Tema 3. Anemias Megaloblásticas

Question 1

Anemias megaloblásticas.

Answer 1

POR DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO Y B12.
- Producidas por una síntesis defectuosa del ADN o ARN del hematíe.
- Se producen células con núcleos inmaduros y citoplasmas maduros e hiperplasia eritroide intensa en la MO.
• Causa más frecuente de anemia megaloblástica.
• Diferentes características de la absorción, del metabolismo y del déficit de B12 y folato.
• Ambos déficits producen anemia, pero sólo el de B12 da sintomatología neurológica.
• Se tarda mucho más en llegar a un déficit de B12.

Question 2

Absorción de la vitamina B12.

Answer 2

1.- Ingestión con la dieta: carne, huevos, leche.
2.- Liberación en el estómago gracias al ácido y a la pepsina, y unión a los factores R.
3.- En el duodeno, con el pH alcalino del jugo pancreático, se separa de los factores R y se une al factor intrínseco, producido en el estómago.
4.- El complejo factor intrínseco-B12 se absorbe en el íleon terminal mediante unos receptores específicos.

• Ante un déficit de B12 o de folato, aumenta la cantidad de homocisteína, ya que ambas sustancias son cofactores en su transformación en metionina.
• Además, en un déficit de B12, el metilmalónico aumenta, al no poder transformarse en succinil CoA.

Question 3

Etiología del deficit de vitamina B12.

Answer 3

El déficit de vitamina B12 se debe principalmente a:
• Déficit de factor intrínseco –> anemia perniciosa:
o Ac anti-factor intrínseco.
o Ac anti-mucosa gástrica: producen una gastritis crónica atrófica, que lleva a una baja producción de factor intrínseco.
• Gastrectomía o cirugía bariátrica.
• Insuficiencia pancreática.
• Malabsorción intestinal: resecciones, asa ciega, Crohn.
• Dieta inadecuada: veganos, vegetarianos.
• Medicamentos: omeprazol, metformina.
• Helicobacter pylori.

• En ancianos se puede hablar de una etiología multifactorial (10-15%). Otras etiologías pueden ser hereditarias/congénitas.

Question 4

Cuadro clínico por deficit de vitamina B12.

Answer 4

1.- ANEMIA:
• Suelen afectar a personas mayores
• Se puede asociar a:
o Síndromes poliglandulares autoinmunes
o Cáncer gástrico
• Síndrome anémico, con palidez, subictericia y glositis.

2.- DEGENERACIÓN COMBINADA SUBAGUDA DE LA MÉDULA ESPINAL:
La sintomatología neurológica por déficit de B12 se puede dar sin que haya anemia [EXAMEN].
• En un primer momento se afecta el SN periférico:
o Neuropatía simétrica, sobre todo en piernas
o Parestesias y ataxia
o Espasticidad y pérdida de fuerza en extremidades
• Si persiste, también se afecta el SNC:
o Pérdida de memoria
o Cambios de personalidad
o Demencia
• Pérdida de sensibilidad vibratoria en la exploración

Question 5

Cuadro clínico por deficit de folato (Ac. Fólico)

Answer 5

• Síndrome anémico
• Asociada al alcoholismo en nuestro medio
• No hay clínica neurológica.

Question 6

Anemias megaloblásticas. Laboratorio

Answer 6

• Hemograma:
  o Anemia macro-ovalocítica: VCM >100fL
  o Leucopenia y plaquetopenia: ya que el déficit de B12, aunque afecta fundamentalmente a la síntesis de eritrocitos, también afecta a la síntesis de leucocitos y plaquetas.
  o Neutrófilos hipersegmentados.
  o Recuento de reticulocitos: normal o bajo.
• Médula ósea:
  o Médula hipercelular
  o Megaloblastosis eritroide
  o Metamielocitos gigantes

• Bioquímica:
o Elevación de LDH y bilirrubina indirecta: por la hemólisis constante y discreta de los hematíes mal formados.
o Niveles séricos bajos de B12 y folato. Se pueden normalizar con una comida o transfusión, estando el 5% en valores normales.
o Elevación de intermediarios metabólicos: homocisteína y metilmalónico (este último sólo en déf. B12).
o Ac anti-factor intrínseco y anti-mucosa gástrica (B12).
o Gastrica sérica alta y pepsinógeno bajo.
o Test de Schilling: para valorar la absorción de B12.

Question 7

Anemias megaloblásticas. Diagnóstico diferencial.

Answer 7

La presencia de anemia macrocítica con reticulocitos bajos, leucopenia y plaquetopenia se puede dar también en:
• Anemia aplásica: se observa una médula ósea pobre (no hipercelular).
• Síndrome mielodisplásico: médula hipercelular, pero con formas displásicas, como neutrófilos hiposegmentados (no hipersegmentados).
• Leucemia mieloide aguda: infiltración leucémica en la médula y células leucémicas en sangre periférica.

Question 8

Anemias megaloblásticas. Tratamiento

Answer 8

DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
• Ácido fólico vía oral: 1-5 mg/día, 1-4 meses.
• Importante descartar déficit de B12 asociado antes de empezar el tratamiento, ya que si no, la sintomatología neurológicas por el déficit de B12 puede empeorar.

DÉFICIT DE B12
• Vitamina B12 intramuscular a dosis de 1000 microg:

        - Diarios una semana. 
        - Después, una  dosis semanal durante un mes. 
        - Luego, una dosis mensual de por vida. 
 • Vitamina B12 oral a dosis de 1000-2000 mcg al día, de por vida. 

• Las dosis son altas, ya que se emplea un me alternativo de absorción (difusión pasiva).