Tema 4 Y 5. Anemias Hemolíticas Congénitas Flashcards
Anemias hemolíticas congénitas (AHC).
Grupo heterogéneo de enfermedades raras que obedecen a defectos estructurales del hematíe.
Se clasifican según el componente afectado:
• Membranopatías:
o Alteración estructural de la membrana:
- ESFEROCITOSIS HEREDITARIA.
- ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA.
o Alteración de la prot de transporte de la membrana:
- Estomatocitosis hereditaria.
• Eritroenzimopatías:
o Alteración de la glucólisis anaerobia:
- DEFICIT DE PIRUVATOKINASA (PK).
- Deficit de hexocinasa.
o Alteración del metabolismo óxidorreductor:
- DEFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA (G6P DH).
- Deficit de glutatión reductasa.
o Alteración del metabolismo nucleotídico:
- Deficit de pirimidina-5-nucleotidasa.
- Aumento de actividad adenosín
desaminasa.
• Hemoglobinopatías:
o Estructurales (alteración estructural de la Hb por un cambio en la secuencia de aminoácidos en una de las cadenas de globina):
- Hb S: alteración de la movilidad electroforética:
I. Anemia de células falciformes (SS).
II. Rasgo drepanocítico (AS).
- Hb Köln: con alteración de la estabilidad.
- Hb Badalona: con alt de la estabilidad del O2.
- Hb Milwaukee: no pueden mantener el Fe reducido.
o Talasemias: alteración de la síntesis de la Hb.
estructura normal.
- Beta-talasemia.
- Alfa-talasemia.
- Delta-talasemia.
- Gamma-talasemia
Membrana de los hematíes
La membrana eritrocitaria es fundamental para la supervivencia y función de los hematíes, ya que contribuye a:
• Deformabilidad.
• Intercambio de sustancias: agua, iones.
• Mantenimiento del volumen eritrocitario.
• Intercambio de gases: respiración hística.
- La membrana eritrocitaria es responsable de las propiedades mecánicas y funciones fisiológicas de la célula.
- Está constituida por una bicapa lipídica y un esqueleto de proteínas.
- Las interacciones proteicas determinantes de la integridad de la membrana eritrocitaria son:
• Interacciones verticales: fijan el esqueleto a la bicapa lipídica.
• Interacciones horizontales: responsables de la estabilidad global del esqueleto.
AHC. Membranopatías. Esferocitosis Hereditaria.
• Conocida clásicamente como enfermedad de Minkowski-Chauffard
• AHC más frecuente en la raza blanca: en el área mediterránea, 185.000 nacidos vivos.
• Patrón de transmisión autosómico dominante (75%).
• Eritrocitos con fragilidad osmótica aumentada.
• Forma esférica:
o Disminución de la superficie de membrana.
o Incapacidad para deformarse.
o Alteración de la permeabilidad iónica.
AHC. Membranopatías. Esferocitosis Hereditaria. Etiopatogenia
Debido al déficit proteico, el hematíe se va debilitar, produciéndose su rotura en un fenómeno conocido como “ATRAPAMIENTO ESPLÉNICO”. Los déficits más frecuentes son:
1.- Déficit combinado de espectrina-anquirina (40-65%)
2.- Déficit de banda 3 (20-30%)
3.- Déficit aislado de espectrina
4.- Déficit de proteína 4.2
5.- Déficit de proteína asociada con Rh
AHC. Membranopatías. Esferocitosis Hereditaria. Clínica
• Forma leve (20-30%)
o Hemólisis compensada.
- No anemia ni esplenomegalia.
- Ictericia subconjuntival.
- Mayor tendencia a litiasis biliar.
o El paciente pasa desapercibido y es necesario un estudio más a fondo.
• Forma moderada (60-75%)
o Cursa con Hb: 10-12 g/dL
o Ligera esplenomegalia e ictericia intermitente.
• Forma grave (5%)
o Anemia hemolítica intensa.
o Ictericia y esplenomegalia.
