Tidligere eksamensopgaver obsterik Flashcards
SYGEHISTORIE
Du er læge på svangreafdelingen.
En 25-årig førstegangsgravid i uge 24+2 henvender sig med mavesmerter og fornemmelse af, at det spænder i højre side af maven. Den gravide venter tvillinger af den type, der deler moderkagen, men som ligger i hver sin hule. Hun har fået at vide, at der er forskel i fostervægt og fostervandsmængde.
Ved ankomsten har patienten BT 155/90, urin med 1+ for protein.
Du skal nu:
- Redegøre for hvad du vil spørge patienten om (fokuseret obstetrisk anamnese)
- Redegøre for hvilke undersøgelser (objektive og parakliniske) der skal foretages
- Angive den mest sandsynlige diagnose samt mulige differentialdiagnoser
- Redegøre grundigt for behandlingsmulighederne for hver af de mistænkte differential diagnoser
- Den gravide kommer frem til uge 28 og får tiltagende kraftige plukkeveer. Hvilken behandling vil du overveje?
- Det ene foster er blegt og det andet foster rødligt efter fødslen. Hvilken diagnose og behandling vil du overveje?
- Fokuseret obstetrisk anamnese
· Graviditeten indtil nu, herunder resultat af skanninger
· Smerteanamnese (karakter, lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed), fosterbevægelser, vandafgang, blødning, kontraktioner/plukkeveer
· Præeklampsi symptomer: hovedpine, synsforstyrrelser, smerter i epigastriet, trykken for brystet, dyspnø, ødemer, almen sygdomsfølelse
· Andre symptomer som kvalme, diarre, forstoppelse, hyppig vandladning, svie ved vandladning
- Redegøre for hvilke undersøgelser der skal foretages
· Vitalværdier: BT, P, tp, saturation
· Klinisk undersøgelse af abdomen
· De 4 håndgreb. Palpation af uterus, er der kontraktioner? Er uterus hård/kontraheret eller ”bare” diffust udspilet?
· Ultralydsskanning mhp hjertefrekvens, vægt, fostervandsmængde, flowundersøgelser og cervixskanning
· Blodprøver mhp præeklampsi (hgb, tromb, Na, K, crea, ALAT, LDH, urat)
- Differentialdiagnoser
· Da det er monochoriotiske diamniotiske tvillinger kan det være transfusionssyndrom/TTTS
· Truende for tidlig fødsel
· Præeklampsi
· Andre: cystitis, hydronefrose, cholelithiasis, obstipation, abruptio
- Behandlingsmuligheder for hver af de mistænkte differential diagnoser
· Patienten skal ses af obstetriker/føtalmediciner hurtigst muligt, og må ikke sendes hjem uden videre tiltag
· Behandlingen afhænger af specifikke fund:
o TTTS behandles med laseroperation af karanastomoser i placenta, eller clamping/okklusion af den ene tvillings navlesnor, alternativt tætte ultralydskontroller
o Behandling af præeklampsi: Indlæggelse, trandate, methyldopa, adalat, MgSO4, betapred, overveje forløsning
o Behandling af truende præterm fødsel: som nedenfor pkt. 5
o Behandling af øvrige: cystitis (antibiotika), hydronefrose (kontrol og evt. nefrostomikateter), obstipation (afføringsmiddel), abruptio (akut sectio)
- Den gravide kommer frem til uge 28 og får tiltagende kraftige plukkeveer. Hvilken behandling vil du overveje?
· Indlæggelse, tractocile, antibiotika, roligt regime, lungemodnende behandling (er dog givet ved laserbehandling), forløsning, lutinus i rolig fase
- Det ene foster er blegt og det andet foster rødligt efter fødslen. Hvilken diagnose og behandling vil du overveje?
· Diagnosen tvilling-anæmi-polycytæmi-syndrom (TAPS) overvejes
· Der overvejes blodtransfusion til den anæmiske tvilling
Du er læge i FAM
Din samtale foregår med en ung kvinde. Observatøren på standen
spiller i denne opgave rollen som den unge kvinde. Observatøren vil
endvidere undervejs i opgaven udlevere svar på diverse objektive og
parakliniske undersøgelser.
Du er gynækologisk vagthavende
En 23-årig ung kvinde indlægges via vagtlæge i FAM pga. underlivssmerter og
vaginalblødning sv.t. moderat menstruation.
Du kaldes til FAM af visitator, da kvinden har tiltagende smerter.
Du skal nu:
* Optage en fokuseret anamnese
* Gøre rede for relevante objektive undersøgelser
* Gøre rede for relevante parakliniske undersøgelser
* Gøre rede for den mistænkte diagnose samt relevante differentialdiagnoser
med kort begrundelse for dine forslag
* Informere kvinden om behandlingen af den mistænkte tilstand
Vejledning til observatør
Du er en 23-årig lærerstuderende. Du havde sidste menstruation for 3 uger siden, men
menstruationen var nærmest kun som pletblødning.
Du har ikke selv undersøgt for graviditet inden indlæggelsen. Du har aldrig tidligere været gravid.
Du har haft fast kæreste gennem 2 år. I bruger kondom som prævention. I ønsker ikke graviditet
lige nu, men senere når du er færdig med din uddannelse.
Tidligere:
Du har tidligere været rask, ingen gynækologiske sygdomme, aldrig kønssygdomme.
Første menstruation ved 13 år og regelmæssige menstruationer gennem de senere år.
Du bruger ingen fast medicin.
Ingen kendt allergi.
Ingen sygdomsdisposition.
Aktuelle:
Du har tisset lidt hyppigere end vanligt de seneste dage, men har ingen dysuri.
Sidste afføring var i går, og den var normal. Ingen opkastninger, men kvalme og har derfor haft
nedsat appitit i går og dag.
Ingen feber.
Intet udflåd, men blødning som moderat menstruation, der startede i går.
