Gynækologi: Blødningsforstyrrelser Flashcards
Abnorm uterin blødning (AUB)?
AUB er et symptom – ikke en diagnose.
Hyppigste årsager til unormal vaginalblødning er graviditet, endokrine forstyrrelser, benign sygdom i uterus (polypper, fibromer), infektioner og sjældent neoplasier.
Uregelmæssige blødninger er hyppige og er fysiologiske normalt forekommende i årene efter menarchen og i klimakteriet. –ustabil progesteron, anovulatoriske blødninger.
Både menoragi og metroragi kan skyldes lidelse i uterus.
Udredning og behandling afhænger af patientens alder, graviditetsønske, ledsagesymptomer og typen af blødningsforstyrrelsen.
Anamnese, blødningsskema og alm. obj. us inkl GU.
Når graviditet er udelukket, skyldes de fleste tilfælde af blødningsforstyrrelse hos unge kvinder hypothalamisk anovulation eller PCOS.
Hos den klimakterielle kvinde er der ofte flere konkurrerende faktorer: endokrine, organiske og systemiske.
Ætiologi
Afhænger af alder:
Adolescens:
* Koagulationsdefekter
* Thyroidea
* Anorexi
* PCOS
Præmenopausal:
* Mola, ab imm, EUG
* Postpartum blødning
* IUD, kronisk PID
* Fibromer
* Endometriose/adenomyose
* Cervixdysplasi/cancer
Perimenopausal:
* Fibromer
* Adenomyosis
* Hyperplasi, corpuscancer
* Cervixdysplasi/cancer
Postmenopausal:
* Hæmoragisk cystit
* Atrofi (sårbar slimhinde, nemmere at få en rift)
* Polypper
* Malignitet (10%)
Ætiologien bag AUB kan desuden inddeles efter en slags memoteknik:
Pernille Ravns memotek over blødningsforstyrrelser:
EPIIS:
Emergency: transfusion, traume, akut
Pregnancy related: abort, EUG, mola
Initial exam: GU, urin, rektal
Infection
Systemic
Og PALM COEIN.
PALM?
Anatomiske/organiske årsager:
Polyp: 10% af alle har dem, 20% af kvinder m. AUB.
Symptomer hos 50% (kraftig mens, blødning mellem mens, blødning under samleje).
5-7% cancer i polyp hos postmenopausale (med postmenopausal blødning (PMB)). Polyppen kan findes ved vandscanning (vand ind i uterus -> UL).
<1% cancer i polyp hos asymptomatisk præmenopausale.
Bredt endometrium - struktur
Endometriesug ej repræsentativt ved fokal proces
Hysteroskopi er generel behandling - mulighed for samtidig resektion/morcellering.
Adenomyosis: ektopisk endometrie inde i myometriet -> forstørret uterus. Giver HMB, smerter og dysmenore
Debuterer typisk sent i den fertile alder (35-50 år) til forskel fra endometriose), da det tager tid at udvikle.
Dårlig effekt ved TCRE, svært at få reseceret i bund (transcervikal resektion af endometrie) (+på ultralyd kan fibrom/adenomyose forveksles).
Leiomyomer: Det samme som fibrom.
40% af alle præmenopausale (>80% af negroide = sorte mennesker, 70% ved etniske hvide), incidensen stiger med alder, kumuleret incidens ved 50 år.
50% af alle med HMB (jo tættere på endometriet – jo værre symptomer).
Kun 50% af alle med fibromer har symptomer som HMB, infertilitet, abort, smerter, tryk, derfor heller ikke nødvendigvis behandlingskrævende.
Fibromer kan fjernes m TCRF (trans cervikal resektion af fibrom).
Hvis det sidder nær kavitet: fremprovokerer HMB ligesom en spiral af kobber. Hvis overfladen af endometriet øges (ved frembuling af fibrom) -> mere mens. Vaskulær dysreg: øgede veneplekser, mekanisk stase, vækstfaktorer, kontraktilitet af uterus nedsættes.
Myometriediagnostik:
○ Diagnosticeres på UL eller MR.
○ Behandling: afhænger af placering, antal og størrelse. Har pt graviditets ønske? Så skal man ikke skære meget væk. Man kan fjerne enkelte fibromer -> hysterektomi. Fjerne fibromet tættest på endometriet først. Forskes i medicin. Hysteroskopi (TCRF), lapraskopi (myomektomi), myolyse (scanningsvejledt radio frekvens ind i fibromet), embolisering (første valg i DK).
