Tidligere eksamensopgaver gynækologi Flashcards
Du er reservelæge i gynækologisk ambulatorium på hospital
Du skal se en 26-årig kvinde, der er henvist fra egen læge på grund af HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) i celleskrab fra livmoderhalsen. Det er første gang hun undersøges i det nationale screeningsprogram for livmoderhalskræft. Kvinden anvender p-piller som prævention, og har ikke været gravid.
Hun er ikke HPV-vaccineret
- Nævn opbygningen af det nationale screeningsprogram for livmoderhalskræft
(hvornår det starter og slutter og intervallet(erne).
- Da du sidder i et gynækologisk ambulatorium, vil det være relevant at udføre en KBC (kolposkopi med biopsi og prøve fra livmoderhalsen).
Beskriv hvordan KBC udføres, og hvad du ser efter under kolposkopien.
- Nævn de histologiske diagnoser, der kan påvises ved det cytologiske svar HSIL
(både danske betegnelser og medicinske fagtermer accepteres)
- Ved kolposkopien tog du biopsier, der også histologisk bekræfter behandlingskrævende dysplasi, men ingen cancer. Hvilken behandling vil du tilbyde kvinden – og hvordan udføres den?
- Hvilken information vil du give kvinden forud for indgrebet?
(information om indgrebet, det umiddelbare postoperative forløb og fremtidig opfølgning)
- Nævn mindst tre faktorer, der disponerer for udvikling af cervikal dysplasi / livmoderhalskræft.
- Nævn opbygningen af det nationale screeningsprogram for livmoderhalskræft
Fra 23 år til 49 år hvert 3. år. Fra 50-64 år hvert 5 år, hvor kvinden ved afsluttende, negativ HPV-test kan afsluttes.
- Beskriv hvordan KBC udføres og, hvad du ser efter under kolposkopien.
Kolposkopet forstørrer livmodermunden 16-18 gange, og man ser efter forandringer i transformationszonen. Disse afviger fra et normalt epitel og kan være fx karforandringer.
Der tages biopsi svarende til de sete forandringer eller 4 kvadrant biosier ved normal kolposkopi.
Der kan tages cervixskrab eller cytobrush fra cervikalkanalen.
- Nævn de histologiske diagnoser, der kan påvises ved det cytologiske svar HSIL
Let dysplasi – CIN I (cervical intraepithelial neoplasi)
Moderat dysplasi – CIN II
Svær dysplasi - CIN III
Ikke-invasivt karcinom – Carcinoma in Situ (CIS)
Invasivt Karcinom (livmoderhalskræft) - Carcinom
- Hvilken behandling vil du tilbyde kvinden – og hvordan udføres den?
Conisatio – konisering. LEEP (Loop electrosurgical excision procedure) accepteres også.
Med elektrisk slynge eller nålebrænder. Kniv- og laser konisering accepteres også som svarmulighed,
men med reduceret pointgivning (= 2 point).
- Hvilken information vil du give kvinden forud for indgrebet?
(information om indgrebet, det umiddelbart postoperative forløb, og fremtidig opfølgning)
Indgrebet udføres enten i hel- eller lokalbedøvelse.
Der fjernes en kegle fra nederste del af livmoderhalsen, hvor celleforandringerne sidder (transformationszonen).
Skal henvende sig ved kraftig, pågående blødning. Afvente samleje 2-3 uger.
Skriftligt eller telefonisk svar. Opfølgning afhænger af svar på konus, men mest sandsynligt er smear/celleprøve hos egen læge om 6 mdr.
Tilrådes HPV vaccination efter konisering.
- Nævn mindst tre faktorer, der disponerer for udvikling af cervikal dysplasi / livmoderhalskræft.
Persisterende HPV infektion, tobaksrygning, sexuelt overførbare sygdomme, tidlig seksuel debut, mange seksualpartnere, manglende screeningsdeltagelse.
Du er læge i almen gynækologisk ambulatorium, hvor du skal se Eva på 38 år.
Henvisningsårsag: Menoragi og graviditetsønske
Kvinden har tidligere haft normale menstruationer. Hun har nu meget kraftig, regelmæssig menstruation med gradvis forværring over det seneste 1½ år, hvor hun også har haft graviditetsønske
Kvinden har ingen tidligere kontakter i gynækologisk ambulatorium.