Du har ondt i nederste del af underlivet, midtstillet og i højre side. Startede i går aftes og nu gør
det tiltagende ondt. Konstante smerter. Du har det bedst, når du ligger stille i sengen med bøjede
ben.
Som eksaminator udleverer du undervejs kort med de samlede resultater af hhv. objektive og
parakliniske undersøgelser. Før kortene udleveres spørges den studerende, om han/hun er
sikker på, at der ikke ønskes yderligere undersøgelser foretaget.
Objektive undersøgelser:
* ABC OK, Vågen med god kontakt, pæne farver, perifert kold
* Blodtryk 110/80, puls 100/min, respirationsfrekvens 22/min, SAT 99%
* Stet p et c: ia
* Abdomen: direkte ømhed over symfyse og i højre nedre kvadrant, lokal peritoneal reaktion i
højre, nedre kvadrant med indirekte ømhed og slipømhed
* Gynækologisk undersøgelse: inspektion: normale forhold fraset let blødning fra orificium
externum. Eksploration: Uterus let forstørret. Meget øm ved palpation af uterus (rokkeøm) og
svarende til højre adnex, hvor der er lokal peritoneal reaktion. Pga. smerter kan der ikke
vurderes for udfyldninger.
* Vaginal ultralyd: tom uterus, let øget fri væske i fossa Douglasi, normale ovarier
Parakliniske undersøgelser:
* Urinstix: positiv for blod, negativ for nitrit, glukose og ketoner
* Graviditetstest på urin: positiv
* Hæmoglobin 6.4 mnmol/L
Differentialdiagnoser:
Hvis den studerende ikke nævner differentialdiagnoser som appendicitis, UVI, underlivsinfektion
kan observatør stille hjælpespørgsmål: ”Kan jeg fejle andet, der ikke har noget med min graviditet at gøre?”
Objektive undersøgelser:
* Vågen med god kontakt, pæne farver, normal respiration, bleg, perifert kold
* BT 110/80
* Puls 100/min
* Respirationsfrekvens 22/min, SAT 99 %
* Stet p et c: ia
* Abdomen: direkte ømhed over symfyse og i højre nedre kvadrant, lokal
peritoneal reaktion i højre, nedre kvadrant med indirekte ømhed og slipømhed
- Gynækologisk undersøgelse
- Inspektion: Normale forhold fraset let blødning fra orificium externum.
- Eksploration: Uterus let forstørret. Meget øm ved palpation af uterus
(rokkeøm) og svarende til højre adnex, hvor der er lokal peritoneal reaktion.
Pga. smerter kan der ikke vurderes for udfyldninger.
Parakliniske undersøgelser:
* Urinstix: positiv for blod, negativ for nitrit, glukose og ketoner
* Graviditetstest på urin: positiv
* Hæmoglobin 6.4 mnmol/L
* Vaginal ultralyd: Tom uterus, let øget fri væske i fossa Douglasi, ovarierne
normale
- Fokuseret anamnese
* Smerteanamnese
* Blødningsanamnese (menstruationer, aktuelle blødning)
* Symptomer (pollakisuri, dysuri, afføringer, kvalme, opkastning, appetit, feber, udflåd)
* Tidligere graviditeter
* Tidligere sygdomme, inkl. gynækologiske sygdomme, kønssygdomme
* Medicin, allergier, dispositioner - Objektiv undersøgelse
* ABC, puls, blodtryk, respiration
* Hudfarve, klamtsvedende, perifert kold
* Stet p et c
* Abdomen (ømhed, udfyldninger)
* Gynækologisk undersøgelse: inspektion: vulva, vagina, portio. Eksploration: uterus størrelse og
ømhed, adnexernes størrelse og ømhed - Parakliniske undersøgelser
* Urin stix, urin HCG, hæmoglobin
* Abdominal eller vaginal ultralyd: uterus: med graviditet/tom, ovarier: normale/cyste, fri væske - Diagnostiske forslag og relevante differentialdiagnoser
* Ekstrauterin graviditet
* Differentialdiagnoser ved positiv graviditetstest: abort eller cyste
* Øvrige differentialdiagnoser: appendicitis, urinvejsinfektion, underlivsinfektion (endometritis,
salpingitis) - Behandling
* Der anlægges 1-2 velfungerende PVK og tilsluttes 1 liter intravenøs isoton NaCl
* Blodprøve til BAC-test
* Behandling: akut laparoskopi i generel anæstesi, salpingektomi
Du er læge på svangreafdelingen. Din samtale foregår med en gravid kvinde.
Observatøren på standen spiller i denne opgave rollen som den gravide kvinde.
Observatøren vil endvidere undervejs i opgaven udlevere svar på diverse objektive
og parakliniske undersøgelser.
Sygehistorie
Du er læge på svangreafdelingen.
Du har fra egen læge fået meldt en 27-årig kvinde i gestationsuge 29+6, som har
mavesmerter og trykken nedadtil i abdomen.
Patienten er nu ankommet til svangreafsnittet, hvor du skal tilse hende.
Du skal ikke udføre en objektiv undersøgelse på den gravide kvinde.
Du skal nu:
* Optage en fokuseret obstetrisk anamnese
* Redegøre for hvilke undersøgelser (objektive og parakliniske) der skal
foretages
Svar på undersøgelserne udleveres herefter af eksaminator, og du skal nu:
* Angive den mest sandsynlige diagnose samt mulige differentialdiagnoser
* Informere den gravide kvinde om den videre opfølgning og behandling
Vejledning til observatør, side 1
Som observatør skal du spille rollen som den 27-årige gravide kvinde. Du skal derfor på forhånd have gennemgået nedenstående tekst grundigt, så du kan besvare spørgsmålene ensartet ift. andre
observatører. Husk kun at svare på det den studerende spørger om, så informationer (point) ikke foræres væk. Der er desuden anført nogle hjælpespørgsmål, som kan anvendes, hvis den studerende går i stå undervejs.
Anamnese:
Du hedder Mette, er 27 år gammel, og er gift med Mikkel. Gravida 1, para 0 i uge 29+6.