Fibromer er meget karakteristiske på UL og MR, man kan nemt se, de er benigne, derfor den eneste tumor, man ikke behøver at bioptere.
Behandling af fibromer:
Antal, placering, størrelse, graviditetsønske?
- Medicinsk (Esmya)
- Hysteroskopi - TCRF - submukøse
- Laparoskopi - myomektomi - subserøse
- Embolisering
- Myolyse
(mest brugte er hysterektomi og laparoskopi.
Malignitet: 10% med postmenopausal blødning har cancer.
Endometriecancer: 600 nye pr år, aldersmax > 55 år, 25% dog præmenopausale, ca. 25 nye < 45 år om året - halvdelen < 40år
Cervixcancer: Knap 400 nye pr år, 50% præmenopausale
Tubacancer: Svært at skelne fra ovariecancer, BRCA 1+2 øget risiko
Hyperplasi uden atypi = ubalanceret østrogen påvirkning (vigtigt at skelne mellem med og uden atypi) Risiko for progression til karcinom (max 5% efter 20 år). Kompleks hyperplasi uden atypi – regression uden behandling hos 70 % <3 mdr. (2b) Kortvarig lavdosis gestagenbehandling ikke bedre end observation. Persisterende komplex hyperplasi uden atypi efter 3-6 mdr. → Mirena i mindst 6 mdr. til komplet regressionn. Hysteroskopisk kontrol bør overvejes
COEIN?
Non organiske årsager:
Coagulation:
13% af alle HMB (har måske gået med det længe før de søger læge), kun 1% af rest befolkning. Fx Von Willebrand, leversygdom, rombocytopeni, trombocyt dysfunktion, Faktor X eller XI mangel, aplastisk anæmi. AK behandling. Screening v. struktureret anamnese er der 90% sensitivitet.
Ovulatorisk dysfunktion:
Uregelmæssig, amenore, ekstrem AUB,
Anovulation: Ingen corpus luteum/progesteron,
Adolescens, perimenopause,
Elite atleter/balletdansere,
Fedme, undervægt, vægttab (påvirker hele gonadeaksen i retning af uregelmæssig blødning)
PCOS (ændring i form af mere LH sekretion i hyposysen, androgent overvægt),
Psykologisk stress,
Endokrinopatier: thyreoidea 0,3-2,5% og prolaktin,
Luteal fase defekt: 7-10 dage fremfor 14 dage.
Endometrie:
endometrit (postpartum, postabortal, klamydia, PID (pelvic inflammatoric disease),
Forkert balance i lokale faktorer (for lidt vasokonstriktor, for meget plasminogenaktivator, for meget vasodilation),
Idiopatisk (regelmæssig ovulatorisk cyklus, udelukkelse af andet).
Iatrogent:
kobberspiral, p-piller, cyklisk progestron, p-stav.
Dopamin metabolisme (SSRI).
Istocele efter sectio (postmenstruel pletblødning hos ca. 1/3, nogen heler ikke så godt op og dannet et isthmocele (ude at cyklus ift. Resten af kaviteten), 25% endometriose, fibrotisk arvæv kan ikke udstøde menstruationsblod, lokal hypervaskularisering), retineret blod - inflammation), det kan repareres/opereres laporaskopisk
AK-behandling.
N:
Not yet classified.
Diagnostik/anamnese blødningsforstyrrelser?
Familiære dispositioner: Ved fx mistanke om familiære koagulationsforstyrrelser, arvelig disposition til cancer (BRCA-mutationer, HPNCC), mistanke om PCOS (diabetes, overvægt, kredsløbssygdom hos førstegradsslægtninge)
Kvindens alder
Er kvinden gravid? Skal overvejes hos alle kvinder i den fertile alder, og der foretages graviditetstest på vid indikation.
Er ændringerne pludselige? En pludselig ændring af menstruationsmønsteret hos en kvinde i fertil alder kan skyldes graviditet, underlivsinfektioner og traumer. Forandringer der gradvist forværres gennem årene, skyldes mere hyppigt gradvis vækst af fibromer. Vedvarende uregelmæssige menstruationer siden menarchen, er med stor sandsynlighed en endokrin forstyrrelse.
Blødningsmønsteret: Type (Menoragi, metroragi, pletblødning, kontaktblødning)
Tidligere gynækologisk anamnese: Menarche, fertilitet, tidligere blødningsmønster, tidl. gynækologiske sygdomme og operationer.
