Obstertrik: GDM + medicinske sygdomme i graviditeten Flashcards
Definition af gestationel diabetes?
Glukoseintolerans af varierende sværhedsgrad, som debuterer eller diagnosticeres første gang under en graviditet.
Graviditeten er diabetogen:
* Hormonelle forhold fører til højere plasma-glukoseniveauer hos gravide
* Nedsat glukosetolerance (fra 2. trimester)
* Øget plasmainsulin og hypertrofi af de langerhanske øer.
Der udvikles en relativ insulinresistens -> nedsat insulinfølsomhed.
Moderens glukose-niveau passerer over placenta, insulin passerer ikke over placenta (men justeres moderens blodsukker, justeres barnets også).
Ved hyperglykæmi hos fosteret stimuleres fosterets pancreas og giver føtal hyper-insulinæmi.
Screening for gestationel diabetes?
Screeningstest:
* Oral glukose provokationstest (GCT)
* Faste plasma glukose (FPG)
* Tilfældig glukoseværdi (RG)
* OGTT
Population:
* Universel testning (alle gravide)
* Selektiv testning (kun risikogrupper)
Følgende risikofaktorer bør medføre screening for GDM:
1. Glukosuri
2. Tidligere gestationel diabetes
3. Maternel overvægt før graviditeten (BMI > 27)
4. Familiær disposition til diabetes (1. og 2. grads slægtning - dvs. også bedsteforældre med DM2).
5. Tidligere født barn > 4500 g
6. PCOS
7. Gemelli graviditet (øget hormonniveau)
2 risiko faktorer eller GDM
OGTT i uge 10-20 -> normal -> gentages i GA uge 24- 28.
1 risikofaktor
OGTT i 24.-28. Uge.
Glukosuri -> OGTT anytime, gælder hele graviditeten. (hvis ikke udført inden for 4 uger)
Fanger 80% og kun de milde tilfælde går fri.
OGTT?
Oral Glukose Tolerans Test (OGTT):
Drik 75g glukose i 3 dl vand
Tolkning: 2 timers glukoseværdi (Venøst plasma eller kapillær blod): >9mmol/l = GDM.
HbA1c er værdiløs i forhold til GDM diagnose! (Kan dog godt bruges ved optimering før graviditet).
Gestationel diabetes symptomer og klinisk betydning? Insulin behov gennem graviditeten? Risikoer for barnet?
Symptomer
Oftest ingen symptomer. Man kan sagtens være slank!
Hvis man ikke screener for det, fanger man det ikke.
Klinisk betydning
* Graviditets- og fødselskomplikationer à OP-forløsning
* Hypertensive tilstande
* Sectio
* Præterm fødsel
* Skulderdystoci (Duchenne-Erbs paralyse ift. plexus brachialis à waiters tip)
* Senere maternel DM2 (50% udvikler DM2 inden for 10 år efter fødslen)
* Makrosomi
Insulinbehov gennem graviditeten:
Variere meget - obs. falder drastisk efter fødsel (obs. På fald i insulinbehov inden fødsel kan være tegn på utilstrækkelig effekt af placenta).
Obs. På hypoglykæmi/ketoacidose, gravide med GDM kan gå i ketoacidose på trods af næsten normalt blodsukker.
I uge 24-28 nedsættes glukosetolerancen → ↑insulinbehov.
Barnet:
* Føtal hyperinsulinæmi (pedersen hypotesen): makrosomi (fødselstraumer), organomegali, neonatal hypoglykæmi, øget erytropoiese (polycytæmi og ikterus), nedsat surfaktant (respirationsinsuf.)
* Makrosomi: Fedme, kort hals (besværliggør fødslen), ”basun-engle” kinder, rød hudfarve, dybtliggende øjne, rigeligt hår!
* Man måler fosterets mave omfang, for at se hvor stort fosteret er.
* post partumt er der stor risiko for hyperinsulinæmi (vant til at skulle producere højt insulin til maters sukkerindhold i blodet) -> hypoglycæmi -> early feeding = inden for de første timer efter fødslen gives der modermælkserstatning eller malket modermælk. De første timer og døgn er de mest kristiske for barnet, stabiliseres oftest derefter.
Ved sen GDM diagnose kan man ikke nå at
forebygge makrosomi!
Proliferativ retinopati
Stor vifteformet net af nydannede præretinale kar foran papillen.
Behandling: laser.
Fødsel: sectio (risiko for blødning under presseperioden).
Sjælden.
Optimering af diabetes før graviditet?
Optimering af diabetes før graviditet
* Henvisning til rådgivning ved diabetes-team
* God metabolisk kontrol à HbA1c < 7 %
* Medicinliste gennemgåes – metformin seponeres, evt. ACE-hæmmer seponeres (BT-præp. Der må behandles med under graviditet er Trandate, methyeldopa og Adelat).
* Diætbehandling – såfremt dette ikke er tilstrækkeligt til at holde HbA1c < 7 % à insulinbehandling
* Øjne og nyrer kontrolleres
Type 2 diabetes
Nogenlunde samme risiko, kontrol og behandling som type 1 DM.
Peroral anti-diabetika seponeres og insulin opstartes oftest i 1. trimester.
Hjertemagnyl 150 mg dagligt fra uge 12-37 (pga. risiko for præeklampsi).
Metformin ved DM2 seponeres – teratogenicitet er ikke påvist, men kan ej heller afvises
ACE-hæmmere seponeres – risiko for oligohydramnion og neonatal nyresvigt
Behandling i graviditeten hos gravid med GDM?
