TEV Flashcards
Incidenta anuala TEV pe grupe de varsta
Adulti tineri - 1/10.000
Adulti de varsta medie - 1/1.000
Varstnici - 1/100
Epidemiologie TEV
10% din pacientii internati mor de EP
>5% din populatie dezvolta in viata unul/mai multe episoade de TEV
60% din TEV se prezinta ca TVP, ceilalti 40% se prezinta ca EP +/- TVP
Factorii in relatie cu staza venoasa
Operatii
Repaus la pat
Imobilizare aparat gipsat
Sarcina
Calatorii pe distante lungi
Cauze de hipercoagulabilitate
Cancer
Operatii
Sarcina
Estrogeni - substitutie/contraceptie
Trombofilii ereditare
Factori de risc puternici pentru TEV
Operatii majore
Traumatisme
Repaus absolut la pat
Risc 10-50x
Factori de risc moderati pentru TEV
Sarcina
Estrogeni
Operatii minore sub AG
Majoritatea trombofiliilor ereditare
Risc 3-10x
Factori de risc slabi pentru TEV
Obezitate
Calatorii pe distante lungi
Risc 3x
Incidenta TEV in functie de rasa
Asiatici - cea mai mica
Rasa alba - intermediara
Descendenta africana - cea mai mare
Prezentare clinica EP - 65% cazuri
Durere toracica pleuritica
Dispnee
+/- hemoptizie
Tahipnee, tahicardie - TIPIC
Raluri crepitante, frecatura pleurala - zona de proiectie a infarctului pulmonar
Prezentare clinica EP - 25% cazuri
Dispnee izolata
Uneori evidenta doar la efort
Prezentare clinica EP - 10% cazuri
Episoade de sincopa
hTAs
Soc
Ischemie miocardica + durere mediotoracica
Tahipnee, tahicardie
VC periferica
Unda alfa proeminenta pe PVJ
Impuls VD (parasternal stang)
Ritm de galop
Z2 dedublat larg
Stop cardiac prin disociatie electromecanica
Frecventa asociere TVP + EP
1/3 din TVP au EP asimptomatica
Din cei cu EP simptomatica, 70% asociaza TVP (simptomatica in 1/4 cazuri)
DDx TEV - TVP
SCOLIosis To The Right
SPT
Celulita
Ocluzie arteriala acuta
Osteoartrita, osteomielita, sinovita, fracturi, tumori
Limfedem
ICC + hipoAlb = de obicei edem bilateral al piciorului
TVS
Trauma musculo-tendinoasa, hematoame, miozita, tendinita
Ruptura chist Baker
DDx TEV - EP
SODA & PIE
SCA
Osteocondrita
Disectie aortica
Dureri musculoscheletale/fractura costala
Anxietate/hiperventilatie
AB
PTX
Pulmonar - cancer, HTP 1
ICC
Infectie toracica/pneumonie
Exacerbare BPOC
+ TC
ECG EP acuta
Suprasolicitare ventriculara dreapta
Inversare unda T - derivatii inferioare (D2, D3, aVF) + precordiale drepte (V1-4)
Minoritate - S1Q3T3 = S proeminenta in D1, Q proeminenta + T inversata in D3
Frecvent - tahicardie sinusala
Poate aparea aspect de BRD incomplet
* R in aVR, V1
* S in V6
RxT in EP
Poate fi N
Mai frecvent prezinta modificari NESPECIFICE:
Atelectazie
Anomalii parenchimatoase
Ascensionare hemidiafragm
Colectie pleurala
Cardiomegalie
Scor Wells TVP
PETRE are CoVID
Paralizie/Pareza/imobilizare recenta cu aparat gipsat a MI
Edem cu godeu la nivelul MI simptomatic
Edem gambier, cu cel putin 3 cm > gamba asimptomatica
Traiect dureros indurat in aria de distributie a sistemului venos profund
Repaus la pat recent (3+ zile) sau operatie majora in ultimele 12 S, cu AG/AL
Edemul intregului picior
Cancer activ (pe Tx in ultimele 6 L sau paliatie)
Vene colaterale superficiale nevaricoase
Istoric de TVP
Diagnostic alternativ la fel de probabil ca TVP
Scor Wells EP
Suspectam Tromboza Cand Are Hemoptizie si Puls Intens
Semne de TVP
TEV in antecedente
Cancer
AV > 100
Hemoptizie