Kvinden bruger ikke medicin ud over paracetamol og ibuprofen efter behov.
Kvinden har 2 børn på 12 år og 15 år fra et tidligere forhold.
Hun er nu gift med en jævnaldrende mand, som har 2 børn på 14 år og 17 år fra et tidligere forhold.
Parret har gennem 1½ år ikke brugt prævention, da de gerne vil have et fælles barn.
Ægtefællen er ikke med ved konsultationen pga. arbejde.
I ambulatoriet gennemføres minihysteroskopi, som viser dette fund: (se billede på skrivebord (skærmbillede 1))
Hysteroskopisk still billede af uterin kaviteten. Du kigger opad nedefra og kan se fundus uteri bag processen. Processen er 3 cm i diameter. Resten af kaviteten er helt normal.
- Beskriv en relevant anamnese.
- Beskriv de objektive og parakliniske undersøgelser, som du vil tilbyde kvinden i gynækologisk ambulatorium ud over minihysteroskopi.
- Beskriv de mulige diagnoser ved menoragi inklusive den mest sandsynlige diagnose ud fra minihysteroskopi billedet – brug de medicinske fagtermer.
- Hvilken behandling vil du tilbyde kvinden, og hvordan udføres den?
- Hvilken information vil du give kvinden forud for indgrebet (information om indgrebet, det umiddelbart postoperative forløb og fremtidig opfølgning)? Beskriv desuden en relevant længerevarende plan, der også tager højde for kvindens alder og muligheder ift. fertilitet og evt. fertlitetsbehandling
- Anamnese:
Blødningsmønster: cykluslængde, blødningsvarighed og styrke, varighed af menoragi
Smerter, kontaktblødninger, udflåd
Vandladningsgener
Anæmisymptomer (træthed, øresusen, svimmelhed osv.)
Tilslutning til nationale cervix screening
Tidligere kønssygdomme
Andre sygdomme
Tidligere graviditeter
Prævention – hvor ofte sex efter stop med prævention
Anden medicin
Dispositioner til sygdomme – kræft blodprop, blødningstendens
Tobaksforbrug, motion, stress-symptomer
- Objektive og parakliniske undersøgelser:
Gynækologisk undersøgelse
Vaginal ultralyd
Højde, vægt, BMI (ift. evt. henvisning til fertilitetsbehandling som kræver BMI < 30)
Hæmoglobin, ferritin, transferrin, (transferrinmætning)
Graviditetstest - vigtigt inden indledning på minihysteroskopi, hvis der på nogen måde er mulighed for graviditet.
- Mulige diagnoser
Intrakavitært fibrom = submukøst fibrom (begge termer kan bruges)
Intrakavitær polyp
Fysiologisk menoragi (aldersbetinget svækkelse af corpus luteum funktion)
- Behandling
Hysteroskopisk (fibrom)resektion
Dette kan udføres enten i generel anæstesi eller i lokal anæstesi – patientens ønsker spiller ind.
- Information
Informere om fund af 3 cm i diameter intrakavitært/submukøs proces, der mest sandsynligt er fibrom.
Indstille til hysteroskopisk fjernelse i generel eller lokal anæstesi.
Det forventes med (60)-80% sandsynlighed, at menstruationen bliver som tidligere efter resektion/fjernelse af proces. Selektiv resektion forringer ikke fertiliteten.
Der udføres histologisk undersøgelse, men sandsynligvis er svaret benignt. Svar eftersendes.
Hvis der ikke sker graviditet inden max 6 måneder, da henvisning til fertilitetsbehandling – dvs. fælles henvisning af parret.
Manden bør i forløbet have sædundersøgelse for at sikre, at han har normal sædkvalitet.
De er berettigede til fuld fertilitetsbehandling, da de ikke har fælles barn.
Vigtigt at have fokus på at kvinden snart bliver 40 år, og at alder også kan spille ind ift. fertilitet og også ift. at parret skal henvises i så god tid som muligt før kvinden bliver 40 år.
Grænsetilfælde: Hvis der stilles diagnose om intrakavitært/submukøst fibrom, men ikke behandles korrekt.
Dumpet: Hvis der ikke stilles korrekt diagnose og ikke henvises til hysteroskopisk resektion og laves plan for opfølgning.
Dette er en skriftlig opgave
Du har 12 minutter til opgaven
Du har en sygehistorie og to svarark til din rådighed
SYGEHISTORIE
Du er reservelæge i gynækologisk ambulatorium.