Du har fulgt de regelmæssige kontroller hos læge og jordemoder, og indtil nu er graviditeten forløbet helt ukompliceret. Der har været normale UL-skanninger (nakkefolds- og misdannelsesskanning), og du har fået at vide ved jordemoderkontrol, at barnet vokser normalt.
Du har smerter i nedre abdomen over symfysen, som startede i morges kl 5, og har nu varet ca. 6 timer.
Det føles som om maven bliver hård ind imellem. Der er fornemmelse af, at det tynger ned mod underlivet. Smerterne kommer og går uden fast interval, der er ikke noget der lindrer eller forværrer
smerterne, ingen udstråling.
Der har ikke været vaginalblødning eller vandafgang. Du har mærket liv i dag.
Hyppig vandladning, ingen svie ved vandladning, ingen diarre eller forstoppelse.
Tidligere har du været fuldstændig rask. Ingen kendt allergi eller sygdomsdisposition.
Du bruger ingen fast medicin. Ingen rygning eller alkohol.
Objektive og parakliniske undersøgelser
Den studerende/lægen skal herefter fortælle dig hvilke undersøgelser, der ønskes foretaget (både objektive og parakliniske). Inden du udleverer svararket spørger du den studerende, om han/hun er sikker på, at der ikke ønskes flere undersøgelser.
Husk at den studerende bør uddybe, hvad der undersøges for. Eksempelvis er det ikke nok blot at sige, at man mærker på uterus, der skal nævnes, hvad mærker man efter. Tilsvarende hvad kigger man efter ved den obstetriske ultralydsskanning.
Diagnose og behandling
Den studerende skal efter svar på undersøgelserne fortælle kvinden, at hun er i truende, begyndende fødsel, og at det er nødvendigt, at hun indlægges til videre observation. At veerne løbende vil blive
overvåget vha. CTG. At man med medicin (drop) vil forsøge at standse fødslen. At der gives steroid til mor som lungemodnende behandling for barnet. At der hvis fødslen går lidt i ro kan planlægges samtale med børnelæge omkring det at få et for tidligt født barn. Den studerende skulle også gerne
have mistanke om, at kvinden har en urinvejsinfektion, der måske kan have udløst den præmature fødsel. Ved aktiv fødsel gives GBS profylakse i form af iv penicillin.
Hvis den studerende går i stå kan du evt. stille nogle hjælpespørgsmål som:
”Kan man gøre noget for at standse fødslen?”,
”Er det farligt for mit barn?”
”Hvordan skal jeg føde?”
”Må jeg gå hjem?”
Det trækker naturligvis ned i den samlede vurdering, hvis den studerende skal føres på vej med hjælpespørgsmål. Den studerende dumper, hvis den gravide sendes hjem uden at kvinden er vurderet under indlæggelse.
Svar på objektive og parakliniske undersøgelser – nedenstående udleveres på et samlet kort til de studerende.
Objektiv undersøgelse:
BT: 120/80 mmHg
Puls: 60 pr minut
Temperatur: 36,8°C
Respirationsfrekvens: 16 pr minut
Saturation: 98%
St.p.et c: ia
Abdomen: Direkte ømhed over symfysen, ingen indirekte ømhed, ingen defence,
naturlige tarmlyde, uømme nyreloger
Uterus: Blød og uøm, størrelse svarende til gestationsalder, ej irritabel
Parakliniske undersøgelser:
Blodprøver
Leukocytter: 19 x 109/L (ref: 6,1 - 14,1 x 109/L)
CRP: 17 (ref: <6 mg/ml)
Urinstix
3+ for leukocytter, ellers blank
Urindyrkning: afsendt
Obstetrisk ultralydsskanning
Foster i hovedstilling
Fostervægt 1600 gram sv.t. + 1,4%
Normal mængde fostervand
Normale fosterbevægelser
Transvaginal UL: cervixlængde 14 mm
CTG
Normal reaktiv, basislinje 140 slag/min, 3 kontraktioner på 10 min
Anamnese: Aktuelle symptomer: smerter over symfysen, kontraktioner, tyngdefornemmelse,
vaginalblødning, vandafgang, debut, varighed, forværring, lindring, udstråling af smerterne,
smerter konstante/turevise, diarre, forstoppelse, hyppig vandladning, svie ved vandladning.
Obstetrisk anamnese (gravida, para, graviditetsforløb, ultralydsskanninger). Tidligere sygdomme,
allergi, medicin.
Objektive og parakliniske undersøgelser:
Vitalparametre: BT, P, temperatur, RF, SAT
Obj.us: St.p. et c., palpation af abdomen, nyreloger, palpation af uterus.
Blodprøver (Leukocytter, CRP), urinstix, urindyrkning.
Abdominal UL: Levende foster i hovedstilling, fosterskøn 1600g, normal mængde fostervand, TVUL
viser cervix 14 mm.
CTG: normal reaktiv, kontraktioner, basislinje 140 slag/min.
Diagnose: Truende præterm fødsel.
Differentialdiagnoser: cystitis, appendicitis, pyelonefritis, hydronefrose, urolitiasis,
cholecystolitiasis, abruptio, forstoppelse, plukkeveer.
Behandling:
Indlæggelse, observation af progression, CTG overvågning
Injektion med betametason/betapred
Behandle UVI med mecillinam/penomax
Tocolyse med tractocile drop
Behandling med vag. progesteron/lutinus i rolig fase (dage).
Neonatologisk samtale med forældrene, valg af fødemåde.
GBS profylakse/iv penicillin ved aktiv fødsel
Du er læge i almen praksis.
Din næste patient er Sophie på 19 år.
Observatøren på standen spiller rollen som Sophie. Observatøren udleverer undervejs et samlet svar på den objektive undersøgelse.
Du begynder nu selve opgaven ved at læse sygehistorien og efterfølgende indlede konsultationen ved først at hilse på patienten.
