Tema 14. Linfomas No Hodgkin

Question 1

Caracteristicas generales de los linfomas

Answer 1

Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores primitivos del ganglio linfático, que se caracteriza por la proliferación neoplásica de linfocitos en diferentes estadios de maduración.

Question 2

Incidencia de los linfomas

Answer 2

1. • 3,6/100.000 casos/habitantes.
2. • 3% causa de mortalidad en cáncer.
3. • Aumento de la incidencia en individuos jóvenes relacionado con la infección por VIH.

Question 3

Epidemiología de los linfomas

Answer 3

• Edad media: 55-65 años
• H/M: 1,4/1.
• Distribuición geográfica de algunos linfomas relacionados con:
  1. - Radiaciones ionizantes.
  2. - Exposición a pesticidas o derivados del benceno.
  3. - Infecciones:
  * VEB:
  - Linfoma de Burkitt.
  - Linfomas postransplante de órganos.
  - Linfoma difuso primario del SNC.
  * VIH:
  - Linfoma difuso de cel B grandes.
  * HTLV-1:
  - Linfomas de cel T del adulto.
  * VHC:
  - Linfoma linfoplasmocitario.
  * Helicobacter pylori:
  - Linfoma gástrico MALT.
  * HHV-8:
  - Enfermedad de Castleman.
  - Linfoma primario con derrames.
  4. - Alteraciones inmunológicas:
  - Inmunodeficiencias congénitas.
  - Inmunodeficiencias adquiridas.
  - Otras: Sd de Sjögren, tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoide.

Question 4

Etiopatogenia de los linfomas

Answer 4

1. • Traslocaciones genéticas y oncigenes.
2. • Relación entre linfomas B y estadios de la linfopoyesis:
3. • Expresión antigénica de los distintos estadios celulares.

Question 5

Etiopatogenia de los linfomas. Translocaciones genéticas y oncogenes.

Answer 5

• Linfoma folicular: t(14:18).
  
  • Linfoma manto: t(10:11).
  • Linfoma Burkitt: t(8:14).
  • Linfoma anaplásico de células grandes: t(2:5).
  • Linfoma B difuso: mutación MLL-2.

Question 6

Etiopatogenia de los linfomas. Relación entre linfomas B y estadios de la linfopoyesis.

Answer 6

• Linfoma de células de manto:
o Célula del manto (2).
• Linfoma folicular:
o Centroblasto (4).
o Centrocito (5).
• Linfoma de linfocitos de la zona marginal:
o Célula de la zona marginal (6).
o Célula plasmática (7) del centro germinal
• Linfoma linfoplasmocítico:
o Célula plasmática (7) de la vía paracortical.
o Célula plasmocitoide (9).
• Linfoma difuso B de células grandes:
o Centroblasto (4).
o Inmunoblasto (8).
• Linfoma de Burkitt:
o Célula pequeña no hendida (3).

Question 7

Etiopatogenia de los linfomas. Expresión antigénica de los distintos estadios celulares.

Answer 7

Importancia tanto en el Dx como en el tratamiento.

1. • LLCB: Bcl-2 / CD5 / CD43 / CD23 / CD79a / CD20.
2. • L manto: Bcl-2 / CD5 / CD43 / CD1 / CD79a / CD20.
3. • L folicular: Bcl-2 / Bcl-6 / CD10 / CD79a / CD20.
4. • L zona marginal: Bcl-2 / CD43 / CD79a / CD20

• CD20: en todos menos en cel plasmáticas con cadenas kappa y lambda.