Postoperator/imobilizare prelungita
Improbabil alt diagnostic
Tromboze cu localizari neobisnuite + frecventa
MS
Sinusuri venoase cerebrale
Vene splanhnice - hepatice, mezenterice, porta
10% din toate trombozele
Factori tranzitori de risc pentru TEV
CASTI
CVC
Cancer activ
Calatorii recente >4h
Aparat gipsat
Administrare estrogeni (contraceptie/substitutie orala)
Sarcina/perioada postnatala (puerperala)
TIH
TVS
Traume, in special majore, pe MI/pelvis
Imobilizare (>3 zile)
Internare pentru urgente medicale
Interventii chirurgicale, in special majore, pe MI/pelvis sau legate de cancer
Factori persistenti de risc pentru TEV
PUTiN VIBES
Pareza MI - dupa AVC
Urina proteinurica (sindrom nefrotic)
Trombofilii ereditare - factor V Leiden, mutatia genei PT, deficit de AT/proteina C/proteina S
Istoric de TEV
Neoplasme mieloproliferative
Varsta avansata
IMC > 30 kg/m2
Boala inflamatorie - BII, LES, boala Behçet
Etnie
SAFL
Cele mai frecvente cauze CV de deces
- IMA
- AVC
- EP
Prezentare clinica tipica de TVP
Durerea + tumefierea unui MI
Membrul poate fi rosu + cald la palpare
Sensibilitate de-a lungul traiectului venelor profunde
Dilatarea venelor superficiale
Investigatii initiale in caz de durere toracica SAU dispnee
ECG
RxT
Gazometrie arteriala
Markeri de necroza miocardica
Situatii in care cresc D-Dimerii
TEV
Varstnici
Inflamatii
Infectii
Cancer
Postop
Sarcina
RA warfarina in sarcina
Embriopatie in S6-S12
Anomalii scheletice - hipoplazie nazala, epifize punctate
Mai tarziu - hemoragie fetala, anomalii neurologice, risc mare de deces i.u
Parametri care intra in scorul PESI simplificat
Varsta > 80 ani
Cancer
ICC
AV > 110
TAs < 100
SaO2 < 90%
Parametri care intra in scorul PESI
Varsta (ani)
Sex M
Cancer
ICC
Pneumopatie cronica
AV > 110
TAs < 100
FR > 30
T < 36
Status mental alterat
SaO2 < 90%
Parametri de 10pt in PESI
Sex M
ICC
Pneumopatie cronica
Parametri de 20pt in PESI
AV > 110
FR > 30
T < 36
SaO2 < 90%
Parametri de 30pt in PESI
Cancer
TAs < 100
Clase mortalitate PESI
1) </= 65pt - f redus = 0-1.6%
2) 66-85pt - redus = 1.7-3.5%
3) 86-105pt - moderat = 3.2-7.1%
4) 106-125pt - crescut = 4-11.4%
5) >125pt - f crescut = 10-24.5%
Mortalitate PESI simplificat
0pt = 1%
1+pt = 10.9%
Risc HIC in tromboliza
2%
Ce inseamna EP cu risc intermediar?
Fara hTA sistolica
Cu dovezi de disfunctie VD
Niveluri mari de NT-proBNP sau Tn
Indicatii tromboliza
EP masiva cu hTAs
Tromboza venoasa iliofemurala ce pune in pericol MI (eveniment rar)
Tromboza venoasa iliofemurala care nu ameninta MI, pentru a reduce simptomele si pentru a preveni SPT (tromboliza locala) - dovezi limitate de beneficii pe termen lung
EP cu risc intermediar - controversat
Cine prezinta risc mai mare de recurenta?
TEV neprovocate - 10% la 1 an, 30% la 5 ani
Factori de risc persistenti
M > F
Al doilea eveniment trombotic (istoric de TEV)
EP sau TVP proximala
Prezentare initiala cu EP (in loc de TVP)
Cine necesita anticoagulare pe termen lung?
EP neprovocata
TVP proximala neprovocata
Factori de risc persistenti
Cancer activ (dupa minim 6L/remisie cancer se poate opri)
CVC long term
Mortalitate EP la 1 luna
5%
Cel putin jumatate sunt din cauza comorbiditatilor
Mortalitate TEV la 1 an
10-20%
Principala cauza de deces in TEV
Cancer
Cati din cei cu TEV au cancer asociat?