SYGEHISTORIE:
Du er uddannelseslæge i almen praksis Din næste patient er Sophie på 19 år, der har bestilt tid til en konsultation, da hun dagen forinden har taget en positiv graviditetstest hjemme.
I fælles medicin kort (FMK) kan du se, at Sophie fik recept på p-piller for knap et år siden. Der blev udskrevet Loette® 28 (2. generations p-pille).
Sophie er senest set i praksis i forbindelse med denne receptudskrivelse. Ellers har Sophie kun haft få kontakter til praksis med luftvejssymptomer og et forstuvet fodled de seneste år.
Du skal nu:
*Optage relevant anamnese
*Beskrive din objektive undersøgelse af Sophie og eventuelle parakliniske undersøgelser (herefter udleveres svarark)
*Forklare Sophie om dine overvejelser og lægge en plan
SVARKORT:
Ved den objektive undersøgelse finder du følgende:
Højde: 167 cm
Vægt: 58 kg
BMI: 21
Alment: Fremstår ikke akut eller kronisk syg. Kontakten er god.
BT 115/75 mmHg
Puls 82 slag/min
St.p et c.: i.a.
Abdomen: Let opdrevet, men blødt, uømt og ej meteoristisk.
Indtryk af uterus forstørret til 3 cm under umbilicus.
Gynækologisk undersøgelse: Vulva og vagina naturlig. Portio forstørret og erytematøs. Exploration: portio blød, uterus forstørret svarende til en stor appelsin eller mere, men er svært at vurdere.
Ultralyd ikke tilgængelig i denne praksis
U-hCG: positiv
Clamydiapodning udført, men ikke svar endnu.
INSTRUKTION TIL OBSERVATØR 1 Konsultationen skal foregå mellem studenten og patienten. Patienten er i dette tilfælde Sophie på 19 år. Du er både observatør og skuespiller ved denne stand. Hvis studenten bruger for lang tid på de enkelte delelementer, kan du gribe ind ved at sige, at studenten også skal huske, der er flere items. De studerende får at vide, at de kan få svar på undersøgelsesprogram ved observatør. Du udleverer svar på et samlet undersøgelsesprogram. Det ligger klar som en lamineret side på standen. Inden du udleverer det, spørger du den studerende, om vedkommende er igennem hele undersøgelsesprogrammet og forklarer, at der gives samlet svar. De studerende får ikke point for undersøgelser, de ikke har spurgt til, men kan reagere på svarene.
Vi tester, om de studerende kan kommunikere om ønsket/uønsket graviditet, usikker termin, og planlægge det videre forløb. Der skal laves gynækologisk undersøgelse, og du skal spørger, hvad den studerende kigger efter (uterus størrelse). Da der er usikkerhed om termin, er det vigtigt, at der konfereres med gynækologisk-obst. afd/henvises til hurtig terminsbestemmelse (skanning). De skal forklare mistanke om graviditetslængde > 12 uger og i så fald kirurgisk abort. Opfordre til at involvere forældre eller andet netværk, informere om tavshedspligt overfor forældrene og kort om abortlovgivning (Abortgrænsen i Danmark er 12 uger. Det betyder, at man har ret til at få foretaget en medicinsk eller en kirurgisk abort, hvis man ikke er længere henne i graviditeten end 12 uger. Efter det tidspunkt kræver det særlig tilladelse(samråd) at afbryde graviditeten). Vigtigt, at der planlægges opfølgning i praksis efter gyn/obs vurdering inkl. opflg. på prævention.
Bedømmelse af de enkelte elementer: Anamnese: 0-3: Manglende afdækning af ønsket/uønsket graviditet, manglende afklaring af SM eller compliance (p-piller)
6-9: Afdækning af nogle elementer, mangler at afdække netværk/partner
12: Balanceret afdækning af de fleste elementer
Objektiv undersøgelse og paraklinik:
0-2: Manglende undersøgelse af patienten.
4-6: Afdækning af nogle elementer, manglende clamydiapodning, manglende u-hCG.
8: Balanceret afdækning af de fleste elementer
Undersøgelsesplan, håndtering og behandling:
0-3: Manglende erkendelse/håndtering i forhold til hurtig terminsbestemmelse, manglende henvisning til sygehus. Forkert information om abortlovgivning.
6-9: Manglende opfordring til at involvere forældre/netværk.
12: Konferering med obstetrisk afdeling/ henvisning til hurtig terminsbestemmelse, sikkerhedsnet, korrekt information om abortlovgivning, tavshedspligt og abortform, opfølgende tid i praksis.
Dumpekriterier:
Hvis de studerende går direkte i gang med svangrepapirer uden at afdække forholdene (uønsket gravid, usikker termin). Ved manglende henvisning til terminsbestemmelse.Grænsetilfælde: manglende sikkerhedsnet, hvis hun ikke indkaldes indenfor få dage, da kontakt til praksis.
INSTRUKTION TIL OBSERVATØR 2
Du har bestilt tid ved lægen, da du har taget en positiv graviditetstest hjemme. Oplysningerne nedenfor må gives ved spørgsmål fra lægen.
Du bor hjemme hos dine forældre, og går i 2. HF på det lokale gymnasium. Du har en lillesøster på 15 år, der er på efterskole.
Du får p-piller, men glemmer dem ind i mellem.
Du mener, at du har fået at vide, at det ikke gør noget, hvis det kun er en tablet i ny og næ. Din menstruation har aldrig været helt regelmæssig. Du får de p-piller, som skal tages hver dag (Loette 28). Du mener, du har haft din seneste menstruation omkring påske – det var vist midt i april (husker ikke en specifik dato), men den var svagere end normalt og var måske nærmere bare en pletblødning over 2 dage. Gangen før mener du, at du havde en normal menstruation, men du kan ikke helt huske det. Du har lagt mærke til, at det ikke er så rart at ligge på maven længere. Og brysterne er lidt ømme, derfor har du taget en graviditetstest hjemme i går, den var positiv.
Du har været mere træt end du plejer, har småspist en del, og du har nok taget 1-2 kg på uden du dog har været på vægten.