Question 8

Manifestaciones clínicas generales

Answer 8

1.- Adenopatías superficiales:
- Consistencia media, no adheridas, no inflamadas.
- Compresión de estructuras vecinas:
I.- Mediastino:
*Sd de la vena cava superior: distensión venosa del cuello, plétora, cianosis.
*Salto mediastínico: adenopatías a ambos lados del diafragma sin alteración mediastínica.
II.- Retroperitoneales:
*Linfedema.
*Obstrucción ureteral.
2.- Hepatomegalia.
3.- Esplenomegalia
4.- Presentación extranodal:
I.- Anillo de Waldeyer.
II.- Tracto GI: linfomas de MALT.
5.- SINTOMAS B: se llama así el sd constitucional que acompaña al linfoma.
I.- Fiebre.
II.- Sudoración nocturna.
III.- Pérdida de peso.
IV.- Astenia, adinamia.
V.- Dolores óseos.
6.- Asociación a fenómenos autoinmunes:
I.- Anemia hemolítica autoinmune.
II.- Trombopenia autoinmune.
III.- Eritroblastopenia selectiva.
7.- Infiltración:
I.- Infiltración de gl salivares: - Sd de Mikulick.
II.- Infiltración del SNC: - Nodulos intracerebrales o
meningiosis linfomatosa.
III.- Infiltración testicular.

Question 9

Clasificación clínico-evolutiva

Answer 9

LNH DE BAJO GRADO:

   - Edad: raro en < 20 años.
   - Clínica: Indolente
   - Evolución: No agresiva
   - Clínica: No afectación de SNC o testículos.
   - Supervivencia: Remisiones espontáneas.
   - Asociado a: Nada.

LNH DE GRADO INTERMEDIO/ALTO:

   - Edad: frecuente en adolescentes.
   - Clínica: Sintomas B
   - Evolución: Agresiva
   - Clínica: Afectación de SNC y testículos. Afectación extranodal.
   - Supervivencia: Corta sin tratamiento.
   - Asociado a: SIDA y trasplantes.

Question 10

Principales Linfomas no Hodgkin

Answer 10

I.- Linfomas de origen linfoide B:

       1. - Linfoma de cels de manto.
       2. - Linfoma folicular: t(14:18).
       3. - Linfoma de linfocitos de la zona marginal.
       4. - Linfoma linfoplasmocítico: t(9:14) del PAX-5 en el 50%.
       5. - Linfoma difuso B de cels grandes: bcl-2 y bcl-6.
       6. - Linfoma de Burkitt:
                            - Forma endémica.
                            - Forma esporádica: t(8:14).

II.- Linfomas de origen linfoide T.

       1. - Linfoma T periférico.
       2. - Micosis fungoide.
       3. - Linfoma anaplásico de cel T grandes: t(2:5) -- ALK+.

Question 11

Linfoma de células de manto

Answer 11

Caracterizado por la aparición de pólipos.
- Representa el 5-10% de los LNH.
- Entre 55-65 años: 75-80% en varones.
- Diagnostico:
I.- Adenopatías periféricas.
II.- Frecuente afectación extranodal: anillo de Waldeyer, bazo.
III.- ID: poliposis linfomatoide.
- Supervivencia a los 5 años: 27%.

Question 12

Linfoma folicular

Answer 12

Tendencia confluente de los folículos tumorales.
- Representa el 20-35% de los LNH.
- 2º en frecuencia.
- Sobre los 60 años.
- Diagnóstico:
I.- Abundantes poliadenopatías periféricas (simétricas, indoloras y móviles).
II.- Adenopatías mesentéricas y retroperitoneales (mediastínicas raras).
III.- Afecta a la médula en el 50-60% de los caso, y excepcionalmente al bazo u órganos extranodales.
- Supervivencia relativamente prolongada, pero con recaidas. No curan nunca.

Question 13

Linfoma de linfocitos de la zona marginalc

Answer 13

1.- NODAL (Linfoma B monocitoide):
- 1% de los LNH.
- Localizado en 1 ganglio.
- Diagnóstico:
I. Esplenomegalia (20%).
II. Infiltración medular (30-40%).

