Gynækologi: Underlivsinfektion + urogynækologi

Question 1

Bakteriel vaginose?

Answer 1

Kvinden har symptomer, men selve vaginalslimhinden er normal, uden tegn på inflammation. Der er ikke tale om en infektion, men snarere om floraforskydning med overvækst af en række gramnegative anaerobe bakterier, især gardnerella vaginalis, prevotella, bacteroides, mobiluncus (forskydning af flora fra mælkesyrebakterier til anaerobe).
Skyldes ændringer i den naturlige flora (hormonelle, ændringer, svækket almen tilstand, antibiotika mv.)

Syndromet optræder med øget hyppighed hos spiralbrugere og er associeret til seksuel aktivitet og mange sexpartnere.

Symptomer
Øget udflåd, fiskeagtig lugt.
Ikke tegn på inflammation.

Kriterier for diagnose: Amsel kriterier - 3 ud af 4 kriterier skal være opfyldt:
1. udflåd og karakteristisk lugt
2. pH > 4,5
3. positiv amintest (fiskelugt ved tilsætning af 10% kaliumhydroxid til en dråbe vaginalsekret)
4. clue-cells (vaginale pladeepitelceller dækket med talrige bakterier) ved mikroskopi

Behandling
Metronidazol 2 g i 2 dage eller Clindamycin.

Question 2

Vulvovaginal candidiasis?

Answer 2

Skyldes Candida Albicans i 80% af tilfældene.

Diponerende faktorer; AB-behandling, DM, immundefektsygdomme, steroidbehandling, immunosuppresiv behandling, generel svækkelse.

> 4 episoder årligt àrecidiverende. Kan skyldes reaktivering af allerede forekommende svampe, eller infektion med mere sjælden svamp.

Symptomer
Kløe, svie.
Smerter, dyspareuni.
Tørhed, sarte slimhinder.

Diagnose
Obj us: Rød, irriteret slimhinde.
Hvidligt, klumpet, oste agtigt sekret. Lugter ikke.

Wet smear: her ses pseudohyfer, mycelier, sporer.

Behandling
Engangs lokal behandling med azolpræparat + creme.
Systemisk behandling ved recidiverende.

Question 3

Herpes genitalis?

Answer 3

25% af befolkningen inficeret.

Smitte kan ske ved både samleje og oralsex.

Kan skyldes både herpes simplex 1 og 2.
OBS: man behøves nødvendigvis ikke at have svære symptomer og smitten kan derfor undervurderes.
Hvis man fx allerede er smittet med type 1 og smittes med 2 får man IKKE svære symptomer.

Genopblussen er hyppig - mildere symptomer.
Forskelligt fra individ til individ hvor ofte der er recidiver (ofte brænder det ud, altså hyppigst recidiv i starten, derefter aftagende).

Symptomer
Svære symptomer ved primær infektion – første infektion.
Alment: feber, pharyngitis, fotofobi, hovedpine.
Lokalt; brænden svie, kløe på vulva. Rødme, hævelse, erosioner, smerter + svie ved vandladning.
Små blærer med vandklart indhold.

Diagnose
Kliniske billede og dyrkning evt. Serologi.

Behandling
Acyclovir - lokalt eller systemisk
Langtidsprofylakse ved hyppige recidiver.

Question 4

Kondylomer?

Answer 4

Seksuelt overført sygdom.
HPV type 6 og 11 àkondylomer.

Diagnose
Blege, grålige, bløde vorter på labia, vaginal slimhinde, portio.

Behandling
Ofte selvlimiterende.
Creme, kirurgisk fjernelse, frys.

Question 5

Vulvaabsces og Bartholinitis?

Answer 5

Infektion i de Bartholinske kirtler, ofte med anaerobe bakterier, gonokokker og chlamydia.

Ses primært hos yngre. Hos ældre -> biopsi.

Udførselsgang tilstoppes -> ophobning af sekret -> infektion i dette.