Du har ikke en fast kæreste, men har været sammen med et par stykker fra gymnasiet. Du ved godt, hvem du senest har været sammen med. Det var til en fest, og I var begge ret fulde. I har ikke brugt anden beskyttelse end p-piller. Du er helt sikker på, at du ikke ønsker at bevare graviditeten, og du er lidt flov over, at du er blevet gravid. Du har ikke været gravid tidligere. Du har ikke sagt noget til dine forældre, da du er bange for, at de bliver sure eller vil prøve at overtale dig til at beholde graviditeten. Du har snakket med en veninde, men ikke med ham, du har været sammen med. Du har ikke nogen venner, du er rigtig tæt med.
Hvis lægen ikke selv kommer ind på det må du spørge:
Tror du, jeg kan få en abort?
Skal mine forældre have noget at vide?
Hvad skal der ske nu?
Hvor hurtigt skal jeg undersøges?
RETTEARK1.
Anamnese: ønsket/uønsket graviditet, blødningsanamnese – sidste menstruation (varighed og styrke), p-piller og compliance hertil, anden medicin. Netværk til støtte og opbakning. Kvalme, brystspændinger, andre graviditetsrelaterede symptomer – varighed. Tidligere sygdomme.(rygning/alkohol/erhverv)
- Objektiv undersøgelse/paraklinik: alment, BMI, BT, st.p., st.c., abdomen, Gynækologisk undersøgelse (portio forstørret og erytematøs, exploration: portio blød, uterus forstørret) u-hCG, chlamydiapodning.
- Overvejelser/information og plan:afklaring om abort eller bevaret graviditet, konferere med gynækologisk-obst. afd/henvise til hurtig terminsbestemmelse (skanning), forklare mistanke om graviditetslængde > 12 uger til patient og i så fald kirurgisk abort. Opfordre til at involvere forældre eller andet netværk, informere om din tavshedspligt overfor forældrene og kort om abortlovgivning (ved abortønske efter uge 12, da samrådsbeslutning). Opfølgning i praksis efter gyn/obs vurdering inkl. opflg. på prævention.
Dette er en mundtlig stand.
Du har 12 minutter til opgaven.
Opgaven er delt i 2 dele, hvor du forventes at bruge ca. 5 minutter på hver del.
Du er vagthavende læge på fødegangen. I første del af sygehistorien skal du samtale med en gravid kvinde.
Observatøren på standen spiller rollen som den gravide kvinde, og vil undervejs svare på dine spørgsmål og give dig svarene på dine undersøgelser. I anden del af sygehistorien skal du samtale med jordemoderen.
Du begynder nu selve opgaven ved at læse sygehistorien, og når du er klar hilser du på den gravide, og starter samtalen.
SYGEHISTORIE DEL 1
Du er vagthavende læge på fødegangen i døgnvagt.
Din samtale foregår i dagstid med en kvinde gravid i uge 40+4. Hun har henvendt sig, fordi hun mener at have veer og at være i fødsel.
Du skal først:
*Optage en fokuseretanamnese
*Angive de objektive undersøgelser som du vil udføre
SYGEHISTORIE DEL 2
En del senere, om natten, bliver du kaldt akut på fødegangen til den samme kvinde på en fødestue. Hun har nu været længe i fødsel, og fødslen synes at være gået i stå trods vestimulation med Oxytocin (S-drop) igennem 2 timer.
Jordemoderen er bekymret for barnets CTG kurve (svarkort der beskriver CTG fundene udleveres)
Du skal nu overfor jordmoderen:
*Forklare den tilstand for barnet, som er ved at udvikle sig, og forklare hvordan du udover ved CTG kan overvåge barnet.
*Beskriv hvilke muligheder du har for at intervenere inden tilstanden udvikler sig yderligere.
*Nævn generelle komplikationer/ årsager under fødslen, som kan medføre udvikling af den netop beskrevne tilstand.
Fokuseret anamnese
*Spontant gravid.
*Grav 1, para 0. GA 40+4.
*Har fulgt alle relevante svangreundersøgelser.
Graviditeten har til nu været fuldstændig ukompliceret, ingen prægravide risikofaktorer, BMI 24.
*Har haft småveer hele natten, gennem de sidste 2-3 timer længerevarende veer, varighed nu ca. 45 sek.
*Ingen vandafgang, afgang af let blodig slimet ”prop” inden ankomst, ingen vaginal blødning *Har mærket barnet sparke normalt lige til ankomst.
*I øvrigt er kvinden rask, ingen allergi, ingen familiære dispositioner, får ingen medicin
Objektive undersøgelser. Når du har sikret dig, at den studerende har nævnt alle de ønskede undersøgelser udleveres SVARKORT 1, der giver svar på nedenstående undersøgelser.
*Vægt, BT, puls
*Urin-stix
Udvendig undersøgelse:
*Inspektion og Palpation af abdomen, fosterets leje, stilling, stand og præsentation (de 4 håndgreb)
*Vurdering af fostervægt (et eller flere fostre )
*Fosterhjerteaktion: træstetoskop, doptone – evt. CTG)
Indvendig US:
Vaginal exploration
*Collum (længde, konsistens og position)
*Orificium (åbning/størrelse), konsistens (kant blød/stram/ødematøs), kontakt med ledende fosterdel.
Herefter opfordres den studerende til at gå videre med 2. del af sygehistorien.
I denne del af opgaven er du nu jordemoderen, som siger at du er bekymret for barnet, og at du gerne vil have lægen til at vurdere CTG fundene (svarkort 2 udleveres).
Din rolle er her primært at spørge, hvis studenten går i stå i forhold spørgsmålene omkring: intrapartum asfyksi, overvågning med skalp pH, interventionsmuligheder, samt omkring mulige årsager til intrapartum asfyksi.
SVARKORT 1 - OBJEKTIVE UNDERSØGELSER
Udvendig undersøgelse:
*Uterus blød, uøm og ikke irritabel mellem regelmæssige veer, som ses og palperes med 3-4 min’s mellemrum. Ca 45-60 sekunders varighed.