AHC. Membranopatías. Esferocitosis Hereditaria. Clasificación.
Se realiza en torno a cuatro parámetros:
1. Severidad del cuadro clínico
2. Cifras de Hb
3. Niveles de bilirrubina no conjugada
4. Conteo de reticulocitos.
AHC. Membranopatías. Esferocitosis Hereditaria. Diagnóstico.
• Morfología eritrocitaria:
o Esferocitos
o CHCM >35g/dL
• Fragilidad osmótica eritrocitaria:
o Disminución de la resistencia a la hidratación:
- Prueba de ClNa.
- Prueba del glicerol acidificado.
o Ektacitómetro: evalúa el grado de deformidad eritrocitaria.
- Electroforesis de las proteínas de membrana
o Estudia la cantidad relativa de proteínas: banda 3 y proteína 4.2 - Otros: citometría de flujo, estudio genético.
- DD: Se debe tener en cuenta que existen otros cuadros que cursan con la existencia de esferocitos, como:
- Hiperesplenismo
- Quemaduras graves
- Hipofosfatemia
- Sepsis por Clostridium welchii.
AHC. Membranopatías. Esferocitosis Hereditaria. Tratamiento
- Control periódico en ausencia de síntomas.
- Ecografía de vía biliar cada 5 años: ya que hay una mayor probabilidad de litiasis biliar.
• Formas moderadas y graves:
o Suplementos de ácido fólico.
o Esplenectomía:
- Nunca antes de los 5 años
- Poner vacuna antineumocócica (riesgo de infección).
- Si hay litiasis hacer también colecistectomía.
AHC. Membranopatías. ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA.
o Se debe al déficit de espectrina (60%) y proteína 4.1 (20-30%).
o Hematíes de forma ovalada o elíptica.
o Patrón de herencia autosómico dominante.
o Mayor incidencia en áreas palúdicas (P. falciparum).
Clínica:
• Eliptocitosis congénita común:
o Es la forma más frecuente en zonas endémicas de paludismo.
o Manifestaciones clínicas variables: de leves a piropoiquilocitosis congénita -fenotipo HPP- mucho más grave.
• Eliptocitosis congénita esferocítica:
o Exclusiva de la raza blanca.
o Cursa con hemólisis leve o moderada.
• Ovalocitosis del sudeste asiático
o Es asintomática
o Déficit de banda 3
o Patrón autosómico dominante
Diagnóstico
o Historia familiar
o Examen morfológico de la sangre periférica (eliptocitosis de núcleo excéntrico).
o Estudio molecular: déficit de espectrina o de proteína 4.1.
Tratamiento
o Esplenectomía.
AHC. Eritroenzimopatías. DEFICIT DE PIRUVATOKINASA (PK).
- Predomina en la raza blanca.
- Es de transmisión autosómica recesiva.
- Se han descrito 150 mutaciones diferentes del gen que codifica la PK eritrocitaria (PK-LR).
- Se diagnostica en la infancia, y la clínica es variable.
- En sangre periférica encontramos:
o Anemia macrocítica con reticulocitosis intensa.
o Presencia de equinocitos (burr cells).
AHC. Eritroenzimopatías. DEFICIT DE G6P DH.
- Es la enzimopatía más frecuente en el ser humano.
- Su transmisión está ligada al cromosoma X.
- Se distribuye geográficamente por: África, Asia y cuenca mediterránea.
CLASIFICACIÓN GENOTÍPICA
• Genotipo B: enzima completamente normal.
• Genotipo A+: enzima con actividad normal y electroforesis anormal.
o 20% de las personas de raza negra tienen este genotipo.
o No tiene clínica.
• Genotipo A-: enzima poco activa.
o Protege del paludismo
• Variante mediterránea.