Ledsagesymptomer: Smerter, dysmenoré, dyspareuni, tryksymptomer, klimakterielle symptomer, vægtændringer, acne, hirsutisme, galaktoré.
Prævention: P-piller, HRT, IUD.
Livsstilsfaktorer: Spisevaner, fysisk aktivitet, rygning, stress.
Medicin: AK-behandling, magnyl, psykofarmaka.
Undersøgelser blødningsforstyrrelser?
Undersøgelser:
Objektiv undersøgelse (BMI, dyskrint udseende, akne, hirsutisme, galaktore)
GU (pågående blødning fra oricifium, synlige cervikale polypper, forstørrelse af uterus ved palpation, ømhed)
UL (str af uterus, endometrietykkelse/regelmæssighed, lokalisation af evt. fibrom. Ovarier mht. cyster og PCOS)
Vandscanning (installation af kontraststof i uterus): her kan ses intrakavitere processer (firbom, polyp etc).
Hysteroskopi/endometrie sug (alle m AUB over 45 + risiko patienter <45 (fedme, infertilitet, anovulation, pcos, tamoxifen) + persisterende uden behandlings respons.
Endometriehistologi; ved mistanke om hyperplasi og corpuscancer. Vabrasio, abrasio.
Endometriediagnostik: Endosug/ (mini)hysteroskopi hvornår?
- Alle AUB > 45 år
- Risikopatienter < 45 år
- BMI > 30
- Infertilitet
- Anovulation, PCOS
- Tamoxifen, HNPCC - Persisterende, uforklaret, ingen behandlingsrespons
AUB behandling?
Afhænger af ætiologi, fertilitetsønske, kompliance/samtykke.
Tranexamsyre (cyklokapron) hæmmer aktivering af plasminogen.
Gestagen spiral 80% reduktion i blødningsmængden efter 3 mdr., 95% efter 1 år.
Fribom: Intrakavitært? Stilket? Intramuralt? Subserøst? Behandlingsmuligheder: TCRF, Myomektomi, Hysterektomi, Embolisering, Ingen
Metrorhagi?
Uregelmæssig menstruation/blødninger.
Kortvarige uregelmæssigheder i cyklus er normalt, pludselige og vedvarende skal undersøges og behandles om muligt.
Pludselige ændringer skyldes ofte infektion. Vedvarende uregelmæssigheder af typen meno-metrorhagi skyldes ofte organiske forandringer og blødninger helt uden cyklisk præg hyppigst er sekundært til ovulationsforstyrrelser.
Meno-metrorhagi er hvis der er bevaret en vis cyklus.
Årsager
Anovulation: Manglende progesteronproduktion medfører at endometriet er underkastet en mere eller mindre konstant østrogenstimulation. à hyperplastisk endometrie.
Anovulatoriske blødninger er især hyppige i klimakteriet og i de første år efter menarchen.
Polypper – ses hos 10 % med blødningsforstyrrelser. <1 % med malignitet. Hyppigere hos overvægtige/ældre.
Fibromer – ses hos hver 3. kvinde i klimakteriet. Ofte symptomløse.
Præmaligne og maligne forandringer yderst sjældent hos kvinder < 40 år.
Diagnose
Udredning og behandling afhænger dels af kvindens alder samt blødningens sværhedsgrad og varighed, dels af ledsagende symptomer.
Blødningsskema
Udelukkelse af graviditet
Udredning med bestemmelse af FSH, LH, prolaktin, TSH
UL af ovarier og uterus
Måling af androgener ved hirsutisme
Vedvarende metroragi: vandscanning eller hysteroskopi
Behandling
Hos den unge kvinde: Ofte ikke nødvendigt med udredning. Behandling med p-piller i alm. Dosering.
14-årig pige – blødningsforstyrrelse med kraftige blødninger + underlivssmerter -> Bonyl (god virkning uden involvering af hormoner, både på blødningsmængde og smerter). P-piller kan også vælges, især hvis seksuelt aktiv.
I den fertile alder:
Medicinsk behandling
Hyperprolaktinæmi
Skyldes ofte mikroadenom. Behandles symptomatisk med dopaminagonist.
Hypothalamisk amenoré/oligomenoré
Hypoøstrogen tilstand pga. vægttab, idræt, anoreksi, stress.
Behandling er p-piller, østrogenpræp. for at undgå knogletab.