*Længdeleje, ryggen mod venstre, hovedstilling, caput fast i bækkenindgangen
*Fosterskøn 3500 g, Indvendig undersøgelse:
*Vaginal eksploration: Collum blød og næsten udslettet (< ½ cm), orificium 5 cm blød kant, god kontakt til caput, glatte hinder foran caput, intet fostervand at se, let blodigt slim på handsken.
*BT120/70, puls 80
*Urin-stix blank
SVARKORT 2 - CTG FUND
Elektronisk fosteroverovervågning med CTG viser nedenstående fund:
*7 veer på 10 minutter med meget korte vepauser
*Basislinien viser moderat tachycardi på ca. 160 slag/minut, og en variationsbredde mellem 5-10 slag/minut (lavt i normal området)
*Der er ingen accelerationer
*Der ses komplicerede variable decelerationer med slagtab på over 60 slag/min og en varighed på 60-70 sekunder
RETTEARK
Anamnese:
*Spontant gravid, gravida 1, para 0.
*Fulgt svangreundersøgelser. Graviditeten ukompliceret, ingen prægravide risikofaktorer, BMI.
*Beskrivelse af veer (varighed, hyppighed). *Ingen vandafgang, slimprop inden ankomst, ingen vaginal blødning.
*Har mærket barnet sparke.
*Tidligere rask, ingen allergi, ingen familiære dispositioner, får ingen medicin
Objektiv undersøgelse:
*Vægt, BT, puls, ( Urin-stix)
*Udvendig undersøgelse: Inspektion og palpation af abdomen, fosterets leje, stilling, stand og præsentation (de 4 håndgreb), vurdering af fostervægt, fosterhjerteaktion
*Indvendig undersøgelse: Vaginal exploration, collum, orificium (åbning/størrelse), konsistens (kant blød/stram/ødematøs), kontakt med ledende fosterdel.
Truende intrapartal asfyksi:
*Alvorlig iltmangel hos fosteret - grundet nedsat /manglende udveksling af ilt og kuldioxid gennem den føto-placentære enhed.
*Skalp-pH /evt fuld blodgasstatus på skalp-blodprøve.
Beskriv muligheder for at intervenere inden tilstanden udvikler sig yderligere:
*Sluk for droppet, O2 på maske, lejeændring, skubbe caput op, akut tokolyse, (evt -) sectio.
- Nævn generelle komplikationer/ årsager under fødslen, som kan medføre udvikling af den netop beskrevne tilstand:
*Navlesnorskompression (-fremfald), uterus hypertoni (iatrogren/spontan), abruptio, placentainsufficiens, uterus-ruptur.
Dette er en skriftlig opgave.
SYGEHISTORIE
Du er læge på obstetrisk afdeling, og sidder i ambulatoriet, hvor Mathilde kommer fra en ultralydskanning i
gestationsuge 20.
Man har fundet nogle forandringer i fosterets hjerne (ventriculomegali og små
forkalkninger) samt et hovedmål, der er mindre end det forventede. Mathilde har været lidt ”småsyg” i de
sidste uger.
Graviditeten har indtil nu været ukompliceret, og alt var normalt ved 1. trimesterskanningen. Der er ikke
fundet andre misdannelser ud over ovenstående hos fosteret.
- Angiv hvilke mikroorganismer begrebet TORCH dækker over? Beskriv hvilke udfald du kan få på en sådan undersøgelse.
- Angiv hvilken intrauterin infektion, der er den mest sandsynlige ud fra de beskrevne fund.
- Angiv hvilke mikrobiologiske undersøgelser du vil bestille for at komme diagnosen nærmere:
- Hvad kan denne sygdom betyde for det kommende barn?
- Angiv uge grænserne for abort i Danmark og beskriv hvilke myndigheder, der beslutter om et eventuelt abortønske kan fterkommes.
- Angiv de mikroorganismer begrebet TORCH dækker over? Beskriv mulige udfald på undersøgelse.
IgG og IgM undersøgelse for Toxoplamose, rubella, cytomegali, herpes og parvovirus
* IgM positiv, IgG positiv = Foreneligt med aktuel eller nylig infektion med pågældende virus.
* IgM positiv, IgG negativ = Foreneligt med aktuel infektion med pågældende virus.
* IgM negativ, IgG negativ = Hverken tidligere eller aktuel infektion
* IgM negativ, IgG positiv = Pt. har tidligere haft den pågældende virus, men har ingen aktuel infektion - Angiv hvilken infektion der er den mest sandsynlig ud fra de beskrevne fund.
Cytomegalovirus men toxoplasmose kan heller ikke helt udelukkes. (4 point for begge, 4 for CMV, 2 for toxoplamose) - Angiv hvilke mikrobiologiske undersøgelser du vil bestille for at komme diagnosen nærmere
Hvis TORCH prøver viser positiv IgM for virus, vil man gå videre og undersøge doubletest blodet for IgG og IgM med
aviditetsbestemmelse af eventuelle IgG antistoffer. Derudover amniocentese med PCR undersøgelse for virus i
fostervandet - Hvad kan denne sygdom betyde for det kommende barn?
Svær kongenit CMV: Mental retardering (2 point), Døvhed/blindhed (2 point), Akut sygdom med organinvolvering (2
point, rigtige svar kan være alle kombinationer af: Nyre, lever, milt, lunger), Død (2 point). - Angiv uge grænserne for abort i Danmark og beskriv hvilke myndighedere, der beslutter om et eventuelt
abortønske kan efterkommes.
Grænsen for provokeret abort er 12 uger. Efter 12 uge og frem til uge 22 uge kan abortsamrådet ansøges om
provokeret abort. Abortsamrådet er en regional institution, hvor en jurist, psykiater og gyn/obs læge vurderer og
beslutter. Afgørelsen kan ankes til det nationale abortankenævn.