10-20%
Patogeneza TEV in cancer
Hipercoagulabilitate
Impactul chirurgiei si/sau CTx
CVC -> tromboza locala
Mobilitate redusa
Frecventa SPT, HTP tromboembolica cronica
SPT = 40% TVP proximala
HTP tromboembolica cronica = 5% EP
Simptome SPT
Durere
Tumefiere
Senzatie de greutate
Claudicatie venoasa la efort
Mancarime (prurit)
Modificarea culorii
Manifestari in forma cea mai severa de SPT
Afectare permanenta a pielii
- Roseata
- Ectazii venoase
- Hiperpigmentare
- Fibroza cutanata (lipodermatoscleroza)
5-10% ulceratii venoase la nivelul MI
Patogeneza SPT
- Ocluzie venoasa proximala -> blocarea circulatiei de intoarcere
- Hipertensiune venoasa
- Deteriorarea valvelor venoase
- Dezvoltarea circulatiei colaterale
- Inflamatie localizata
- Extravazarea plasmei la nivel capilar
Ulceratia venoasa la nivelul gambei
Adesea coloratie locala de tip venos
Apare prin drenaj venos slab
Factori predispozanti
- Imobilitate
- TVP anterioara
- Varice
Toti pacientii cu TEV neprovocata recent diagnosticata beneficiaza de
Examen clinic
HLG
Functie hepatica, functie renala, Ca seric
Analiza urinei
RxT
Coagulograma
Evaluare suplimentara in TEV neprovocata
La pacientii > 40 ani
CT abdominopelvin
Mamografie - la femei
Frecventa trombofilii ereditare din cazurile de TEV
20%
Factor V Leiden - risc de TEV
heterozigoti = 5x N
30x daca la femeile heterozigote care iau contraceptive combinate
< 0.5% pentru oricine
homozigoti = 10x > heterozigotii
Frecventa factor V Leiden
20% din cazurile de TEV
heterozigot - 5% din europeni si mediteraneeni
Mutatia genei protrombinei - risc de TEV
2-3x
Frecventa mutatia genei protrombinei
2% populatia alba
5% din cei cu TEV
Deficit de AT - risc de TEV
heterozigot - 10x
Cauze dobandite de scadere a AT
Dupa o boala acuta
Dupa o operatie (pentru ca se administreaza heparina)
Boli hepatice
Sindrom nefrotic
Deficit de proteina C, S - risc de TEV
heterozigoti - 5x
Manifestare deficit homozigot de proteina C sau S
Purpura fulminanta neonatala
Cauze dobandite de deficit de proteina C sau S
Boli acute
Boli hepatice
Tratament cu warfarina
Deficit de vitamina K
Sarcina, terapia estrogenica - doar pentru proteina S
Situatii in care se ia in considerare testarea trombofiliilor ereditare
TEV neprovocata, intentioneaza sa opreasca anticoagularea (mai ales cand au AHC+)
TEV + varsta < 50 ani
Femei de varsta fertila pentru asistenta in vederea gestionarii sarcinilor viitoare
Tromboze cu localizari neobisnuite
Tipuri de prezentare in SAFL
TEV la varsta tanara < 50 ani, mai ales daca e neprovocata/provocata de un factor minor
Tromboza venoasa cu localizare neobisnuita
Tromboza arteriala inexplicabila la varsta tanara < 50 ani
Tromboza venoasa recurenta, mai ales daca e sub Tx anticoagulant
Anomalii detectate incidental - APTT, PT prelungite
Morbiditate in legatura cu sarcina
* Pierderea a 3+ embrioni < S10
* Mai multe decese fetale neexplicate > S10
* Nastere prematura a unui n.n N morfologic < S34 (din cauza eclampsiei, preeclampsiei severe sau insuficientei placentare)
Tratament SAFL
Tromboza arteriala - Wf intensitate standard (INR 2-3)/mai mare (INR 3-4) si/sau antiagregant
Sarcina - aspirina doza mica + HGMM doza profilactica (toata sarcina)
Metode de profilaxie mecanica TEV
Mobilizare precoce
Ridicarea MI
Ciorapi anti-embolici (lungime pana la genunchi/coapsa) - ! CI in BAP, AVC, daca ar putea produce leziuni cutanate
Dispozitive de compresie intermitenta - in timpul operatiei/pe parcursul repausului la pat - imbunatatesc fluxul sangvin
Profilaxie farmacologica TEV
HGMM - in timpul internarii
HGMM - continuata dupa externare dupa o operatie abdominala importanta pentru cancer
DOAC - operatie majora de artroplastie (sold/genunchi) - continuat 2-5 sapt postop
Aspirina - scade riscul de tromboza venoasa dupa o operatie majora de artroplastie
Risc de tromboza legat de pacient
Varsta > 60 ani
APP/AHC (ruda grad I) de TEV
Obezitate
Deshidratare
Cancer activ/sub Tx
Trombofilii cunoscute
Terapie hormonala/contraceptiva
Flebita varicoasa
Sarcina/lauzie (< 6 sapt postpartum)
1+ comorbiditati medicale importante
* Boala cardiaca
* Boala metabolica
* Boala endocrina
* Boala respiratorie
* Boala infectioasa acuta
* Boala inflamatorie
Risc de tromboza legat de internare
Artroplastie de sold/genunchi
Fractura de sold
Mobilitate semnificativ redusa 3+ zile
Operatie cu reducerea semnificativa a mobilitatii
Internare la ATI
Operatie de urgenta cu boli inflamatorii/interventie pe abdomen
Operatie pe pelvis/MI cu anestezie totala + durata operatiei > 60 min
Anestezie total + durata operatiei > 90 min
Risc de sangerare legat de pacient
Sangerare activa
Coagulopatie - IHA
AVC acut
Trombocitopenie < 75 x 10^9/L
HTAs necontrolata 230/120 mmHg/mai mare
Boli hemoragice ereditare - hemofilie, boala vW
Anticoagulante cu risc mare de sangerare - warfarina cu INR >2
Risc de sangerare legat de internare
Operatie NC/pe CV/oftalmologica
Alte proceduri cu risc mare de sangerare
PL/epidurala/spinala anestezica in urmatoarele 12h/ultimele 4h