Du undersøger en kvinde på 46 år. Hun har som yngre født 2 børn ukompliceret.
Hun er tidligere i det væsentlige rask og uden gynækologiske sygdomme.
Hun er normalvægtig.
Hun har gennem 1 måned fået ubehag i underlivet. Hun har følt, at maven er blevet
udspilet, og at der er noget, der fylder i maven. Hun har en kobberspiral, som hun
har haft i 4 år. Hun har tidligere haft normale menstruationer, men har nu ikke haft
menstruation i 6 uger. Hun har taget Panodil, som ikke har hjulpet. Hun har ikke
målt temperatur, men har følt sig varm. Hun har haft hyppig vandladning, men ingen
dysuri. Afføringen er normal.
- Du skal nu uddybe anamnesen. Angiv med stikord, hvad du vil spørge ind til under
anamnesen. - Redegør for de objektive undersøgelser du vil foretage
- Hvilke parakliniske undersøgelser vil du bestille?
- Hvilke diagnostiske og differentialdiagnostiske forslag har du? Hvad er din videre plan for hvert af disse forslag; beskriv i korte træk.
- Uddybende anamnese:
* B-symptomer (træthed, vægttab, feber, nattesved)
* Graviditetssymptomer (kvalme, træthed, spændte bryster)
* Uddybende beskrivelse af smerter og evt. udflåd.
* Tidligere smear
* Familiære dispositioner
* Allergi
* Medicin, tobak, alkohol - Objektiv undersøgelse
* Temperatur, puls
* Palpation af abdomen (udfyldning, ømhed, peritoneal reaktion, hosteømhed)
* Gynækologisk undersøgelse:
* Inspektion: vulva (tumorer), vagina (tumorer, fluor, lugt, blødning, prolaps, cystocele/
rektocele), portio (ektopi, leokoplaki, tumorer, spiraltråd)
* Eksploration: Vagina (ømhed, myoser), uterus (størrelse, lejring, ømhed, mobilitet,
udfyldninger), adnexer (ømhed, udfyldning), evt. rektovaginal eksploration - Parakliniske undersøgelser
* Urin graviditetstest
* CA-125
* CRP, leukocytter, hæmoglobin
* Podning fra cervix til dyrkning og resistens
* Urin til dyrkning og resistens
* Vaginal og abdominal ultralydsskanning - Diagnostiske og differentialdiagnostiske forslag med kort begrundelse for hver af disse
* Ovariecancer - stor udfyldning, alder
* Graviditet/ekstrauterin graviditet - altid en mulighed der skal overvejes, derfor altid vigtigt med
graviditets test
* Infektion (endometritis, salpingitis) – pga. spiral, har følt sig varm – feber?
* Tubo-ovariel absces – pga. spiral, har følt sig varm – feber? Passer med udfyldningen
* Cystitis – giver ikke en udfyldning, men kvinden har følt sig varm og har haft pollakisuri
* Fibrom eller ovariecyste - mindre sandsynligt pga. den hurtige vækst – en mulighed pga. alder.
Mindre sandsynligt pga. relativ hurtig debut af symptomer
SYGEHISTORIE:
Du er reservelæge i gynækologisk ambulatorium. Der henvises en kvinde på 48 år, BMI 26, normalt udseende, god kontakt.
Hun har gennem 8 måneder følt sig tiltagende plaget af hede- og svedeture samt dårlig nattesøvn.
Du skal nu:
1. Uddybe anamnesen.
2. Udføre en fokuseret objektiv og paraklinisk undersøgelse, og uddybe hvad du ser efter ved undersøgelserne.
3. Beskrive dine diagnostiske og differentialdiagnostiske forslag. Beskrive din behandlingsplan for den mest sandsynlige diagnose.