SYGEHISTORIE
Du er læge i almen praksis og skal se din næste patient, der har bestilt tid til 1. svangreundersøgelse. Nedenfor får du nogle oplysninger om din patient.
Mette, 32 år, er ønsket gravid. Ved dagens konsultation regner du dig frem til, at hun er gravid i uge 7+2. Hun har været gravid én gang før for et år siden, hvor hun havde en spontan abort i graviditetsuge 8. Mette bor sammen med Rasmus, der er far til det kommende barn. Rasmus er studerende, og Mette arbejder som social- og sundhedsassistent på et plejehjem.
Mette var sygemeldt en periode på 2 måneder i forbindelse med aborten for et år siden. I den periode sov hun rigtigt dårligt, og fik udskrevet en lille pakke med sovemedicin (Imovane®7,5 mg, 10 stk). Hun har ikke fået udskrevet sovemedicin siden, men har stadig nogle få tabletter tilbage. Siden hun fandt ud af, at hun var gravid, har hun ikke taget nogle af sovetabletterne, selvom hun fortsat kan have svært ved at falde i søvn. Derudover lider hun af tilbagevendende migræne, der er tiltaget efter hun er blevet gravid.
Livsstil: ryger 2-5 cigaretter dagligt, ingen alkohol, sparsom motion i hverdagen
Objektivt: BT 125/70, puls 64, regelmæssig. BMI 27,5.
Urinstiks: blank
SPØRGSMÅL
- Beskriv kort hvilke mulige problemstillinger, du ser i sygehistorien og hvilke oplysninger, du mangler til den samlede vurdering af din patient.
- Redegør for hvilke af ovenstående problemstillinger, du vil prioritere først og hvilke konkrete aftaler, du laver med din patient.
- Hvilket niveau for svangreomsorgen vil du indplacere den gravide på, når du udfylder svangrejournalen? Begrund dit svar.
- Beskriv kort
a. Hvordan du vil vejlede din patient i forhold til livsstil, kosttilskud og vitaminer
b. Hvad der skal ske som næste skridt i svangre-omsorgen og hvilke persongrupper, der kan involveres?
- Hvilke problemstillinger, du ser i sygehistorien og hvilke oplysninger du mangler: Problemstillinger: Søvn og eventuelt medicinforbrug? Migræne og medicinforbrug? Rygning. Overvægt. Mangler: Afdækning af økonomi og netværk samt psykisk velbefindende
- Redegør for hvilke problemstillinger, du vil prioritere først, og hvilke konkrete aftaler, du laver med din patient.
- Afklaring af forbrug af medicin, herunder afhængighedsskabende medicin og medicin for migræne. 2. Psykisk velbefindende. 3 Migræne og medicinforbrug, hvilken? 4. Rygning. 5 Overvægt. 6. Afklaring af netværk og økonomi.
Aftaler: Ny tid til opfølgning på de problematikker, I ikke når omkring, bl.a. søvnproblematik, hvis den fortsat er tilstede, hovedpineproblematik, rygning og livsstil. - Hvilket niveau for svangreomsorgen vil du indplacere den gravide på, når du udfylder svangrejournalen? Begrund dit svar
Minimum niveau 2 (BMI > 27). Kan argumentere for niveau 4, hvis der er vedvarende misbrug, da relevant at involvere familie ambulatoriet. Det er der ikke i sygehistorien, men det skal afklares under samtalen.
4.a Beskriv kort hvordan du vil vejlede din patient i forhold til livsstil, kosttilskud og vitaminer: folinsyre, gravitamin, jerntilskud fra uge 10. Følge kostråd, motion jf. sundhedsstyrelsen. Vægtøgning max 8-10 kg, rygeophør og minus alkohol
4.b. Hvad der skal ske som næste skridt i svangre-omsorgen og hvilke persongrupper, der kan involveres? Svangrepapirer færdiggøres og indsendes til svangreamb., blodprøvetagning inkl. doubletest. Henvisning til rygestopophør. Den gravide indkaldes til jordemoder og 1. trimester-skanning, hvis det ønskes (skal afdækkes). Evt. besøg af sundhedsplejerske. Indkaldes til OGTT i uge 24-28. Ved misbrugsmistanke, da henvisning til familie ambulatoriet. Ved økonomiske problemer, sparsomt netværk, da underretning til kommunen.
SYGEHISTORIE
Du er obstetrisk vagthavende, og kaldes til fødegangen for at vurdere en 24-årig andengangs- gravid i uge 24+3. Hun henvender sig med let vaginal blødning, tyngdefornemmelse og ”småkontraktioner ” med 5-6 minutters intervaller. Jordmoderen mistænker, at hun er i truende for tidlig (præterm) fødsel. Graviditeten har i øvrigt været ukompliceret, og alle undersøgelser undervejs har været normale.
Efter nogle timer viser det sig, at fødslen ikke kan standses, børnelægen tilkaldes til fødslen, modtager barnet, som overflyttes til neonatalafdelingen straks efter fødslen.
- Angiv kort hvilke supplerende anamnestiske oplysninger du mangler ifht. den aktuelle obstetriske anamnese
- Angiv i punktform hvordan du vil undersøge den gravide nærmere for at konstatere, om hun reelt er i præterm fødsel?
- Angiv i punktform hvilke faktorer, der medfører øget risiko for præterm fødsel.
- I de første timer efter fødslen udviser det meget præmature barn tegn på umodne lunger og er respiratorisk påvirket.
a) Hvad hedder denne tilstand, og hvad er årsagen?
b) Hvordan kan tilstanden forebygges?
c) Hvordan behandles de kliniske tegn på umodne lunger? - Det meget præmature barn er også i risiko for at udvikle symptomer fra andre umodne organsystemer. Nævn de fire andre organsystemer, hvorfra barnet er i risiko for at udvikle komplikationer, og angiv for hver de mulige komplikationer.