AHC. Eritroenzimopatías. DEFICIT DE G6P DH. Clínica
• Variante G6P DH mediterránea: es asintomática, hasta que el paciente entra en contacto con algún agente oxidante intenso, como:
o Fármacos: formación de H2O2 que interacciona con la Hb.
o Habas: aumenta el glutatión oxidado.
o Infecciones agudas.
o Descompensación metabólica.
• Favismo: en etnias caucásicas hay hemólisis aguda tras la ingesta de habas crudas (aglicona). Cursa con:
o Fiebre, escalofríos y hemoglobinuria.
o IRA.
VARIANTES CLÍNICAS
• Tipo 1: síndrome hemolítico crónico, con 0% de actividad enzimática.
• Tipo 2: clínica tras exposición a agente oxidante. Actividad enzimática disminuida.
• Tipo 3: asintomático con actividad enzimática normal.
AHC. Eritroenzimopatías. DEFICIT DE G6P DH. Diagnóstico y Tratamiento.
DIAGNÓSTICO
• Preguntar por ingesta de habas o fármacos.
• Sangre periférica: excentrocitos o eritrocitos con imágenes en sacabocados (bitted-cell).
• Confirmación diagnóstica: déficit de la actividad intraeritrocitaria de la G6P DH.
TRATAMIENTO
- Siempre preventivo.
AHC. Hemoglobinopatías estructurales. Hb S.
o Alteración de la movilidad electroforética.
o Es la más frecuente de todas.
o Alteración: sustitución del ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena beta de la globina. Esto va a condicionar la forma del hematíe.
o Epidemiología: población negra africana (25%), Magreb, península arábiga, subcontinente indio, etc.
o Formas de presentación:
1.- Homocigota (SS) - Anemia de células falciformes: más grave.
2.- Heterocigota (AS) - Rasgo drepanocítico: más leve.
AHC. Hemoglobinopatías estructurales. Hb S. Anemia de células falciformes / Anemia falciforme o drepanocítica (SS)
- Es la más frecuente, aunque no se suele dar en nuestro medio.
- Es la forma más grave, y es causa de anemia falciforme, que se caracteriza por:
• Anemia crónica + Crisis hemolíticas.
• Frotis sanguíneo: hematíes falciformes.
• Crisis válvulo-oclusivas: los hematíes drepanocíticos no cuentan con la flexibilidad necesaria para atravesar los capilares finos con facilidad. Esto produce dolores (torácicos, abdominales, articulares, pleuríticos), conocidos también como crisis drepanocíticas, y se desencadenan por:
o Frío externo
o Deshidratación
o Infecciones
o Fiebre
o Hipoxia
• Infartos esplénicos de repetición, cerebrales, renales, medulares, etc.
• Predisposición a infecciones bacterianas y víricas: ej. osteomielitis por salmonella.
Lesiones orgánicas crónicas:
• Cardio-pulmonares: IC y respiratoria.
• Renales y urológicas:
o Nefropatías intersticiales, necrosis papilar.
o Glomerulonefritis mesangiocapilar con complemento normal.
o Priapismo.
• Hepatobiliares: litiasis biliar, infartos hepáticos.
• Piel:
o Úlceras crónicas en tobillos.
o Dactilitis en manos y pies.
• Oculares: infartos y hemorragias retinianos.
Tratamiento:
• Prevención de las crisis: evitando los factores desencadenantes anteriores.
• Hidroxiurea: 10-30 mg/día (aumenta la síntesis de HbF): más de tres crisis al año o crisis de dolor torácico.
• Trasplante de progenitores hematopoyéticos:
o Niños y Crisis de repetición.
AHC. Hemoglobinopatías estructurales. Hb S. Rasgo drepanocítico (AS)
Es la más frecuente en nuestro medio. Es una enfermedad más leve, que incluso puede pasar desapercibida.
• Asintomática hasta que da lugar a una crisis hemolítica, debido a hipoxia o deshidratación:
o Hematurias indoloras
o Rabdomiolisis tras ejercicios intensos
o Infartos esplénico
o Nefropatía intersticial
o RESISTENCIA AL PALUDISMO
• Datos de laboratorio normal.