2.- ESPLÉNICO (Linfoma esplénico):
- 1-2% de los LNH.
- Diagnóstico:
I. Frecuente esplenomegalia.
II. Evolución subclínica.

3.- MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue):
- Localización:
I. Mucosa gástrica: frecuentemente.
II. Variedad GALT (gut associated…): tbn habitual.
III. Otras: gl salivares, tiroides, paratiroides, pulmón, conjuntiva o mama.
- No afecta a Médula Ósea.
- Antecedentes: H.pylori, tiroiditis de Hashimoto o Sd de Sjögren.
- Estadios:
0: Normal.
1: Gastritis crónica activa.
2: Gastritis crónica actica con formación florida de folículos linfoides.
3: Infiltrado linfoide sospechoso en la lámina propia, probablemente reactivo.
4: Infiltrado linfoide sospechoso en la lámina propia, probablemente linfoma.
5: Linfoma MALT de bajo grado.

Question 14

Linfoma Linfoplasmocítico

Answer 14

• 60-65 años, algo más en varones.
• Diagnóstico:
  I. Adenopatías generalizadas.
  II. Paraproteína en suero: IgM tipo Macroglobulinemia de Waldenström.
  III. Afectación de médula ósea y bazo.
  IV. Rara afectación extranodal.
• Supervivencia a los 5 años del 20%.

Question 15

Linfoma difuso B de células grandes

Answer 15

• 30-50% de los LNH. Es el más frecuente.
• 50-60 años.
• Diagnóstico:
  I. Adenopatías periféricas asimétricas: en ocasiones única. Esplenomegalia.
  II. Variante: Linfoma Primario del Mediastino (IMP).
  III. Inicio extraganglionar: lesiones cutáneas, tubo digestivo, pulmón, tiroides, SNC , timo.
  IV. Afectación de médula ósea.
• Peor pronóstico. Supervivencia a los 10 años del 50-60%.

Question 16

Linfoma de Burkitt

Answer 16

Implicado el VEB en la transformación neoplásica.
- Forma endémica:
I. 5-15/100.000 hab. Niños 4-7 años.
II. Tumores mandibulares y orbitarios, ováricos o en riñones.
III. No afecta a los ganglios ni al bazo.

• Forma esporádica:
  I. Distribución universal: niños, adolescentes o adultos jóvenes.
  II. Localización abdominal, en el tracto GI, ovarios riñón o páncreas.
  III. Puede haber adenopatías periféricas.

Question 17

Linfoma T periférico

Answer 17

• 10% de los linfomas.
• Diagnóstico:
  I. Linfoadenopatías generalizadas: siempre.
  II. Afectación del hígado y del bazo.
  III. Aparecen Síntomas B.
• Pronóstico desfavorable: supervivencia media < 3 años.

Question 18

Micosis fungoide

Answer 18

• LNH que afecta a la piel, y que posteriormente se localiza en órganos internos.
• Se da en una edad media y senil.
• Diagnóstico:
  I. Afectación cutánea:
  * Prurito, eritrodermia.
  * Hiperqueratosis, hiperpigmentación, tumoraciones.
  II. Adenopatías.
  III. Histología: inflitrado polimorfo— Microabscesos de Pautrier.
• Cuando este linfoma pasa a sangre y se convierte en leucemia, hablamos entonces de SD DE SÉZARY.

Question 19

Linfoma anaplásico de células T grandes

Answer 19

• Forma cutánea: asociada posiblemente a papulitis linfomatoide.

- Forma sistémica:
            I. Afecta a adultos jóvenes.
            II. Supone un 2-5% de los LNH.
            III. Asociado a síntomas B.
            IV. Hay lesiones óseas

Question 20

Diagnóstico

Answer 20

Sangre periférica:

      - Gammapatía monoclonal.
      - Trombopenia: por el hiperesplenismo.
      - LDH alta.
      - B-2-microglobulina sérica elevada.
      - Serologías: VHB, VHC, VIH.