INSTRUKTION TIL OBSERVATØR/SKUESPILLER:
*som yngre født 2 børn ukompliceret
*plejer at sove 7 timer om natten, men sover nu meget dårligt pga. hedeture
*hedeture kommer omkring 20 gange i døgnet og er en særlig gene om natten
*træt og udmattet og humøret er dårligt
*tidligere haft normale menstruationer, men har nu ikke haft menstruation i 13 måneder
*ingen graviditetssymptomer (kvalme, brystspænding)
*appetitten er normal, vandladning og afføring er normal
*ingen feber
*taget 3 kg på det seneste år
*tidligere i det væsentlige rask og uden gynækologiske sygdomme, normale smears
*velbehandlet hypertension (Enalapril – en ACE hæmmer) og får ikke andet medicin *gift, samboende
*coitus 1-2 gange om ugen og er generet af tiltagende vaginal tørhed især ved coitus. Du vil gerne have godt råd og/eller behandling for dette
*rygestop for 10 år siden (før dette 10 cigaretter dagligt gennem 20 år)
*omkring 4 genstande om ugen (vin i weekenden)
*dyrker ikke motion, men går omkring 6000 skridt hver dag. Du kan lide at gå en tur om aftenen. Stillesiddende arbejde
*har ikke selv haft hjerte-karsygdom eller blodpropper, men mange i familien har haft hjerteblodpropper (far og mor blodprop da de var omkring 55-60 år. Begge forældre var rygere)
*ikke kræft i familien; heller ikke brystkræft
*mor og storesøster gik i klimakteriet da de var 48 år
*du skal spørge om planen for behandling, samt spørge til opfølgning, hvis den studerende ikke selv foreslår noget.
RETTEARK
1. Uddybende anamnese:
*Sidste menstruation
*Nattesøvn, livskvalitet, seksualitet/samliv
*B-symptomer (træthed, vægttab, feber, nattesved)
*Graviditetssymptomer (kvalme, træthed, spændte bryster)
*Tidligere smear, gynækologiske sygdomme
*Egen anamnese ift. evt. kardiovaskulært, kræft
*Familiære dispositioner
*Medicin, tobak, alkohol, motionsvaner
- Objektiv og paraklinisk undersøgelse *Blodtryk
*Palpation af abdomen (udfyldning, ømhed)
*Gynækologisk undersøgelse:
oInspektion: vulva, vagina, portio: ser det normalt ud?
oEksploration: Vagina (ømhed, myoser), uterus (størrelse, lejring, ømhed, mobilitet, udfyldninger), adnexer (ømhed, udfyldning), mærkes det normalt?
*Urin graviditetstest
*Vaginal ultralyd: Uterus, endometrium, ovarier/adnexer, fri væske/ascites, ser det normalt ud? - Diagnostiske og differentialdiagnostiske forslag. Behandlingsplan for den mest sandsynlige diagnose
*Klimakterium
*Graviditet skal udelukkes
*Malign sygdom skal overvejes
*Rette op på livsstil (rygestop hvis relevant, reduktion i alkoholforbrug hvis relevant, øget motion hvis relevant). Prøve dette i 3 mdr. og se om det letter hende
*Foreslå vaginalt østradiol som ring eller vaginaltabletter
*Hvis fortsat påvirket, da transdermalt østradiol og gestagen som tabletter eller spiral. Helst transdermalt frem for peroralt pga. relative risikofaktorer: BMI let øget, familiær disposition til blodpropper, hypertension, der dog er velbehandlet. Denne behandling kan også startes op nu og ikke først efter 3 mdr. Der skal informeres om at der er øget risiko for brystkræft ved længere tids behandling, og muligvis lidt øget risiko for blodpropper, men at risikoen er mindst ved transdermal behandling.
*Hvis hun ikke vil have østradiol, kan hun prøve diverse præparater uden recept evt. forsøges: planteøstrogen, akupunktur mm
SVARKORT
*Blodtryk 130/80
*Palpation af abdomen: normal
*Gynækologisk undersøgelse:
o Inspektion: vulva, vagina, portio: normale forhold
o Eksploration: vagina, uterus, adnexer: normale forhold
*Urin graviditetstest negativ
*Vaginal ultralyd
o Uterus, endometrium, ovarier/adnexer, fri væske/ascites: normale forhold
SYGEHISTORIE
Du er reservelæge i Gynækologisk ambulatorium.
En 48-årig kvinde er henvist fra almen praktiserende speciallæge med smerter i højre side af nedre del af maven. Smerterne har ikke været relateret til hendes menstruationer. Smerterne har været der med mellemrum over de sidste 4 måneder (VAS 3-5), og er nu blevet forværret (op til VAS 8) over den sidste uges tid. Kvinden har ikke observeret feber i den nævnte periode, har ikke noget graviditetsønske, og er i øvrigt tidligere sund og rask.
SPØRGSMÅL
- Angiv hvilke diagnoser du overvejer.