Hypergonadotrop hypogonadisme
Lav østrogen, høj FSH + LH. <30 år undersøg karyotype. >30 år; tidlig menopause -> HRT.
PCOS + klimakteriel metrorrhagi
Se under afsnit.
Akut blødning
Cyklokapron eller p-piller. Efterfølgende undersøgelse for årsag; infektion, endometrie-tykkelse.
Kirurgiske behandlingsmuligheder
Se under fibrom og polypper.
Menorrhagi
Kraftig, langvarig, hyppig.
Mdr. blodtab på > 80ml. efter normal ovulation.
Praksis: regelmæssige, kraftige, langvarige blødninger.
(Kun ca. halvdelen af de patienter, der henvender sig til egen læge pga. kraftige menstruationer, har et mdr. blodtab > 80 ml. - det kan i stedet dreje sig om varigheden, cyklusforandringer eller ændringer ift. tidl.)
Årsager
* Organisk årsag: fx. polyp, fibrom (findes hos 25-50%).
* Fysiologisk; ustabil progesteron produktion fra corpus luteum àendometriet får lov at vokse sig større før det afstødes
* Endometriose, adenomyose
* Lokale forhold i endometriet: angiogenese, endothelcelle-dysfunktion, ubalanceret prostaglandinproduktion ect.
* Leversygdom, hypotyreose.
* Koagulationsdefekt; arvelig (von Willebrand 5-20% af ptt. m. menorrhagi).
* Iatrogent: AK-behandling, IUD
10-20% af 45-årige
50% søger læge
10% af gynækologiske henvisninger
50% har anatomisk ætiologi
4% af præmenopausale har anæmi
35% har lave jerndepoter (10% tomme)
Diagnose
Anamnese, blødningsskema, er der ledsagende anæmi?
Ved mistanke om behandlingssvigt: UL, vandscanning, hysteroskopi, endometriehistologi og evt. koagulationsscreening.
Behandling
Hvis der ikke foreligger en organisk årsag, er der flere medicinske behandlingsmuligheder.
NSAID: Eks. Bonyl 500 mg x 3, i de tre første blødningstage mindsker mdr. blodtag (MBL) med 25% og er samtidig en effektiv behandling af dysmenoré.
Cyklokapron (fibronolysehæmmeren tranexanmsyre): i døgndoser på ca. 4 g i de første tre cyklusdage halverer MBL. Bivirkninger (diarré, kvalme og opkastninger) kan forekomme.
P-piller: medfører 60% reduktion af MBL, kan anbefales, især hvis der er samtidig behov for antikonception og ingen væsentlige kontraindikationer.
Gestagenspiral: Medfører atrofisk omdannelse af endometriet. Efter 6-12 mdr. er MBL reduceret til ca. 80%.
Den væsentligste bivirkning er pletblødninger, der optræder hos ca. 50% i de første 3-6 mdr.
Esmya: Anvendes kun når embolisering og operation ikke lykkes/er mulig - 2 x 3 mdr.
* En selektiv progesteron-receptor-modulator
* Blokerer vævsspecifikke progesteronreceptorer reversibelt
* Kontrol af blødning hos 90%, mange amenor
* Reduceret fibromstørrelse 20% på 3 mdr.
* Muliggør minimal invasiv kirurgi - måske
* Medfører måske færre komplikationer - måske
* Ca. 15% responderer ikke
* Sammenlignelig effekt med GnRH
* Færre bivirkninger end GnRH
Er meget dyrt. Meget sjældent kan der forekomme leverpåvirkning - derfor blodprøve med levertal baseline og under behandlingen.
Ved koagulationsforstyrrelser kan både p-piller, cyklokapron og gestagenspiral anvendes, mens acetylsalicylsyre og NSAID-præparater er kontraindiceret (vil typisk forværre blødningstendensen).
Husk jernbehandling ved anæmi.
Kirurgiske behandlingsmuligheder:
Resektion: Mindre polypper kan i nogle tilfælde fjernes ved abrasio eller vabrasio, men fjernes bedst med hysteroskopisk indgreb (keglesnit).
Transcervikal hysteroskopisk endometrieablation
Myomektomi
Myolyse
Embolisering
Hysterektomi
PCOS?
Forstørrede ovarier med mange små antrale follikler (cyster).
Ptt oplever anovulatoriske blødninger; stor østrogensekretion fra perifert væv -> østrogengennembrudsblødninger.
