Gynækologi: Antikonception Flashcards
P-piller og risiko for tromboemboli?
Ved ordination af et kombineret hormonelt kontraceptivum, er det vigtigt at være særlig opmærksom på risikoen for tromboemboli (f.eks. dyb venetrombose, lungeemboli, myokardieinfarkt eller apopleksi).
Risikoen for tromboemboli med et kombineret hormonelt kontraceptivum er højere:
o i løbet af det første år præparatet bliver anvendt
o når anvendelsen af præparatet genoptages efter en pause på 4 uger eller mere.
Kombinerede hormonelle kontraceptiva, der indeholder ethinylestradiol i kombination med levonorgestrel, norgestimat eller norethisteron, anses for at have den laveste risiko for venøs tromboemboli (VTE). Denne type bør derfor være første valg.
(Det afgørende er gestagentypen, idet alle præparater i dag har lavdosis østrogen -> gestagen modificerer effekten af østrogenet! Det er dog østrogenets skyld! Risikoen for venøse tromboembolier er stigende med stigende generations nr (blandt gestagener).
Kun gestagen øger ikke risiko for tromber – det er kombinationen der øger risiko)
Undlad at ordinere et kombineret hormonelt kontraceptivum, hvis du kan sætte kryds i et eller flere af felterne i dette afsnit. Har kvinden:
En nuværende eller tidligere tromboembolisk hændelse, f.eks. dyb venetrombose, lungeemboli, hjerteanfald, apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi, angina pectoris?
En kendt blodkoagulationssygdom?
Tidligere haft migræne med aura?
Diabetes mellitus med vaskulære komplikationer?
Et meget højt blodtryk, f.eks. systolisk ≥160 eller diastolisk ≥100 mmHg?
Et meget højt indhold af lipider i blodet?
En større operation eller en periode med langvarig immobilisering inden for nærmeste fremtid? I så fald skal kvinden stoppe med at bruge præparatet, og hun skal rådes til at anvende en ikke-hormonel præventionsmetode i mindst 4 uger før og 2 uger efter fuldstændig mobilisering.
Drøft egnetheden af et kombineret hormonelt kontraceptivum med kvinden, hvis du kan sætte kryds i et eller flere af felterne i dette afsnit:
Ligger hendes BMI over 30 kg/m²?
Er hun over 35 år?
Ryger hun? Hvis ja, og hun også er over 35 år, bør hun stærkt tilrådes at stoppe med at ryge eller anvende en ikke-hormonel præventionsmetode.
Har hun et højt blodtryk, f.eks. systolisk 140-159 eller diastolisk 90-99 mmHg?
Har hun et nært familiemedlem, som har haft en tromboembolisk hændelse (se listen ovenfor) i en ung alder (f.eks. under 50 år)?
Har hun eller nogen i hendes nærmeste familie et højt indhold af lipider i blodet?
Lider hun af migræne?
Har hun en hjerte-kar-sygdom, f.eks. atrieflimren, arytmi, koronarsklerose, hjerteklapsygdom?
Har hun diabetes mellitus?
Har hun født inden for de seneste par uger?
Hvis hun skal ud på en lang flyrejse (>4 timer), eller hvis hun rejser i mere end 4 timer pr. dag?
Har hun andre sygdomstilstande, som kan øge risikoen for blodpropper (f.eks. cancer, systemisk lupus erythematosus, seglcelleanæmi, Crohns sygdom, colitis ulcerosa, hæmolytisk uræmisk syndrom)?
Tager hun anden medicin, som kan øge risikoen for blodpropper (f.eks. kortikosteroider, neuroleptika, antipsykotika, antidepressiva, kemoterapi osv.)?
Flere end én risikofaktor kan betyde, at der ikke bør anvendes et kombineret hormonelt kontraceptivum.
Vær opmærksom på, om kvindens risikofaktorer ændrer med tiden - kontrollerer dem regelmæssigt. Anvend denne tjekliste ved hver konsultation.
I dag: starter p-piller på 2. generationspræparater (større androgenpotentiale effekt). Med mindre særlige forhold bl.a. øget hårvækst osv.
Ingen øget risiko for blodpropper ved rene gestagen præparater: mini piller – det er indholdet af østrogen, der øger risikoen, modificeres af gestagen
P-piller bivirkninger?
Brystspændig, lette ødemer, kvalme, almen utilpashed, gennembrudsblødninger (specielt de første måneder). Alvorlige: DVT risiko gange 3-4 ved 2. gen. p-piller. Kvinder med risikofaktorer for DVT (overvægt, åreknuder, fam disp) kan vælge 3. gen.
Få udvikler hypertension – derfor BT måling ved p-pille kontrol.
P-piller kontraindikationer?
Kontraindikationer
* Tidligere arteriel eller venøs thromboembolisk lidelse
* Diabetes eller hypertension med komplikationer
* Koagulopatier (Faktor V Leiden (Homozygot), protein C/S-anti-trombin-mangel)
* Tidligere eller aktuel mammacancer
* Migræne med aura eller fokale symptomer (de har øget risiko for blodprop i hjernen, ekstra forøget ved p-pille brug)
* Parenkymatøs leverlidelse (ift. nedbrydelse af p-pillen)
Relative kontraindikationer
* Alder?