- Hvad vil du spørge om som led i en fokuseret gynækologisk anamnese mhp. at komme diagnosen nærmere (angiv i stikordsform)?
- Angiv hvilke objektive og parakliniske undersøgelser, som du vil foretage.
- Udvælg den diagnose, som du synes er mest sandsynlig i aktuelle sygehistorie. Beskriv for denne diagnose de forventede kliniske (evt. parakliniske) fund og angiv kort en plan for patientens behandling.
- Angiv hvilke diagnoser du overvejer:
Cyste på højre side, torsion/subtorsion af adnex på højre side, underlivsbetændelse, sacto-salpinx, ekstrauterin graviditet, cystit, endometriose (i sandsynlig rækkefølge med udgangspunkt i en gynækologisk lidelse).
Ikke gynækologiske diagnoser: Nyresten, galdesten, appendicit, divertikulit og obstipation.
- Der forventes mindst 3 relevante forslag for maks. point. - Hvad vil du spørge om som led i en fokuseret gynækologisk anamnese mhp. at komme diagnosen nærmere (angiv i stikordsform)?
* Smerter: Hvornår, hvor ofte, varighed, intensitet, udbredelse i maven (samme sted eller varierende), provokationer (fysisk udfoldelse, samleje mv.), forbundet med menstruation, forbundet med indtagelse af føde, ved vandladning eller afføring.
* Graviditet og menstruation: Sidste menstruation (hvornår, styrke og varighed), prævention, fast partner.
* Udflåd: Lugt, mængde, kløe, svie, farve.
* Tidligere: Lignende symptomer, gynækologiske operationer, fødsler (inkl. sektio), aborter, operationer i maven (inkl. appendektomi).
* B-symptomer: Almen sygdomsfølelse, vægttab, oppustethed, svedtendes, appetitløshed, kvalme, evt. påvirket vandladning / afføring osv). - Angiv hvilke objektive og parakliniske undersøgelser, som du vil foretage
* Generelt: Almentilstand, vitale parametre (BT, puls, RF, temperatur, SAT)
* Abdominal undersøgelse: Smerter / ømhed (hvor og hvor meget, defense), indirekte smerte, slipømhed, udfyldninger, tarmlyde, nyreloger.
* Gynækologisk undersøgelse:
a. Inspektion: Vulva, vagina, portio og flour vaginalis. Urethral åbning. Evt. prolaps.
b. Eksploration: Uterus og adnexa. Størrelse og mobilitet af uterus, smerter, rokkeømhed, udfyldninger. Muskulatur evt. ømhed/spændt.
* Ultralydsskanning: Uterus, ovarier, udfyldninger (lokalisation, indhold, størrelse, eskrecenser, flow, mobilitet), ømhed, fri væske.
* Paraklinik: Blodprøver afhængig af fund ovenfor (anamnese og GU) f.eks. P-HCG, CA-125, infektionstal, hæmoglobin (væsketal). Urinstix evt. urin D+R.
Kunne overveje blodprøver lever- galdetal og Blodtype/BAC-test afhængig af fund. - Udvælg den diagnose, som du synes er mest sandsynlig i aktuelle sygehistorie. Beskriv for denne diagnose de forventede kliniske (evt. parakliniske) fund og angiv kort en plan for patientens behandling:
Højresidig cyste: Hvis der ved ULS påvises cyste kan man: 1) være ekspekterende så længe man har udelukket torsion og malignitet (inkl. normal RMI og CA-125) med ny skanning og undersøgelse om 4-6 måneder 2) ved mistanke om torsion eller subtorsion vælge operation grundet patientens smerter og i mindre grad for at bevare ovariet.
RETTEARK (forsat)
- Torsion/subtorsion: Mistænkes ved forstørret adnex uden flow ved ultralydsskanning inkl. evt. let øget fri væske og voldsomme smerter: Operation vælges som primær behandling grundet patientens voldsomme smerter (og heraf også ”hastegrad”) og i mindre grad for at bevare ovariet (alder) og ofte med laparoskopisk salpingo-oophorektomi.
