandlingskrævende komplikationer f.eks. effusion, empyem, abscess.
Fokusjagt ved mistænkt bakteriel infektion (specielt ved kortanamnese og/eller påvirket barn).
Subakut radiologisk diagnostik/røntgen af thorax hos børn når?
Recidiverende pneumoni.
Vurderet behov for iv antibiotika.
Udeblivelse af ventet effekt af behandling.
Fokusjagt ved feber af ukendt årsag.
Meningitis hos børn?
Purulent: Bakterier (meningokokker, pneumokokker, GBS, E.coli) eller svampe (Candida albicans).
50-70 nye tilfælde årligt i DK.
Serøs: virus ofte enterovirus (symptomatisk behandling). Ellers neuroborreliose (specielt ved facialisparese), TB (specielt ved lav spv-glukose).
Debutsymptomerne på meningitis er ofte uspecikke, hvilket vanskeliggør diagnosen.
Feber, lette luftvejssymptomer.
Irritabilitet, spisevægring, éICP (hovedpine, kvalme, opkastninger, bevidsthedspåvirkning). Lyssky.
NRS (frembuling af fontaneller ved børn < 12 mdr.)
Petekkier, kramper, sepsis, septisk shock, DIC.
Børn med menigokokmeningitis, men uden sepsis, har ikke hudblødninger!
Udredning
Kernigs tegn à når man med pt.en rygliggende og 90° fleksion i hoften ikke kan ekstendere knæleddet uden smerte reaktion.
Brudzinskis tegn à flekter nakken à hofte og knæ flekterer for at mindske stræk på medulla.
Lumbalpunktur (skyet, celletal >1000, lav glukose (<1/3 BS), éprotein).
(Kontraindikationer mod lumbalpunktur er ABC-instabilitet og mistanke om forhøjet intrakranielt tryk (indebærer risiko for cerebellar herniering igennem foramen magnum))
Bloddyrkning + R.
Evt PCR (hurtig); kan også finde døde bakterier.
Behandling
Purulent eller skyet spinalvæske:
Steroid (kun børn > 3 måneder og ikke hos børn med petekkier), en af nedenstående:
Dexamethason, Solumedrol.
Kun steroid hvis 1. dosis kan gives før eller senest 4 timer efter antibiotikastart.
Antibiotika:
Børn < 2 måneder: Cefotaxim + Ampicillin + Gentamicin.
Børn > 2 måneder: Ceftriaxon.
Klar spinalvæske, men polynukleær pleocytose, uspecifikke spinalvæskeforandringer og fortsat klinisk mistanke, septisk patient, meningokokbakteriæmi (petekkier med største element >2mm):
Antibiotika som ovenfor.
Væskebehandling:
Isoton NaCl 10 ml/kg, gentaget til effekt.
HUSK: skal anmeldes til embedslægen og profylakse til husstanden.
Behandling efter bakteriel diagnose:
Menigokokker: Penicillin
Pneumokokker: Penicillin
Haemophilus influenzae: Ceftriaxon eller Ampicillin.
Staph aureus, E. coli, Samonella eller andet: Konferer med Klinisk Mikrobiolog.
Meningitis/meningokoksygdom præhospital behandling?
Kald 112, kørsel 1. Om muligt lægeambulance.
Præhospital behandling bør ikke forsinke ambulanceafgang.
Umiddelbar behandling ved mistænkt meningokoksygdom, medtaget patient og truende cirkulationssvigt:
* I.v. benzylpenicillin 0,1 MIE/kg (max 5 MIE) eller ceftriaxon 100 mg/kg (max 4 g), sidstnævnte altid ved pencilinallergi.
- i.v. adgang ikke mulig: Giv i.m. evt. opblandet i lidokain.
* Nakkerygstiv patient gives før opblanding af antibiotika Solu-medrol 0,8 mg/kg i.v.
Hos shockeret eller præchokeret patient (takykardi, nedsat centralt kapilærrespons og påvirket sensorium):
* Isotonisk NaCl 10 ml/kg som bolus, gentages til effekt.
Enhver patient, hvor der på grund af ovenstående, gives præhospital behandling, bør lægeledsages til hospital (ventilation, væskebehandling af shock, behandling af kramper).
Meningokoksygdom?
Man kan godt have meningokoksygdom uden at have meningitis!
Symptomer
Feber + petekkier (ofte perifert)!
Mistænkes specielt ved samtidig:
– Påvirket almentilstand
– Både vena cava superior og inferior område
– Elementer >2mm
– Kapilærrespons ≥3sek
– Nakke/rygstivhed eller spændt fontanelle
Udredning
Mulighed for blod til D+R før AB, men ikke nødvendigt.
Behandling
Behandle på klinik!
+ shock à væskebolus.
+ meningeal à dexamethason.
Brug ikke CRP (6-12 timer før den reagerer, man kan dø inden 6 timer).
Følsom for:
Penicillin
Ceftriaxon/cefutaxim.
Meningitis differentialdiagnoser?
Encephalitis (Obs. HSV, mycoplasma, evt. VZV, enterovirus).
Ved normale spv-fund meningismus, obs. Cervical adenit, pharyngit, retropharyngeal abscess, pneumoni mm.
HUS (hæmolytisk uræmisk syndrom)?
E. Coli -> VTEC (STEC eller EHEC).
Fødevarebåren infektion (fx kød der ikke er stegt ordenligt). Diarré nogle dage senere, nogen stopper her, andre udvikler HUS.
500 tilfælde af STEC infektioner i DK i 2018.
21 tilfælde af hæmolytisk uræmisk syndrom - medianalder 9 år.
Medieret af shigatoksin 1 eller 2.
Nyresvigt, thrombocytopeni, hæmolyse.
Kan forebygges med hydrering - meget væske!
Impetigo?
Børnesår.
S. aureus, GAS.
Overfladisk hus infektion; gule skorper.
Bulløs impetigo; s. Aureus (epidermolytisk toksin A) à bullae pga intraepidermal spalte dannelse.
Lokalbehandling er vigtigst!
Evt start med klorhexidin, sæbe vask dagligt.
Ikke fucidin: presser bakterier til resistens.
Amoxicillin m clavulansyre evt.
Man behøves ikke pode hvis pt er upåvirket.