• Morfología eritrocitaria: normal (ocasionales dianocitos).
• Electroforesis: Hb S representa el 40-45% de la Hb total.
HEMOGLOBINAS INESTABLES
• Se adhiere a la Mb eritrocitaria formando los CUERPOS DE HEINZ.
• Acorta la vida media de los hematíes.
Clínica:
• Sd. Hemolítico agudo o crónico: pueden desencadenarlos fármacos oxidantes.
• Eritropoyesis ineficaz.
• Infecciones frecuentes.
• Esplenomegalia.
AHC. Hemoglobinopatías. Talasemias
- Grupo heterogéneo de defectos congénitos de la Hb.
- La estructura de las cadenas de globina no se altera, sino que su síntesis se ve disminuida o anulada, rompiéndose el equilibrio entre ellas.
• Patrón de herencia autosómico CODOMINANTE.
• Ausencia/disminución de la síntesis de cadenas de globina rompiendo el equilibrio entre ellas.
• Se denominan de acuerdo con la cadena globínica cuya síntesis está alterada:
o Beta-talasemia: disminución de cadenas beta. Es las más común en el área Mediterránea.
o Alfa-talasemia: disminución de cadenas alfa.
o Delta-talasemia: disminución delta.
o Gamma-talasemia: disminución de cadenas gamma.
AHC. Hemoglobinopatías. Talasemias. BETA-TALASEMIA
CLÍNICA
• Talasemia Maior o Anemia de Cooley: normalmente es pediátrica. Es muy rara en adultos.
o Anemia intensa desde el nacimiento
o Hepatoesplenomegalia
o Alteraciones óseas:
- Turricefalia: prominencia de frente, pómulos y maxilar superior.
- Cráneo en cepillo: aumento del diploe como consecuencia de la expansión de la médula ósea.
o Retraso del crecimiento
o Eritropoyesis ineficaz
- Talasemia Intermedia:
o Hemólisis crónica y anemia moderada.
o Palidez, ictericia, esplenomegalia. - Talasemia Minor:
o Anemia Microcítica leve: pseudopoliglobulia microcítica.
o Microcitosis, anisopoiquilocitosis, algunos esquistocitos y dacriocitos. - Portador asintomático.
AHC. Hemoglobinopatías. Talasemias. BETA-TALASEMIA. Tratamiento.
• Soporte transfusional para mantener la Hb >9 g/dL.
• Tratamiento hormonal sustitutivo con GH: retraso en el crecimiento.
• Quelantes de hierro: para evitar el acúmulo de hierro. Deferoxamina parenteral o deferiprona.
• Ácido fólico: estimula la eritropoyesis ineficaz.
• Profilaxis de fenómenos trombóticos.
• Fármacos que aumentan la Hb F: hidroxiurea.
• Trasplante de progenitores hematopoyético: curativo en niños con buenos perfiles de riesgo.
AHC. Hemiglobinopatías. Talasemias. Algoritmo Dx diferencial de Anemias Microcíticas VCM < 80fl.
En un primer lugar nos fijamos en el patrón férrico (ferritina+sideremia+transferrina). Si encontramos alguna ALTERACIÓN pensaremos en las siguientes enfermedades:
(Ferritina / Sideremia / Transferrina)
- Ferropenia: bajo / bajo / elevado.
- ATC: elevado / bajo / bajo.
- Ferropenia + ATC: bajo / bajo / bajo.
Si el patrón férrico es NORMAL, nos remitiremos a la historia familiar:
• Con antecedentes: realizar electroforesis de Hb. Nos dará el diagnóstico de:
o Alfa-talasemia
o Beta-talasemia.
• Sin antecedentes: la electroforesis será probablemente normal, y deberemos centrarnos en otras causas:
o Disfunción tiroidea
o IRC
o Anemia sideroblástica.