- Sacto-salpinx: Denne diagnose er noget sjældnere og vil i større grad være en udelukkelses-diagnose (alternativ mulighed til de 3 første diagnoser) med lignende fund og kræve relativ erfaren gynækolog til udførelse af ultralydsskanningen for at der blot er nogenlunde sikkerhed for diagnosen. En sacto-salpinx kan både være ledsagende til underlivsbetændelse og også torkvere. Det vil sige, at en korrekt besvarelse med denne diagnose som udgangspunkt vil kræve begrundede fund og beskrivelse sv.t. ovenstående 2 første diagnoser.
- Underlivsbetændelse er mindre sandsynlig, idet smerterne er ensidige, og der ikke har været feber; dog skal det betragtes som en differentialdiagnose og udelukkes ved klinikken og paraklinik.
- Ved positiv graviditetstest mistænkes ekstra-uterin graviditet med akut operation (ofte salpingektomi) ved smerter og fri væske i abdomen; ellers afhængig af klinik og undersøgelser evt. med ekspekterende behandling inkl. overvejelser om anvendelse af Methotrexat.
En besvarelse skal være tæt på en af ovenstående beskrivelser for maks. point. Ved forslag om ikke-gynækologisk lidelse kan der maks. gives 4 point til trods for fremragende besvarelse.
SYGEHISTORIE
Charlotte er 33 år, gravida 2, para 1, der for tre år siden har født sit første barn helt naturligt.
Tidligere:
* Som 25-årig kontrolleret for middelsvær dysplasi, (CIN 2 forandringer), der svandt spontant. Seneste smear for fire år siden.
Aktuelle:
* Gravid med et foster i uge 29+5. Bliver nu henvist af egen læge grundet kraftig blødning efter coitus.
Graviditeten frem til nu:
* Havde vaginal blødning i 8. graviditetsuge, tolket som abortus imminens
* Normal 1. og 2. trimesterskanning.
* Henvendte sig i uge 24+5 akut på fødegangen på grund af vaginalblødning. Vaginaleksploration ved jordemoder viste en bevaret, men uregelmæssig cervix, tolket som et lille cervikalt fibrom.
- Angiv 3 mulige obstetriske årsager til vaginal blødning i 1. og 2. trimester
- Angiv 3 mulige gynækologiske årsager til vaginal blødning i 1. og 2. trimester
- Angiv den mest sandsynlige diagnose hos denne kvinde - og begrund dit svar
- Hvad vil du spørge om som led i en fokuseret gynækologisk/obstetrisk anamnese i den aktuelle sygehistorie? (angiv i stikordsform)
- Angiv hvilke objektive og parakliniske undersøgelser, du vil foretage
- Angiv 3 mulige obstetriske årsager til vaginal blødning i 1. og 2. trimester
Abortus imminens, placenta praevia, abruptio placentae, vasa praevia, erytroplakier - Angiv 3 mulige gynækologiske årsager til vaginal blødning i 1. og 2. trimester
Erytroplakier, cystit, condylomer, vaginalrift, cervixcancer - Angiv den mest sandsynlige diagnose hos denne kvinde - og begrund dit svar
Cervixcancer. Blødning fra 8. graviditetsuge, igen i 24. uge, hvor cervix palperes uregelmæssig. Og nu blødning efter coitus.
Acceptable svar, der ikke giver fuldt pointscore. Truende præmatur fødsel eller dybt sæde af placenta/placenta prævia. - Hvad vil du spørge om som led i en fokuseret gynækologisk/obstetrisk anamnese (angiv i stikordsform):
* Graviditet: Hidtidige graviditets forløb, graviditetskomplikationer (tidligere blødning,)
* Resultat af evt. 1 og 2 trimesterskanning herunder placentas lokalisation
* Blødning: debut, styrke/omfang, varighed, tidligere vaginal blødning, hyppighed, frisk blødning eller vandig blodig, blødning, udløsende faktor (sex, toiletbesøg, traume)
* Smerter: debut, styrke, varighed, mave- eller rygsmerter (præterme veer vs. placentaløsning)
* Andre ledsagesymptomer: fx gastroenterologiske eller urologiske klager (obs. anden blødningskilde)
* Fosterbevægelser (øgede, færre)
* Tdl. kontaktblødning, smerter ved coitus, seneste smear, tdl. dysplasi, tdl. koniseret, HPV vaccineret, gynækologisk undersøgelse under graviditeten - Angiv hvilke objektive og parakliniske undersøgelser du vil foretage
* UL: placentas placering, hæmatomer (obs løsning), cervix længde (obs præterm fødsel)
* Fostervurdering: de fire håndgreb, CTG, UL (vægtestimat, fostervandsmængde og evt. flowmåling på navleaterie)
* GU: inspektion (erytroplakier, hæmorider) blødningens lokalisation og omfang, synlig tumor, biopsi hvis synlig tumor, ej eksploration før placenta´s lokalisation er kendt.