Øget LH -> øget produktion af androstendion + testosteron af thecacellerne -> øget perifert omdannet østron.
Patienter med PCOS har i sygdommens typiske form oligomenoré eller anovulatoriske blødninger, overvægt, infertilitet, hirsurtisme, acne og seboré. Men husk kan også ses hos normalvægtige kvinder.
Definition - 2 af 3 kriterier (Rotterdam-kriterier):
* Oligo-ovulation (<10 mens pr. år eller amenorré)
* Hyperandrogenisme (klinisk eller biokemisk)
* Polycystiske ovarier
Eksklusion af andre årsager - 2-3% fejler noget andet:
Cushing, androgen producerende tumor, prolactinom, binyrebarktumor, adrenal enzymdefekt (late onset AGS)
Obs: man kan godt have polycystiske ovarier uden at have PCOS!
20-25% har PCO
6-8% har PCOS
60-70% har PCO og PCOS.
Udredning
Anamnese: Menstruations/fertilitetsanamnese (oligomenoré eller sjældnere sekundær amenoré, men man kan også se langvarige kraftige og helt acykliske blødninger - svarende til anovulatorisk blødningsmønster), vægt, hirsurtime (patienten bliver bedt om at score sig selv ift. deres hårvækst hvis de ikke fjernede det), dispositioner.
Objektiv undersøgelse:
Vægt, BMI, hofte-talje mål, hirsutisme (spørgeskema - hvor meget hårvækst hvis de ikke fjernede det), BT.
GU + UL af ovarier og endometrium
TVUL (ovarier, endometrie) : forstørrede ovarie m. rigeligt og ekkogent stroma. 15-20 eller flere 3-5mm antrale follikler pr. ovarie.
Endometriet: fortykket (mindst 5mm).
Blodprøver – hormonanalyser
(kvinden skal være ude af hormonholdig medicin i mindst 2 mdr. (fx p-piller))
LH; forhøjet basal LH (øget pulsativ afgivelse af LH i frekvens og amplitude).
FSH; nedsat FSH.
àøget LH/FSH ratio.
Androgenstatus, 17-hydroxyprogesteron; måske forhøjet.
DHAS: måske forhøjet. ‘
Total og frit testosteron: forhøjet (som følge af det øgede LH-niveau)
SHBG; nedsat (som følge af forhøjet testosteron).
Bør være normalt:
E2 (estradiol),
TSH,
prolaktin
Mange patienter med PCOS har tillige hyperinsulinæmi og relativ perifer insulinresistens
Behandling
Vægtreduktion bedrer tilstanden og behandlingsprognosen.
Mulige behandlinger:
Diæt og motion ved BMI > 25.
Vægttab kan normalisere blødningsmønsteret, mindske acne + hirsutisme.
P-piller – regulerer menstruationer (pga. af gestagen) og bedre hormonbalancen - sænker testosteron (SHBG ↑ à mindre frit, aktivt testosteron)
Kan normalisere blødninger og sænke testosteron niveauet + bedre acne.
Der bør anvendes en p-pille af monofatisk type med et gestagen uden adrogene virkninger.
Metformin – insulinresistens ↓ ovulationshyppighed ↑. Kan hos nogle lette vægttabetog forbedre den metaboliske situation.
Forløb
Ubehandlet vil kvinden blive udsat for en konstant østrogenpåvirkning uden periodevis gestagenpåvirkning, hvilket giver anledning til fortsatte anovulatoriske blødningsforstyrrelser og øget risiko for udvikling af endometriecancer. Endometriecancer eller forstadier hertil hos kvinder under 40 år skyldes hyppigst PCOS.
Hirsurtismen vil i mange tilfælde progredierer uden behandling.
Kombination af overvægt, hyperinsulinæmi og hyperandrogenæmi giver øget risiko for udvikling af diabetes.
Overvægt, lipidæmi og hypertension er risikofaktorer for tromboemboliske komplikationer.
Kvinder med PCOS har en fem gange højere risiko for type 2-DM sammenlignet med en vægt- og aldersmatchet kontrolgruppe.
Øget forekomst af endometriehyperplasi og risiko for endometriecancer i ung alder.
PCO?
Unge kvinder (20,1 år) der ikke brugte p-piller - 80% havde PCO (ovarierne er smækfyldt med follikler når kvinden er helt ung).
Derfor risiko for overdiagnostik hos de helt unge.
I denne gruppe bør der være hyperandogene symptomer eller blodprøver for at stille diagnosen.
