Tema 7. Aplasia Medular. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Flashcards
Aplasia Medular.
- Es un nombre sesgado, ya que también se acompaña de plaquetopenia y leucopenia (pancitopenia periférica).
- Se basan en un fallo primario de la hematopoyesis.
- En la médula ósea encontramos hipocelularidad.
EPIDEMIOLOGÍA:
• Incidencia: 2-4 casos por millón de habitantes por año en Europa.
• Hay formas congénitas y adquiridas (radiaciones).
• Dos picos de incidencia:
- Adultos jóvenes
- Ancianos.
Aplasia Medular. Etiología
- Causas genéticas: anemia de Fanconi.
- Radiaciones: encontramos dos tipos de afectaciones:
o Depresión medular transitoria
o Depresión medular irreversible en dosis altas.
• Benceno y otros disolventes orgánicos:
o Tolueno
o Insecticidas: DDT
o Explosivos: TNT
• Fármacos: sobre todos aquellos que actúan sobre la médula.
o Fármacos citotóxicos: ciclofosfamida, busulfan, melfalan, fluoruracilo, methotrexate.
o Sólo a dosis altas: cloranfenicol, fenilbutazona (antiinflamatorio), sales de oro, antiepilépticos, nifedipino (antagonista del Ca2+).
• Virus:
o Parvovirus B19: es el principal.
o Virus de la hepatitis: no los A-G.
o VIH, VEB, CMV.
• Otras: HPN, embarazo.
• Idiopática: autoinmune.
o Etiología: desconocida. Se manejan estas teorías:
- Defecto intrínseco de precursores hematopoyéticos por lesión ADN.
- Genes de la HPN.
- Defectos en función de la telomerasa.
o Patogenia
- Supresión inmune de la hematopoyesis
- Se cree que está mediado por Υ-IFN, provocando la destrucción de las células CD34.
Aplasia medular. Diagnóstico. Clínica y asociaciones clínicas
CLÍNICA
• Comienzo: insidioso, solapado con el síndrome anémico.
• Fase de estado: es cuando ya se han afectado las tres series. Encontramos anemia, sangrados (mucosos), e infecciones.
• Exploración física: no organomegalias ni adenopatías.
ASOCIACIONES CLÍNICAS
• En jóvenes, posible asociación con hepatitis.
• Evolutivamente, con el tratamiento, se puede transformar en SMD, HPN y Leucemia aguda.
Aplasia Medular. Diagnóstico. Laboratorio
Hemograma:
• Anemia normocítica normocrómica o ligeramente macrocítica.
• Recuento de reticulocitos bajo (<2%).
• Leucopenia y plaquetopenia.
• AUSENCIA de células anormales.
Médula ósea:
• Médula muy vacía, con grasa.
• AUSENCIA de células anormales.
• Células CD34 muy disminuidas.
• Completar con un estudio citogenético.
• Biopsia medular.
Otras pruebas:
• Test de Ham: para descartar una HPN.
• Citometría de flujo: para descartar HPN.
• Análisis citogenético: estudio cromosómico para el estudio de la translocación del Cr. Philadelphia.
Aplasia Medular. Diagnóstico Diferencial
• SMD.
• HPN.
• Anemia por déficit de B12/fólico.
• Leucemia Agua Hipocelular.
• Síndrome Hemofagocítico.
• Aplasia de Fanconi.
Aplasia Medular. Resumen del diagnóstico
• Pancitopenia periférica
• Médula ósea hipocelular
• Las células hemáticas residuales son normales
• No hay células malignas ni fibrosis en la médula.
• No hay transformación megaloblástica
Aplasia Medular. Criterios Diagnósticos de los distintos estados.
• Criterios de anemia aplásica moderada [se tienen que dar los tres]:
o Celularidad de médula ósea <30%.
o Ausencia de pancitopenia grave.
o Disminución de, al menos, 2 de 3 elementos sanguíneos.
• Criterios de anemia aplásica grave [se puede dar uno de los dos]:
o Biopsia ósea con <25% de la celularidad normal.
o Biopsia ósea con <50% de la celularidad normal, en la que <30% son hematopoyéticas, y con 2 o más de los siguientes hallazgos en SP:
- <40.000 reticulocitos/mm3
- <20.000 plaquetas/mm3
- <500 neutrófilos/mm3
• Criterios de anemia aplásica muy grave: cuando cumple los criterios de anemia aplásica grave, y, además, tiene <200 neutrófilos/mm3 de sangre.
Aplasia Medular. Pronóstico
Factores para pronóstico favorable:
• Edades más jóvenes
• Niveles absolutos basales de reticulocitos más altos.
• Niveles absolutos basales de linfocitos más altos.
• Niveles absolutos basales de neutrófilos más altos.
Tiempo de supervivencia:
• Dos años si sólo se trata con transfusiones.
• Menos de 1 año en formas graves.
• Supervivencia del 80% a los 10 años con TAMO.
• Supervivencia del 40-50% con inmunosupresión.