Symptomer
Hævelse med fluktuation, rødme, ømhed oftest sv.t. labia majora, bagtil svarende primært til labia minora med prominens ind i vagina. Bredsporet gang.

Udredning
Klinisk diagnose.

Biopsi og podning for at udelukke cancer og infektion.

Behandling
Incision og drænage (holdes åbent). Ilægges seasorb.
Antibiotika kun indiceret ved septisk pt.

Marsupialisation – syr siderne af ”ballonen” fast til huden.

Word kateter: kateter ind og blæse op.

Question 6

Chlamydia?

Answer 6

Seksuelt overført sygdom med chlamydia trachomatis (intracellulær bakterie) .
Inficere urethra og cylinder epithelet i cervikalkanal.

Komplikationer
Risiko for varige skader på tuba → infertilitet og ekstrauterin graviditet!
Det er kun ved ascendering af inf. Til uterus og adnexa.

Symptomer
Oftest ingen symptomer.
Svie ved vandladning, øget uklar udflåd, pletblødning, dyb smerte ved sammenleje.

Unge med pletblødning: klamydia er hyppigste årsag til pletblødning.

Hos nyfødte kan det give ensidig konjunktivitis, pneumoni.

Udredning
Podning fra urethra og cervix med vatpodepind, grundigt!!!
Obs inkubationstid 3 uger.

* Methylblå farvning (ingen bak-terier, mange polymorfeker-nedeleukocytter) ELLER
* PCR (viser non-gonoroisk urethritis).

Urinprøve kun egnet til mænd!

Hvem skal undersøges for CT?
* Alle med kendt eksposition eller anden STD
* Alle med symptomer (ændret flour, dysuri, smerter, pletblødninger etc.)
* Alle med risikoadfærd
* Kvinder <30 år i forbindelse med intrauterine indgreb (oplægning af IUD, ab. prov., HSG/HSU mv.)
Kvinder over 30 år uden symptomer podes ikke rutinemæssigt (meget lav prævalens, mange falsk positive)

Behandling
Ukompliceret:
Doxycyklin 100mg x 2 i 7 dage.

Question 7

Mycoplasma genitalium?

Answer 7

Samme symptomer som klamydia.
Konsekvens af infektion: afklemte tuba -> tubar faktor i infertilitet. Derfor vigtig med behandling.

Mycoplasma har ikke en cellevæg og AB med cellevægspåvirkning virker derfor ikke her.

Us ved manglende respons for klamydia + mange gentagne underlivsbetændelse.

Tager 2-3 mdr at dyrke.
Diagnosen stilles ved PCR.
Påvist titer-stigning hos ca. 40% med PID.

Hvem skal undersøges for mycoplasma genitalium?
* Kvinder der ikke responderer på behandling for CT
* Kvinder med gentagne tilfælde af underlivsinflammation.

Behandling
80% responderer på behandling for klamydia

Question 8

Gonoré?

Answer 8

Sjælden seksuelt overført sygdom i DK. (ses mere og mere).
Hyppigst blandt homoseksuelle mænd

Neisseria gonorrhoeae (gram negativ diplokok, side-to-side)

Kan give pussekretion i øjne hos nyfødte.
Kan give septisk artrit, sepsis.

Symptomer
Asymptomatiske (20% mænd, 70% kvinder).
Udflåd og svie ved vandladning.

Komplikationer
Kvinder: bartholinitis, salpingitis med risiko for ekstrauterin graviditet.

Udredning
Podning med kulpodepind fra cervix, urethra, rectum og tonsiller.
Mikroskpi + dyrkning

Kontrolpodning efter behandling – tidligst 3 dage efter behandlingsophør.

Anmeldelsespligtig (anonym)!

Behandling
Cefalosporin
Ceftriaxon 250 mg i.m. som engangsdosis

HUSK partnerbehandling!