* Almentilstand, vitale parametre (BT, puls, RF, temperatur, SAT)
* Paraklinik: urinstix, Hb, type+BAC, koagulationsstatus, hæmatocrit, væsketal
SYGEHISTORIE
Du er reservelæge i gynækologisk ambulatorium på hospital
Du skal se en 26-årig kvinde, der er henvist fra egen læge på grund af HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) i celleskrab fra livmoderhalsen. Det er første gang hun undersøges i det nationale screeningsprogram for livmoderhalskræft. Kvinden anvender p-piller som prævention, og har ikke været gravid.
Hun er ikke HPV-vaccineret
- Nævn opbygningen af det nationale screeningsprogram for livmoderhalskræft
(hvornår det starter og slutter og intervallet(erne). - Da du sidder i et gynækologisk ambulatorium, vil det være relevant at udføre en KBC (kolposkopi med biopsi og prøve fra livmoderhalsen).
Beskriv hvordan KBC udføres, og hvad du ser efter under kolposkopien. - Nævn de histologiske diagnoser, der kan påvises ved det cytologiske svar HSIL
(både danske betegnelser og medicinske fagtermer accepteres) - Ved kolposkopien tog du biopsier, der også histologisk bekræfter behandlingskrævende dysplasi, men ingen cancer. Hvilken behandling vil du tilbyde kvinden – og hvordan udføres den?
- Hvilken information vil du give kvinden forud for indgrebet?
(information om indgrebet, det umiddelbare postoperative forløb og fremtidig opfølgning) - Nævn mindst tre faktorer, der disponerer for udvikling af cervikal dysplasi / livmoderhalskræft.
- Nævn opbygningen af det nationale screeningsprogram for livmoderhalskræft
Fra 23 år til 49 år hvert 3. år. Fra 50-64 år hvert 5 år, hvor kvinden ved afsluttende, negativ HPV-test kan afsluttes. - Beskriv hvordan KBC udføres og, hvad du ser efter under kolposkopien.
Kolposkopet forstørrer livmodermunden 16-18 gange, og man ser efter forandringer i transformationszonen. Disse afviger fra et normalt epitel og kan være fx karforandringer.
Der tages biopsi svarende til de sete forandringer eller 4 kvadrant biosier ved normal kolposkopi.
Der kan tages cervixskrab eller cytobrush fra cervikalkanalen. - Nævn de histologiske diagnoser, der kan påvises ved det cytologiske svar HSIL
Let dysplasi – CIN I (cervical intraepithelial neoplasi)
Moderat dysplasi – CIN II
Svær dysplasi - CIN III
Ikke-invasivt karcinom – Carcinoma in Situ (CIS)
Invasivt Karcinom (livmoderhalskræft) - Carcinom - Hvilken behandling vil du tilbyde kvinden – og hvordan udføres den?
Conisatio – konisering. LEEP (Loop electrosurgical excision procedure) accepteres også.
Med elektrisk slynge eller nålebrænder. Kniv- og laser konisering accepteres også som svarmulighed,
men med reduceret pointgivning (= 2 point). - Hvilken information vil du give kvinden forud for indgrebet?
(information om indgrebet, det umiddelbart postoperative forløb, og fremtidig opfølgning)
Indgrebet udføres enten i hel- eller lokalbedøvelse.
Der fjernes en kegle fra nederste del af livmoderhalsen, hvor celleforandringerne sidder (transformationszonen).
Skal henvende sig ved kraftig, pågående blødning. Afvente samleje 2-3 uger.
Skriftligt eller telefonisk svar. Opfølgning afhænger af svar på konus, men mest sandsynligt er smear/celleprøve hos egen læge om 6 mdr.
Tilrådes HPV vaccination efter konisering. - Nævn mindst tre faktorer, der disponerer for udvikling af cervikal dysplasi / livmoderhalskræft.
Persisterende HPV infektion, tobaksrygning, sexuelt overførbare sygdomme, tidlig seksuel debut, mange seksualpartnere, manglende screeningsdeltagelse.