Aplasia Medular. Tratamiento.
Se debe realizar en el siguiente orden:
1.- Eliminar el agente etiológico.
2.- Tratamiento de sostén:
o Transfusiones.
o Profilaxis antiinfecciosa.
3.- TAMO:
o Situación ideal:
- Menor de 45 años.
- Hermano HLA idéntico
o Complicaciones:
- Fracaso del injerto
- Infecciones oportunistas
- Enfermedad e “Injerto contra Huésped”: las células trasplantadas ataca a las células del receptor.
- Tratamiento inmunosupresor:
a. Globulina antitimocito + Ciclosporina
b. Ciclofosfamida + Ciclosporina.
c. Daclizumab
d. Eltrombopag (análogo de la trombopoyetina)
- Tratamiento inmunosupresor:
- Otros: corticoides, factores de crecimiento.
Aplasia Medular. Elección del tratamiento
• Aplasia grave en <20 años:
- TAMO (60-70% de curación total).
• Aplasia grave entre 20e50 años:
o Con donante compatible: en este orden:
- Inmunosupresión previa: GAT + Ciclofosfamida.
- TAMO
- Posteriormente, reducir la incidencia de enfermedad “Injerto contra huésped”: Ciclosporina + Methotrexate.
o Sin donante: inmunosupresión, células de cordón umbilical.
- Aplasia grave >50 años:
o Inmunosupresión. El trasplante no es posible por la alta prevalencia de enfermedad injerto contra huésped. - Aplasia grave >60 años:
o Inmunosupresión a dosis menores de las estándar.
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN).
• Una de las primeras enfermedades hematológicas descritas.
• Poco frecuente: incidencia anual 0,5/1.000.000.
• Orina oscura por la noche.
• Hemoglobinemia/hemoglobinuria por destrucción (hemólisis) de los hematíes.
• Hemólisis mediada por complemento.
• Enfermedad compleja.
*Descrita inicialmente por William Gull en 1866, en Londres.
HPN. Patogenia.
Déficit adquirido de varias proteínas (aproximadamente 20) en la superficie de los hematíes y otras células de la sangre. Las más importantes:
• DAF (decay accelerating factor): CD55 (hemólisis extravascular).
• MIRL (inhibidor de membrana de la lisis reactiva: CD59 (hemólisis intravascular).
- Todas están relacionadas con la falta de la molécula GPI (glicofosfatidilinositol), que ancla normalmente estas proteínas a la membrana de las células hemáticas. Esto se debe a una alteración del gen PIG-A.
- Esto produce una hemólisis mediada por complemento. En condiciones normales, CD59 impide la formación del poro del complejo de ataque de membrana, pero al estar ausente, este se forma y produce la lisis celular.
- La hemólisis es principalmente nocturna debido a la ligera hipoxia que se produce durmiendo, lo que potencia la activación del complemento.
HPN. Clasificación
Según la proporción de proteínas protectoras que tengan los hematíes, se distinguen 3 tipos:
• Población tipo I: normal.
• Población tipo II: ausencia parcial (10-20%).
• Población tipo III: ausencia total (1-98%).
El grado de hemólisis depende de:
1.- La proporción de células anormales.
2.- El tipo de estas células.
3.- El grado de activación del complemento.
HPN. Cuadro clínico
Edad media de comienzo: 30 años.
El cuadro clínico se caracteriza por:
1.- Hemólisis intravascular.
2.- Estado de hipercoagulabilidad/trombosis.
3.- Aplasia/hipoplasia medular.
4.- Progresión a SMD o leucemia.
HEMÓLISIS
• Fallo renal agudo por la hemoglobinuria y fallo renal crónico por los depósitos renales de hierro.
• Estado de cansancio crónico.
• Espasmo esofágico: falta de NO.
• Dolor abdominal.
• Disfunción eréctil.
• Hipertensión pulmonar.
HIPERCOAGULABILIDAD
- Se produce por el defecto de proteínas de membrana en las plaquetas. Causa:
• Trombosis de las venas suprahepáticas (Budd-Chiari).
• Trombosis de las otras venas abdominales.
• Esplenomegalia.
• Trombosis de las venas cerebrales.
• Trombosis de venas de las extremidades.
AFECTACIÓN MEDULAR
• Anemia aplásica/hipoplasia.
• Infecciones.
• Paso a síndrome mielodisplásico.
• Paso a leucemia aguda.
HPN. ¿Cuándo pensamos en una HPN?
- Anemia hemolítica adquirida con test de Coombs negativo.
- Evidencia de hemólisis intravascular (hemoglobinuria, LDH alta, haptoglobina baja…).
- Trombosis venosas, sobre todo abdominales o cerebrales.
- Coexistencia de signos de hemólisis con:
- signos de insuficiencia medular, leucopenia o trombopenia. - pero con reticulocitos normales o altos.
• Episodios de disfagia o dolor abdominal asociados a signos de hemólisis intravascular.