Question 9

PID (pelvic inflammatoric disease) el. Underlivsbetændelse: Karakteristika, diagnose, differentialdiagnoser, behandling?

Answer 9

Endometritis
Parametritis
Oophoritis
Salpingitis (endo og exo)
(akut underlivsbetændelse)

Diagnose
4 af 5 kriterier:
* Smerter
* Bilateral ømhed, rokkeømhed og/eller udfyldning
* Temperaturforhøjelse >38
* Purulent udflåd og/el positiv dyrkning
* Forhøjet sænkningsreaktion, CRP, leukocyttal

Symptomer
* Smerter
* Udflåd
* Feber (over 38°)
* Kvalme og opkastninger
* Blødningsforstyrrelser –pletblødninger på p-piller
Udflåd, kløe, svie

Udredning
Temp. og AT.
Leukocyttal, CRP, urinstix og urin-hCG.
D+R af blod

GU – rokkeømhed af uterus, byldeømt

Podning for chlamydia og gonokokker.
Både fra cervix og uretra. (gonore 4 steder)

Vaginal UL

IUD fjernes evt. ved GU.

Differentialdiagnoser
* Appendicit
* Cystitis/pyelonefritis (UVI)
* Ekstrauterin graviditet
* Ovariecyste, evt. med torsion
* Endometriose
* Tarminfektion
* Andre årsager til akut abdomen

Behandling
Behandling (før dyrkningssvar)
Tabl. Tetracyklin 300 mg x2 i 10 dage
Eller
Tetracyklin 100mg x 2 i + metronidazol 500mg x 3 i 10 dage

Analgetika
* NSAID og paracetamol

Laparoskopi (differentialdiagnose)
lUL- vejledt drænage ved abscesser

Ved recidiv: laparoskopi i rolig fase mhp. fjernelse af adnex/salpinx

Question 10

Endometritis?

Answer 10

nfektion i endometriet.

Udløsende årsag
* fødsel – post partum
* abort
* abrasio
* vacuum-aspiration
* indsættelse af IUD

Ætiologi
Ascenderende infektion med colibakterier, streptokokker, chlamydia eller stafylokokker.

Symptomer
Purulent, ildelugtende evt. blodtingeret fluor vaginalis.
Smerter
Temperaturforhøjelse.

Ved passagehinding i cervix kan der ses pyometra = ophobning af pus i uterinkaviteten àøget smerter

OBS OBS OBS Cancersygdomme i cervix og uterus er ofte ledsaget af endometritis – cancer skal udelukkes, specielt hos postmenopausale kvinder!

Undersøgelser
GU
Inspektion: rigelig pus fra uterinkaviteten. Rokkeømhed.
Podning for GK, chlamydia, almindelige bakterier.
Ved UL kan man evt. se retineret væv i uterus.

Paraklinik
Stigende CRP, leukocytter, Temp, U-stix, hCG

Behandling
Evacuatio uteri (postpartum)

Før dyrkningssvar:
Pondocillin 500 mg x 3 + metronidazol 500 mg x 3.

Påvirket almentilstand: i.v. antibiotika.

IUD fjernes

HUSK: Partner behandling!

Question 11

Mistanke om endometritis, hvad vil du spørge om/anamneseoptage?

Answer 11

Debut
Udvikling
Lokalisation
Varighed
Provokerende/lindrende faktorer
Udstråling
Karaktér (dyb, borende, stikkende, turevis, konstant)
Ledsage symptomer (purulent udflåd, blod, tyngde i abdomen, smerte ved samleje, kontaktblødning)
Påvirket AT (kvalme, opkast)
Menstruation (SM, regelmæssighed, længde, smerte)
Tidligere gynækologisk

Question 12

Tubo Ovariel Absces (TOA)?

Answer 12

Hyppigt skyldes det bakterier fra tarmene.
Kan ses som komplikation til PID.