Du er læge i almen gynækologisk ambulatorium, hvor du skal se Eva på 38 år.
Henvisningsårsag: Menoragi og graviditetsønske
Kvinden har tidligere haft normale menstruationer. Hun har nu meget kraftig, regelmæssig menstruation med gradvis forværring over det seneste 1½ år, hvor hun også har haft graviditetsønske
Kvinden har ingen tidligere kontakter i gynækologisk ambulatorium.
Kvinden bruger ikke medicin ud over paracetamol og ibuprofen efter behov.
Kvinden har 2 børn på 12 år og 15 år fra et tidligere forhold.
Hun er nu gift med en jævnaldrende mand, som har 2 børn på 14 år og 17 år fra et tidligere forhold.
Parret har gennem 1½ år ikke brugt prævention, da de gerne vil have et fælles barn.
Ægtefællen er ikke med ved konsultationen pga. arbejde.
I ambulatoriet gennemføres minihysteroskopi, som viser dette fund (se case på skrivebord)
Hysteroskopisk still billede af uterin kaviteten. Du kigger opad nedefra og kan se fundus uteri bag processen. Processen er 3 cm i diameter. Resten af kaviteten er helt normal.
- Beskriv en relevant anamnese.
- Beskriv de objektive og parakliniske undersøgelser, som du vil tilbyde kvinden i gynækologisk ambulatorium ud over minihysteroskopi.
- Beskriv de mulige diagnoser ved menoragi inklusive den mest sandsynlige diagnose ud fra minihysteroskopi billedet – brug de medicinske fagtermer.
- Hvilken behandling vil du tilbyde kvinden, og hvordan udføres den?
- Hvilken information vil du give kvinden forud for indgrebet (information om indgrebet, det umiddelbart postoperative forløb og fremtidig opfølgning)? Beskriv desuden en relevant længerevarende plan, der også tager højde for kvindens alder og muligheder ift. fertilitet og evt. fertlitetsbehandling
- Anamnese:
Blødningsmønster: cykluslængde, blødningsvarighed og styrke, varighed af menoragi
Smerter, kontaktblødninger, udflåd
Vandladningsgener
Anæmisymptomer (træthed, øresusen, svimmelhed osv.)
Tilslutning til nationale cervix screening
Tidligere kønssygdomme
Andre sygdomme
Tidligere graviditeter
Prævention – hvor ofte sex efter stop med prævention
Anden medicin
Dispositioner til sygdomme – kræft blodprop, blødningstendens
Tobaksforbrug, motion, stress-symptomer - Objektive og parakliniske undersøgelser:
Gynækologisk undersøgelse
Vaginal ultralyd
Højde, vægt, BMI (ift. evt. henvisning til fertilitetsbehandling som kræver BMI < 30)
Hæmoglobin, ferritin, transferrin, (transferrinmætning)
Graviditetstest - vigtigt inden indledning på minihysteroskopi, hvis der på nogen måde er mulighed for graviditet. - Mulige diagnoser
Intrakavitært fibrom = submukøst fibrom (begge termer kan bruges)
Intrakavitær polyp
Fysiologisk menoragi (aldersbetinget svækkelse af corpus luteum funktion) - Behandling
Hysteroskopisk (fibrom)resektion
Dette kan udføres enten i generel anæstesi eller i lokal anæstesi – patientens ønsker spiller ind - Information
Informere om fund af 3 cm i diameter intrakavitært/submukøs proces, der mest sandsynligt er fibrom.
Indstille til hysteroskopisk fjernelse i generel eller lokal anæstesi.
Det forventes med (60)-80% sandsynlighed, at menstruationen bliver som tidligere efter resektion/fjernelse af proces. Selektiv resektion forringer ikke fertiliteten.
Der udføres histologisk undersøgelse, men sandsynligvis er svaret benignt. Svar eftersendes.
Hvis der ikke sker graviditet inden max 6 måneder, da henvisning til fertilitetsbehandling – dvs. fælles henvisning af parret.
Manden bør i forløbet have sædundersøgelse for at sikre, at han har normal sædkvalitet.
De er berettigede til fuld fertilitetsbehandling, da de ikke har fælles barn.
Vigtigt at have fokus på at kvinden snart bliver 40 år, og at alder også kan spille ind ift. fertilitet og også ift. at parret skal henvises i så god tid som muligt før kvinden bliver 40 år.