- 35 år (kvinder over 35 år, der ønsker at anvende p-piller, bør ikke have andre risikofaktorer)
* Hypertension?
- <140/90 - OK, 160/100 - nej!
* Rygning?
- Jo flere cigaretter og jo højere alder des værre (rygning øger omsætningshastighed af p-pillerne. Rygning nedsætter ikke præventive effekt, kun risiko for bivirkninger. Hvis de ikke kan stoppe med at ryge: øg p-pillens østrogen indhold eller evt. gestagen spiral).
* Adipositas?
- BMI < 30 - OK, BMI > 40 - nej!
* Migrænelignende hovedpine
P-piller og cancer?
- Samlede cancerrisiko er neutral – let nedsat (12 %)
- Ovarie ↓50%, colorektal ↓50%, endometrie ↓50%, mamma ↑20%
- Dvs. formentligt lille øget risiko (RR 1.2) for c. mammae, forsvinder 10 år efter seponering
- 50% reduktion i c. ovarii, colorektalcancer og c. endometrii
Hvis der er BRCA mutation er der ikke øget risiko ved brug < 5 år - hvis overhovedet øget risiko så formentligt lav.
Kobberspiral, virkningsmekanisme kontraindikationer og forskelle ift. gestagenspiral?
Kan bruges til nullipara
Kun øget risiko for PID ifm, oplægning - pga. cervix slimproppen brydes.
Derfor husk klamydiapodning
5% spontant tabt på 5 år - færre ved gestagenspiral
Kontrol af placering efter 2-3 mdr. - herefter ved symptomer
Kobberspiral:
Virkningsmekanismer:
* Kobberet virker spermicidt
* Kobberet hæmmer fertilisering ved påvirkning af spermatozo og oocyt
* Kobberet påvirker endometrieslimhinden og hæmmer implantationen
* Ingen hæmning af ovulation
* Beskytter mod intra- og i mindre grad ekstrauterin graviditet
* Fertiliteten re-etableres hurtigt - (max 3 mdr)
Kontraindikationer
* Pelvic inflammatoric disease (PID)
* Submukøse fibromer
Spiral forskelle kobberspiral
* Påvirker ikke gonadeaksen
* Øget blødning (50%) - hyppig årsag til seponering
* Kan forværre dysmenoré
* Bedst til kvinder uden menoragi og dysmenoré pga. risiko for forværring
Gestagenspiral, virkningsmekanisme og kontraindikationer?
Virkningsmekanismer:
* Hæmmer sædcellernes motilitet
* Endometrie-atrofi - hæmmer implantationen
* Højere kontraceptiv effekt end kobberspiral - også ift ekstrauterin graviditet
* Hos nogle forbigående hæmning af ovulation
* Fertiliteten re-etableres hurtigt - (max 3 mdr.)
Kontraindikationer
* Pelvic inflammatoric disease (PID)
* Submukøse fibromer
* Aktiv thrombotisk sygdom
* Leversygdom
Gestagenspiral
* Uregelmæssige blødninger i 3-6 mdr (pletblødninger det første 1/2 år).
* Gestagene bivirkninger (10%)
* Nedsat blødning (17% amenoré efter 1 år)
* Systemiske gestagenbivirkninger: uren hud, humørsvingninger, brystspænding mm.
* Samme effekt på dysmenoré som p.piller
* Kan med fordel anvendes til kvinder med menoragu og dysmenoré
Gestagener præparater?
Minipiller
Implanon
Depoprovera
Mirena
Gestagen AC
Ingen øget risiko for hverken venøse eller arterielle blodpropper - dvs. gestagen uden (ethinyl)østradiol er IKKE trombogent.
Depoprovera?
Gestagen -> hæmmer LH peak -> hæmmer ovulationen.
Påvirker også endometrie og cervixslimhinden.
Risiko for uregelmæssige/uforudsigelige blødninger.
P-sprøjte Ved inj. Depo-Provera i.m. hver 3. md. 20% har amenorre efter 5 år, 6-9 mdr. ventetid ved graviditets ønske (ikke til kvinder der er i risiko for osteoporose).
Minipiller?
- Kontinuerligt gestagen
- Påvirker cervikal-mucus, endometriet, ovulation (ovulation finder sted, men cervix bliver uigennemtrængelig for sædceller)
- “Almindelig” minipille: Mini-Pe
- “Høj-dosis” minipille: Cerazette
- Væsentlig reduceret kontraceptiv effekt ved mere > 27 timer (Mini-Pe) eller >36 timer (Cerazette) fra sidste tablet.
Bruges ikke så meget mere. Risiko for blødningsforstyrrelser = pletblødninger.
Relevante for kvinder som pga. risikofaktorer ikke tåler p-piller.
Implanon?
- Høj sikkerhed
- Holder i 3 år.
- Alle former for blødningsforstyrrelser hyppigt - amenoré hos 20%
- 75% oplever dog mindre blødning ift. Normal cyklus
- De fleste studier antyder at blødningsforstyrrelserne først aftager flere års anvendelse
- Grundig information om blødningsforstyrrelser øger compliance.