Husk: jo ældre kvinden er, husk at overvej om der er tumorvæv! Ses tit ved betændelses tilstande som TOA.

Symptomer
* Febrilia : 65 %
* Abdominale smerter: 85 %
* Rokkeømhed af uterus og adnex: 75 %
* Udflåd: 25 %
* Gastrointestinale gener: 30 %
* Påvirket almentilstand

Diagnose:
UL: væske fyldte blærer (man kan ikke se om det er pus v UL).
Man kan ses tandhjulstegn.

Mikrobiologi:
Polymikrobiologi med anaerobe (50-90 %) og aerobe (5-55 %) bakterier.

Kun positiv dyrkning ved 50- 60 %
Hyppigst E.coli.

Behandling
Punktur transvaginalt i lille rus.
+ AB, ultralydsvejledt.

Prognose: risiko for tubar infitilitet.

Question 13

Lokale årsager til inkontinens?

Faktorer der udløser eller forværrer symptomer?

Answer 13

· Svag/skadet bækkenbund/lukkemuskulatur – ofte som følge af fødsler
· Aldersforandring – mister østrogen à atrofisk slimhinde og bindevæv (både i vagina og urethra/nedre urinblære)
· Irritation i urinrør/blære – infektion
· Ustabil blæremuskel

Faktorer der udløser eller forværrer symptomer (alder og paritet er de vigtigste faktorer!)
· Øget urinproduktion; vanddrivende medicin, DM, kaffe, te, alkohol, tobak.
· Øget abdominalt tryk; overvægt, kronisk hoste – astma, kronisk bronchitis, KOL, hårdt fysisk aktivitet (lavintensistets motion beskytter!), forstoppelse.

Question 14

Udredning af inkontinens?

Answer 14

Tager udgangspunkt i patientens egne ønsker.
· Anamnese inklusiv symptomscoringsskema og VVS
· GU
· Urinstix
· Flow (især hvis kirurgisk indgreb overvejes).

Anamnesen bør inkludere:
· Vandladningsvaner, inkontinensepisoder
· Varighed, udløsende faktorer, hyppighed, mængde, hvor meget det generer patienten
· Relevant generel anamnese, inklusiv medicin
· VVS: frekvens/volumen, pædagogisk redskab til patienten.

Klinisk undersøgelse:
· GU: knibekraft i bækkenbundsmuskulatur; perineal sensibilitet og anokutan refleks (scores fra 1-5)
· Måling af residualurin (ved den mindste mistanke om blæretømningsbesvær.
· Bindvejningstest
· Stress test (hoste i liggende eller stående stilling med delvist fyldt blære)
· Urinen undersøges ved stix, mikroskopi og dyrkning for at påvise bakteriuri, hæmaturi, proteinuri og glukosuri.

Hos patienter, hvor der ikke er opnået tilfredsstillende resultat ved non-kirurgisk behandling, eller hos patienter med kompliceret urininkontinens vil der ofte være behov for en nærmere vurdering af blærens reservoir- og tømmefunktion:
· Urodynamiske undersøgelser
· Urinflowmåling
· Invasiv urodynamisk undersøgelse og cytometri, tryk/flow-måling
· Uretraltryksmålinger
· Cytoskopi og uretroskopi (ved mistanke om lokale blære- eller uretrallidelser)
· MR/CT-urografi

Question 15

General behandling - minimal care ved inkontinens?

Answer 15

Livsstilsændringer:
· Væskeindtag à drik ikke efter 18, drik ikke mere end 1.5 L dagligt
· Vægttab
· Rygeophør

Bækkenbundstræning:
Skønnes at være effektivt til kvinder med urge-, stress- og blandingsinkontinens, og anbefales som førstevalg til behandling af urininkontinens hos kvinder.

Lokal hormon behandling (postmenopausale kvinder)
Oftest vagifem stikpiller (skal minimum tages i 3 mdr. før der er fuld effekt)
Ringbehandling: etablerer “knæk” på urinrøret.