- Angiv kort hvilke supplerende anamnestiske oplysninger du mangler ifht. den aktuelle obstetriske anamnese
* Mærket normale fosterbevægelser, øget vaginalt udflåd, siven af fostervand/vandafgang
* Karakteristik af blødningen - hvor længe har den stået på
* Ildelugtende/grumset urin, dysuri eller pollakisuri - Hvordan vil du undersøge den gravide nærmere for at konstatere om hun reelt er i præterm fødsel?
* Almindelig objektiv undersøgelse - inkl BT, puls, temp.
* Abdomen: De fire håndgreb, uterus: blød/hård/ irritabel - Veer?
* GU: inspektion, exploration (CAVE PPROM)
* UL: Abdominal scanning (forsterleje og størrelse, fostervand, placenta), cervix scanning: (længde/funneling)
* CTG - Angiv i punktform hvilke faktorer, der medfører øget risiko for præterm fødsel.
* Ukendt (50%)
* Tidligere (spontan) præterm fødsel
* Infektion (bakteriel vaginose, cystitis (eks. GBS), pneumoni, pyeloneftit, appendicit)
* Polyhydramnios, flerfolds graviditet
* Cervix insufficiens, tidligere conisatio, bicorn uterus, rumopfyldende processer
* (Forkert beregnet GA) - Hvad hedder denne tilstand og hvad er årsagen? Hvordan kan tilstanden forebygges og behandles?
* Respiratorisk distres-syndrome (RDS), umodne lunger med mangel på surfactant til at holde alveolerne åbne i ekspirationsfasen.
* Den gravide skal have i.m. injektion med betapred (steroid) ved truende for tidlig fødsel før uge 34.
* nCPAP (nasal continuous positive airway pressure), evt. Curosurf ved stigende iltbehov som udtryk for mangel på surfactant / alveole kollaps, respiratorbehandling - Det meget præmature barn er også i risiko for at udvikle symptomer fra andre umodne organsystemer. Nævn de fire andre organsystemer, hvorfra barnet er i risiko for at udvikle komplikationer, og angiv for hver de mulige komplikationer.
* CNS (IVH 1-4) og PVL
* Hjertet (DAP)
* Tarmen (NEC)
* Øjnene (ROP)
SYGEHISTORIE
Du er læge på svangreafdelingen.
En 25-årig førstegangsgravid i uge 24+2 henvender sig med mavesmerter og fornemmelse af, at det spænder i højre side af maven. Den gravide venter tvillinger af den type, der deler moderkagen, men som ligger i hver sin hule. Hun har fået at vide, at der er forskel i fostervægt og fostervandsmængde.
Ved ankomsten har patienten BT 155/90, urin med 1+ for protein.
SPØRGSMÅL
Du skal nu:
- Redegøre for hvad du vil spørge patienten om (fokuseret obstetrisk anamnese)
- Redegøre for hvilke undersøgelser (objektive og parakliniske) der skal foretages
- Angive den mest sandsynlige diagnose samt mulige differentialdiagnoser
- Redegøre grundigt for behandlingsmulighederne for hver af de mistænkte differential diagnoser
- Den gravide kommer frem til uge 28 og får tiltagende kraftige plukkeveer. Hvilken behandling vil du overveje?
- Det ene foster er blegt og det andet foster rødligt efter fødslen. Hvilken diagnose og behandling vil du overveje?
- Fokuseret obstetrisk anamnese
* Graviditeten indtil nu, herunder resultat af skanninger
* Smerteanamnese (karakter, lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed), fosterbevægelser, vandafgang, blødning, kontraktioner/plukkeveer
* Præeklampsi symptomer: hovedpine, synsforstyrrelser, smerter i epigastriet, trykken for brystet, dyspnø, ødemer, almen sygdomsfølelse
* Andre symptomer som kvalme, diarre, forstoppelse, hyppig vandladning, svie ved vandladning - Redegøre for hvilke undersøgelser der skal foretages
* Vitalværdier: BT, P, tp, saturation
* Klinisk undersøgelse af abdomen
* De 4 håndgreb. Palpation af uterus, er der kontraktioner? Er uterus hård/kontraheret eller ”bare” diffust udspilet?
* Ultralydsskanning mhp hjertefrekvens, vægt, fostervandsmængde, flowundersøgelser og cervixskanning
* Blodprøver mhp præeklampsi (hgb, tromb, Na, K, crea, ALAT, LDH, urat) - Differentialdiagnoser
* Da det er monochoriotiske diamniotiske tvillinger kan det være transfusionssyndrom/TTTS
* Truende for tidlig fødsel
* Præeklampsi
* Andre: cystitis, hydronefrose, cholelithiasis, obstipation, abruptio - Behandlingsmuligheder for hver af de mistænkte differential diagnoser
* Patienten skal ses af obstetriker/føtalmediciner hurtigst muligt, og må ikke sendes hjem uden videre tiltag
* Behandlingen afhænger af specifikke fund:
o TTTS behandles med laseroperation af karanastomoser i placenta, eller clamping/okklusion af den ene tvillings navlesnor, alternativt tætte ultralydskontroller
o Behandling af præeklampsi: Indlæggelse, trandate, methyldopa, adalat, MgSO4, betapred, overveje forløsning
o Behandling af truende præterm fødsel: som nedenfor pkt. 5
o Behandling af øvrige: cystitis (antibiotika), hydronefrose (kontrol og evt. nefrostomikateter), obstipation (afføringsmiddel), abruptio (akut sectio) - Den gravide kommer frem til uge 28 og får tiltagende kraftige plukkeveer. Hvilken behandling vil du overveje?
* Indlæggelse, tractocile, antibiotika, roligt regime, lungemodnende behandling (er dog givet ved laserbehandling), forløsning, lutinus i rolig fase - Det ene foster er blegt og det andet foster rødligt efter fødslen. Hvilken diagnose og behandling vil du overveje?
* Diagnosen tvilling-anæmi-polycytæmi-syndrom (TAPS) overvejes
* Der overvejes blodtransfusion til den anæmiske tvilling