Stabilt blodsukker:
* Måling af bs 5-7 gange/GDM (blodsukkermåler i huden)
* Insulin: hurtigtvirkende til måltider, langsomtvirkende til natten.
Kontrol:
* x 2-3/mdr
* Hver gang: BT, vægt, urinstix (leukocytter, protein, ketoner)
* Evt. mikroalbuminuri, sendes på lab
* HbA1c hver 4. uge
* UL: ved 1. kontrol, NF, GA 20 og hver 4. uge
* BT< 135/<85 mmHg
Behandling:
* Begrænset tid til behandling!
* Diætvejledning ved diætist.
* Instruktion om fysisk aktivitet
* Instruktion i hjemmeblodtryksmåling, udlån af apparat.
* Blodglukoseprofil.
* 1.uge: 4-6 gange dgl. (præprandialt og 1,5 t postprandialt)
Mål for behandling: BS faste: 4-6, BS postprandielt <8
* Max 2 BS>8 mmol/L i 2 uger
* HbA1c < 5,6& (37 mmol/mol)
* Såfremt BS 1. uge er ok, da:
* 4 gange/dgl., 2 dage/uge.
* Ved 2 eller flere forhøjede BS gennem 2 uger er der indikation for insulin
* Lokale retningslinjer
* Insulatard til natten, evt. insuman rapid til måltider
GDM fødsel
* Blodsukker hver 1.-2 time, stile mod 4-8 mmol/L
* CTG på vid indikation
* Early feeding + blodglukose på barnet efter 2 timer
GDM puerperiet
* Almindelig sund kost
* Seponering af evt. insulinbehandling
* Glukosebelastning efter 2-3 mdr.
* Opfølgning ved egen læge hver 1.-3. år
* Øget risiko for type 2 diabetes senere i livet (>40% har T2DM efter 7 år).
Thyroidealidelser hos gravid kvinde?
Hypothyroidisme/myxødem
* Tidligere Graves sygdom
* Tidligere thyroiditis
* Tidligere operation på thyroidea
* Tidligere radiojodbehandling
* Medfødt
Graviditet: evt. forstørret glandula thyroidea
Ved underbehandling: Infertilitet, risiko for abort, præeklampsi.
Føtal påvirkning: Reduceret fald i IQ, IUGR.
Eltroxinbehov øges med 30-50% under graviditet.
Behovet øges allerede ved 4-6. gestationsuge. Levothyroxin dosis bør øges med 30-50%, så snart graviditet er konstateret, dog forudgået af thyroideatal.
Mål for behandling: TSH <2,5 mIU/L i 1. trimester og <3 mIU/L i 2. og 3. trimester.
Blodprøver hver 4. uge, følges af endokrinologisk afdeling.
Efter fødsel: Samme dosis som før graviditeten.
Egen læge måler stofskiftetal og øger Levothyroxin dosis straks ved erkendt graviditet og noterer i svangrepapirer, at der er kendt kronisk lidelse + henviser til endokrinologisk afdeling.
Den gravide skal både følges på endokrinologisk ift. Den medicinske behandling og af obstetriker grundet risiko for nedsat vækst af fosteret.
Stofskiftehormonerne er afgørende for en normal vækst og udvikling af hjernen.
OBS i første trimester:
HCG har struktur som tyreotropin -> lavt TSH og højt T4 -> biokemisk thyreotoxicose.
Behandling? Reducere i eltroxinbeh?
Thyreotoxicose/hyperthyreose
1/500.
Graves disease: autoimmun, TRAB-antistoffer à passerer placenta à føtal thyreotoxicose/myxødem eller euthyroide.
OBS: i første trimester:
hCG har struktur som thyreotropin à lavt TSH og højt T4 à BIOKEMISK thyreotoxicose, så hvis klinisk euthyroid skal ikke gøres noget.
Også derfor kvinder har kvalme og opkastninger først i grav.
Symptomer:
Føtal struma à kan ikke bøje hovedet tilstrækkeligt til vaginal fødsel à sectio.
Ellers vanlige hyperthyreose sympt hos mor; varmeintolerans, opkast, hurtig puls, palpitationer – obs dette kan også forekomme ved normal grav!
Diagnose: T4 + T3, ¯TSH, påvisning af TRAB antistoffer.
Thyroideatal på navlesnoren! (for TSH stiger fysiologisk efter fødslen hos alle)
Behandling: Tablet propylthiouracil (PTU), på laveste dosis som de er KLINISKE euthyroide på.
Reumatoid artrit i graviditeten?
Reumatoid artrit
75% oplever bedring/remission af symptomer under graviditet. 90% får genopblussen efter fødsel.
Behandling: Paracetamol + NSAID først. obs seponer NSAID uge 28 pga. risiko for lukning af ductus venosus, og nedsat fostervandsmængde (kontraktur-risici).
Prednisolon?
Salazapyrin?
Biologiske lægemidler?
Opblussen af den inflammatoriske reaktioner under graviditet er større risiko for mor + barn, end at fortsætte på immunsupprimerende medicin
Antiphospholipid syndrom (APS) hos den gravide?
Def: Tidligere venøs og/eller arteriel trombose, antiphospholipid antistof pos x 2 (med 12 ugers interval)
+ 3 eller flere spontane aborter.
Risko for spontane aborter, trombotisk sygdom, svær + tidlig præklampsi og IUGR.
Behandles med acitylsalicylsyre 75mg tidligt i grav + LMW heparin profylaktisk.