Intravaginale hjælpemider:
I form af enten vaginalringe eller tamponer kan anvendes til behandling af både stress- og urgency- eller blandingsurininkontinens.

Inkontinensbind og -bleer er en del af problemet og ikke et behandlingsmål. Men hvis det ikke lykkes at gøre patienten kontinent trods relevant behandling, bør man være opmærksom på, at patienten kan være berretiget efter servicelovens paragraf 112 til gratis bind og andre inkontinenshjælpemidler.

Question 16

Stress inkontinens, diagnostik og karakteristika?

Answer 16

Nedsat evne til at lukke urethra i reservoirfasen.
Defekt i ligamenter, muskel, stift urethra.

Trykket på urinen i blæren overstiger modtrykket fra lukkemusklen og urinrør à lækage

Forekommer ved øget abdominalt tryk (hop, løb, tunge løft, latter, hoste osv.)

Debuterer typisk efter fødsel af 1. barn.

Diagnostiske stikord
* Lækage ved fysisk aktivitet, hoste, nys, latter, løft, løb, hop.
* Når toilettet i tide
* Ingen stærk trang

Generel behandling – minimal care
Livsstilsændringer:
* Væskeindtag à drik ikke efter 18, drik ikke mere end 1.5 L dagligt
* Vægttab
Rygeophør

Question 17

Stress inkontinens behandling?

Answer 17

Behandling af stress-inkontinens
Minimal care
Hjælpemidler: Inkontinensring
- Giver modstand + knæk på urinrør.
- Anvendes hyppigst til ældre som alternativ til operation. Ved yngre der ønsker beskyttelse i særlige situationer (fx sport) anbefales typisk tamponer
- Ved aktivt sexliv skal pt.en selv kunne fjerne og applicere inkontinensringen.

Ved kirurgi: Først Urodynamisk us, flow+ res

Bulking (peri/trans-urethral injektion):
Når slynge operation ikke findes attraktivt: dårlig detrusorfunktion eller hos ældre skrøbelige patienter.
Udføres i lokalbedøvelse, og fyldstoffet indsprøjtes via uretroskop.
4 deboter af filler – gør lumen på urinrøret mindre + mere stabilt.
1/3 bliver kontinente
1/3 får nedsat inkontinens
1/3 oplever ingen virkning.
Behandlingen holder kortere end slyngeoperation.

TVT (trans-vaginal-tape):
Slyngeoperation. Mindre invasiv og udføres i lokalanæstesi.
En kunststofslynge anbringes løst under midturethra via en lille incision i vagina.
Nettet gror fast i det omkringliggende væv efter 14 dage. Slyngen er bagefter umulig at komme til og derefter umulig at fjerne.
75% bliver kontinente.
Risici:
Smerter
For stramt bånd à urinretention!
Hæmatom – hvis man rammer kar
Punktering af blæren à anlæg kateter

Forvægsplastik:
Hos patienter med samtidig urininkontinens og cystocele, hvor nedsynkningen er det dominerende symptom.

Medicinsk behandling:
Anvendes sjældent (ved mislykket konservativ behandling og kirurgi er kontraindiceret)

Question 18

Urge inkontinens karakteristika og diagnostik?

Answer 18

Kan skyldes både forstyrrelser i miktionsrefleksen (øget afferent aktivitet, nedsat hæmning fra subsakrale centre), neurotransmission, muskel forstyrrelse eller adfærds + psykologiske forstyrrelser. Ofte idiopatisk.

Pludselig stærk vandladningstrang, som ikke lader sig undertrykke – man når ikke toilettet i tide à lækage

Vandladningstrang ved små urinmængder – blæren tømmes ikke helt -> hurtigt på toilettet igen.

Typisk hos ældre (> 60 år)

Ikke helt det samme som overaktiv blære – hvor de faktisk NÅR på toilettet.