Risiko for at p-staven flytter sig findes ikke mere, da den nu kommer med device til indsættelse. Sikreste metode på markedet.
Nødprævention?
Fortrydelsespiller er ikke receptpligtige. De indeholder højdosis gestagen.
Skal tages < 72 timer efter samleje
* Norlevo: 1,5mg < 72 t, bivirkninger: kvalme: 10-15 %, opkast: 6 % > 3 t
Effektivitet: ca. 75-85 %. Størst jo hurtigere de tages.
* Ellaone: 30 mg ulipristalacetat < 5 døgn
Færre bivirkninger end Norlevo?
Effektivitet: højere end norvelo?
1-2% af de kvinder, der har brugt fortrydelsespiller efter samlejet, bliver gravide alligevel.
Receptpligtig ny: kan tages op til 5 dage efter samleje. Lidt dyrere. 100 mg levonorgestrel. 92% sikker.
Op til en uge efter kan man ligge en kobberspiral – effekt 98-99%
Abortmuligheder?
Afhænger af gestationsalderen (GA)
* Kvinden over 18 år og < 12 uger: “fri abort”
* > 12 uger: kun med samrådstilladelse
- Hvis kvinden er under 18 år kræves forældres tilladelse eller samråd
- Medicinsk abort er generelt primære anbefaling
- Medicinsk abort til GA 8+6 er ambulant, herefter under indlæggelse (pga. mere blødning)
- Medicinsk fra GA 13+6 er med stikpille i skeden hver 3. time - “fødsel”
- Kirurgisk abort fra GA 13+6
Abort efter GA 12+0?
- Ansøgning til Abortsamrådet om tilladelse frem til udgangen af 22. graviditetsuge.
- En godkendelse af aborten kræver, at de tre fagpersoner i samrådet vurderer, at væsentlige grunde taler for at afbryde graviditeten. Eks. At:
- Fysiske eller psykiske helbred er i fare på grund af graviditet eller fødsel eller i forhold til at skulle have ansvaret for et barn
- Barnet er i risiko for at få en alvorlig fysisk eller psykisk lidelse
- Voldtægt, incest eller en anden strafbar handling er skyld i graviditeten.
- Det vurderes, at kvinden ikke vil kunne drage omsorg for barnet - (deri ligger også en vurdering af realistiske muligheder ift. At få barnet)
- Abortsamrådet bruges også hvis kvinden er under 18 og der er manglende forældretilladelse
- Husk også underretning til sociale myndigheder - serviceloven paragraf 153
- Abortsamrådet tager altid udgangspunkt i kvindens vilkår med en støttende tilgang.
Indledende samtale abortønske almen praksis?
Menstruationsananmnese, SM à udregn forventet GA
Tidligere graviditeter/fødsler/aborter
Blodtype
Positiv graviditetstest?
positive fra omkring udeblivende menstruations tidspunkt
Information om metoder og støttesamtale
medicinsk: <9 uger (kan evt også vælges op til 12 uger)
kirurgisk: > 6 uger, anbefales ved > 9 uger, <13 uger.
>12. -22. uge: samrådet skal godkende aborten (kirurgisk fjernelse indtil uge 13 ud, herefter medicin med ”fødsel”)
Fremtidig antikonception (har hun anvendt antikonception?)
Udfyldelse af blanket A àKvinden skriver under på, at hun vil gennemføre aborten og er informeret om risici og lægen sender den med henvisningen.
Lovpligtige punkter
Rådgivning (< 12+0, > àSamråd)
Blanket A (+ evt. blanket B)
GU + Klamydia podning
Fremtidig prævention
Lægen har pligt til at informere om:
Muligheder
Støtte, hvis graviditeten forsættes.
Støttesamtaler før og efter indgreb (uanset om de er sikre eller ikke er sikre., og hvis de vil gennemføre).
Risici ved indgrebene.
Undersøgelser
Urin – hCG
Hos egen læge
GU
Cyanotisk portio (stase af vener), vurdering af uterus’ str, Hegars tegn
Podning fra urethra og cervix for chlamydia, hvis positivt svar behandles der inden abort (udføres optimalt hos egen læge, så der foreligger svar ved konsultation hos gynækolog).
På sygehuset:
Vaginal ultralyd
Gestationsalder (CRL) og at fostret er beliggende intrauterint.
Blodtype
Ved GA ≥8+0 skal der gives anti-D profylakse til rhesus-negative kvinder.
Den unge patient - hvad siger loven ift. abort?
Den unge patient - hvad siger loven
* Vi må gerne vejlede om prævention uanset alder
* Hvis den unge er <15 år, må vi kun behandle (prævention, kønssygdomme) med samtykke/information fra forældre/værge.
* Hvis den unge er 15-18 år, beror det på en individuel vurdering om forældre/værge skal inddrages (vi bør tilskynde til at informere deres forældre/værge uanset)
* Ved abort under 18 år skal forældre/værge/samråd samtykke
* Vi er i alle tilfælde omfattet af den skærpede underretningspligt jf. Serviceloven paragraf 153.