Médula ósea:
- Infiltración linfoide.

Biopsia ganglionar:
- Conformación anatomopatológica.

Pruebas de imagen:
- TAC toraco-abdominal.
- RMN.
- Exploración ORL:
I. Estudio baritado del tubo digestivo. Endoscopia.
II. Gammagrafía con Galio o Talio.
III. Afectación inicial supradiafragmática.
- PET-TAC:
I. Informa sobre recidivas: seguimiento.
II. Citometría e histoquímica.
III. Tipifica los Ag leucocitarios.
IV. Laparatomía exploradora.
V. Indicaciones: todos los tipos de linfomas menos en:
- Linfomas linfocíticos (de cel pequeñas).
- Linfomas T.
- Linfoma MALT.

Question 21

Clasificación ANN ARBOR

Answer 21

El estadio se determina según nº de grupos ganglionares afectos y de la localización de éstos respecto al diafragma.

   Estadio I: 1 solo grupo ganglionar
   Estadio II: 2 grupos ganglionares al MISMO lado del diafragma.
   Estadio III: 2 o + grupos a DIFERENTES lados del diafragma.
           1.- bazo, ganglios hiliares, esplénicos, celiacos o portales.
           2.- gl. paraaórticos, iliacos y mesentéricos.
   Estadio IV: afectación DISEMINADA de 1 o + órganos extralinfáticos. Asociada o no a ganglios linfáticos.

Después al estadio obtenido se le añaden las siguientes letras:

     - A: no tiene síntomas B.
     - B: presenta sintomas B.
     - X: Enfermedad voluminosa (bulky) o masiva.
     - E: afectación de estructura extranodal próxima a localización ganglionar conocida.
     - CS: Estadio clinico.
     - PS: Estadio patológico.

Esta clasificación es = en Linfomas No Hodgkin.

Question 22

Pronóstico

Answer 22

Factores desfavorables:

      - Edad avanzada: >60 años.
      - Ann Arbor III o IV.
      - Asociación a SIDA.
      - Sintomas B.
      - Anatomía patológica: alto grado de malignidad.
      - Masa tumoral > 10 cm.
      - Sangre: LDH y B-2-microglobulina elevadas.
      - Afectación del SNC y territorios extralinfáticos.
      - Necesidad de más de tres ciclos terapeúticos para la remisión completa.

Question 23

Tratamiento

Answer 23

1. • Estadio I y II + pronóstico favorable:
     - Radioterapia local.
2. • Estadio I y II + pronóstico desfavorable:
     - Radioterapia + Poliquimioterapia.
3. • Estadio III y IV + pronóstico favorable:
     - Radioterapia local/total o mono/poliquimioterapia.
     - Otras medidas: Rituximab, IFN-alfa, TMO.
4. • Estadio III y IV + pronóstico desfavorable:
     - Inmunoquimioterapia (R-CHOP).

• CHOP: Ciclofosfamida + Hidroxildaunomicina + Oncovin + Prednisona.
• R-CHOP o Inmunoquimioterapia: CHOP + Rituximab.
• Alternativa al R-CHOP: Tositumomab i-131 + CHOP.

Question 24

Síndrome de lisis tumoral

Answer 24

• Se puede dar durante el tratamiento del Linfoma de Burkitt.
• Consiste en una intensa lisis de células tumorales que hace que todas las sustancias intracelulares salgan a la sangre, produciendo el siguiente resultado analítico:
  I. Hiperpotasemia.
  II. Hiperuricemia.
  III. Hiperfosfatemia.
  IV. Hipocalcemia.
• Factores pre-tratamiento de alto riesgo:
  I. Insuficiencia renal.
  II. LDH elevada.
• Tratamiento:
  I. Retrasar la quimioterapia: hasta conseguir diuresis diaria de 150-250 mL/m^2.
  II. Hidratación.
  III. Diuréticos.
  IV. Alopurinol.