Diagnostiske stikord
* Mange vandladninger pr. dag (>8-12)
* Stærk og pludselig vandladningstrang
* Nykturi

Question 19

Behandling af urge inkontinens?

Answer 19

Medicinsk behandling:
Hjørnestenen i den konservative behandling.
Antikolinergika (se: Lægemidler mod overaktiv blæresyndrom), påvirker også andre organer (ofte generende bivirkninger).
Effekt:
Antages at være en hæmning af den efferente parasympatiske innervation af detrusor.
* Hæmmer de postganglionære receptorer
* Undertrykker blærens kontraktilitet
* Reducerer derved symptomer på overaktiv blære
* Reducerer vandladningshyppigheden og antal inkontinens tilfælde
* Talrige RCTs har vist at antikolinerge farmaka kun har beskeden effekt som symptomatisk behandling af overaktiv blære.

Botoxinjektioner:
Ved behandlingsrefraktær urgency-urin-inkontinens med verificeret detrusoroveraktivitet.
Gives via cytoskop med indsprøjtning flere steder i blærevæggen.
Ca. 50% bliver kontinente, men betydeligt flere bliver tilfredse, da de får mere ro i blæren.
1/3 af tilfælde lammer det dog blærer helt – pt skal selv tømme med kateter…
Effekten er forbigående (aftager efter 6-9 mdr).

Neuromodulation:
Elektrostimulering via N. tibialis stimulation: 20 minutter, minimum én gang pr. uge og mindst 10 gange (5-10 Hz)

Sakral nervestimulation (indopereret pacemaker tæt på rygsøjle -> pulser til det sakrale plexus)

Question 20

Blandingsinkontinens?

Answer 20

Både symptomer på urge og stress. Ofte dominerer en af ovenstående typer.

Behandling
Man forsøger initialt at reducere det dominerende symptom ved bækkenbundstræning, vaginale hjælpemidler eller antimuskarinika.
Hvis stress-lækager er det dominerende symptom, og der er manglende effekt af konservativ behandling, kan kirurgisk behandling med fyldstof eller slynge overvejes.

Question 21

Genital prolaps grader og inddeling?

Answer 21

Descensus: nedsynkning af skedevæg og/eller uterus indenfor hymen
Prolaps: Nedsynkning udenfor/ved hymen

Risikofaktorer
* Vaginal fødsel
* Stigende paritet (flere fødsler)
* Alder
* Fedme
Andre:
* Langvarig fødsel 2nd stage/instrumentel forløsning/store børn
* Forstoppelse/kronisk hoste/tunge løft
* Race
* Bindevæv
* Tidligere operation i det lille bækken, især efter hysterektomi

Typer:
Forvægs: cystocele.
Bagvægs (enterocele = høj, rectocele = lav)
Uterus (ofte associeret med cysto- og rectocele).
Vaginaltops prolaps efter hysterektomi

Cystocele:
* Ofte forbundet med blæretømningsvanskeligheder
* Residual urin
* Tyngde fornemmelse
* Samtidig descensus af uterus kan forekomme

Rectocele:
* Ofte forbundet med forstoppelse og ufuldstændig tarm tømning.
* Ofte forbundet med lændesmerter.
* (Obs: spektel skal ved GU vendes om)

Descensus uteri:
Er ofte associeret med cystocele og rectocele.
Er forbundet med tyngdefornemmelse og lændesmerter
Hvis udtalt, ofte associeret med vandladningsbesvær
Kan forårsage mekanisk obstruktion i forbindelse med samleje.

Vaginaltopsprolaps:
* Følge efter hysterektomi (11,6% af kvinder, der er hysterektomeret på baggrund af prolaps. 1,8% blandt kvinder, der er hysterektomeret af anden årsag - aldrig hysterektomi uden god grund!)
* Forekommer ofte i forbindelse med cystocele.

Prolapsgrader
1. Den mest distale del af prolapsen er > 1 cm over hymenalranden
2. Den mest distale del af prolapsen er mellem >1 cm og <1 cm under hymenalranden
3. Den mest distale del af prolaps > 1 cm under hymenalranden, men fuldstændig udkrængning af vaginal væggen ses ikke.
Total prolaps

Question 22

Genital prolaps symptomer og undersøgelser?

Answer 22

Symptomer
* Udfyldning
* Smerte/ubehag i underlivet (pelvis/vagina/balder/lænd)
* Dyspareunia/obstruktion
* Frembulende væv i introitus, evt med blødning.

Urinveje (cystocele):
* Dårligt flow
* Ufuldstændig blæretømning
* Recidiverende cystitter
* Behov for at reducere prolaps eller indtage specifikke stillinger for at initiere/fuldføre vandladning.

GI (rektocele):
* Forstoppelse
* Ufuldstændig tømning àdigital tømning.
* Inkontinens
* Tenesmus
* Flatus/soilling

Anamnestisk
Symptomer fra blære, tarm, seksualliv
Mekaniske gener og påvirkning af livskvalitet
Kroniske sygdomme og medicin
Paritet àhvor mange fødsler
Vægt af børnene

Nogle har ikke symptomer – findes som tilfældigt fund

Undersøgelser
GU
Inspektion: Bedømmelse af slimhinder, knibefunktion.
Lokalisation (forreste, midterste eller bageste kompartment) gradering (grad 1-4), evt. undersøgelse for lateral defekt.
Eksploration: knibefunktion, undersøgelse af recto/enterocele.
POP-Q mål og gradering
Bede pt bruge bugpresse.
Ved rektocele – vend specula om.

(Det kan være vanskeligt at påvise prolaps i liggende stilling, hvorfor det kan være en fordel at undersøge patienten stående.

Rektaleksploration
Ved bagvægsprolaps

Ultralydsscanning:
Mhp. rumopfyldendeprocesser, residual urin.
Kan skyldes ascites eller ovariecyste. Udelukke rumopfyldende proces + vurdere residual urin.

Question 23

Genital prolaps behandling?

Answer 23

Behandler hvis symptomer og gener hos pt

Optimer bækken forholdene:
* Bækkenbundsøvelser
* Lokal østrogenbehandling (vagifem)
* Vægttab
Fjerner ikke prolapsen, men kan hjælpe med at forhindre progression og forbedre relaterede symptomer.

Pessarbehandling (ring):
Indikation for brug:
* Patienter, der ikke tåler eller ønsker operation.
* I ventetid til operation.
* Patienter, der ønsker flere børn, er i puerperiet eller gravide.
Kontraindikation:
* Aktiv infektion i uterus/vagina (kan anvendes efter behandling)
* Svær atrofi af vagina (kan anvendes efter østrogenbehandling)
* Allergi overfor latex/silikone

* Ringen placeres mellem symfysen og fornix posterior. 
* Skiftes hver 3. måned, hvor vagina inspiceres for ulcerationer (i startem evt. hyppigere for at tjekke om det er den rigtige størrelse). 
* Patienten bør oplæres i at fjerne og opsætte pessaret (specielt ifm. menstruation og samleje)

Giver øget fluor vaginalis – til tider ildelugtende.

Kirurgiske procedurer:
* Forvægsplastik
* Bagvægsplastik
* Collum amputation
* Vaginal hysterektomi
* Vaginal Sacro-spinøs fixation
* Laparoskopisk sacrolpopexi
* Mesh operationer

Postoperative komplikationer:
Tidlige: Hæmatom, infektion, urin retention, manglende effekt.
Sene: Recidiv (20-30%), dyspareunia, stressinkontinens (5%), mesh erosioner.

Indikation: Grad 2 og opefter + symptomer
Forvægs- eller bagvægs plastik = kolporraphia anterior/posterior.