Tema 14. Linfomas No Hodgkin Flashcards
Caracteristicas generales de los linfomas
Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores primitivos del ganglio linfático, que se caracteriza por la proliferación neoplásica de linfocitos en diferentes estadios de maduración.
Incidencia de los linfomas
- 3,6/100.000 casos/habitantes.
- 3% causa de mortalidad en cáncer.
- Aumento de la incidencia en individuos jóvenes relacionado con la infección por VIH.
Epidemiología de los linfomas
- Edad media: 55-65 años
- H/M: 1,4/1.
- Distribuición geográfica de algunos linfomas relacionados con:
1. - Radiaciones ionizantes.
2. - Exposición a pesticidas o derivados del benceno.
3. - Infecciones:
* VEB:
- Linfoma de Burkitt.
- Linfomas postransplante de órganos.
- Linfoma difuso primario del SNC.
* VIH:
- Linfoma difuso de cel B grandes.
* HTLV-1:
- Linfomas de cel T del adulto.
* VHC:
- Linfoma linfoplasmocitario.
* Helicobacter pylori:
- Linfoma gástrico MALT.
* HHV-8:
- Enfermedad de Castleman.
- Linfoma primario con derrames.
4. - Alteraciones inmunológicas:
- Inmunodeficiencias congénitas.
- Inmunodeficiencias adquiridas.
- Otras: Sd de Sjögren, tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoide.
Etiopatogenia de los linfomas
- Traslocaciones genéticas y oncigenes.
- Relación entre linfomas B y estadios de la linfopoyesis:
- Expresión antigénica de los distintos estadios celulares.
Etiopatogenia de los linfomas. Translocaciones genéticas y oncogenes.
- Linfoma folicular: t(14:18).
- Linfoma manto: t(10:11).
- Linfoma Burkitt: t(8:14).
- Linfoma anaplásico de células grandes: t(2:5).
- Linfoma B difuso: mutación MLL-2.
Etiopatogenia de los linfomas. Relación entre linfomas B y estadios de la linfopoyesis.
• Linfoma de células de manto:
o Célula del manto (2).
• Linfoma folicular:
o Centroblasto (4).
o Centrocito (5).
• Linfoma de linfocitos de la zona marginal:
o Célula de la zona marginal (6).
o Célula plasmática (7) del centro germinal
• Linfoma linfoplasmocítico:
o Célula plasmática (7) de la vía paracortical.
o Célula plasmocitoide (9).
• Linfoma difuso B de células grandes:
o Centroblasto (4).
o Inmunoblasto (8).
• Linfoma de Burkitt:
o Célula pequeña no hendida (3).
Etiopatogenia de los linfomas. Expresión antigénica de los distintos estadios celulares.
Importancia tanto en el Dx como en el tratamiento.
- LLCB: Bcl-2 / CD5 / CD43 / CD23 / CD79a / CD20.
- L manto: Bcl-2 / CD5 / CD43 / CD1 / CD79a / CD20.
- L folicular: Bcl-2 / Bcl-6 / CD10 / CD79a / CD20.
- L zona marginal: Bcl-2 / CD43 / CD79a / CD20
- CD20: en todos menos en cel plasmáticas con cadenas kappa y lambda.
Manifestaciones clínicas generales
1.- Adenopatías superficiales:
- Consistencia media, no adheridas, no inflamadas.
- Compresión de estructuras vecinas:
I.- Mediastino:
*Sd de la vena cava superior: distensión venosa del cuello, plétora, cianosis.
*Salto mediastínico: adenopatías a ambos lados del diafragma sin alteración mediastínica.
II.- Retroperitoneales:
*Linfedema.
*Obstrucción ureteral.
2.- Hepatomegalia.
3.- Esplenomegalia
4.- Presentación extranodal:
I.- Anillo de Waldeyer.
II.- Tracto GI: linfomas de MALT.
5.- SINTOMAS B: se llama así el sd constitucional que acompaña al linfoma.
I.- Fiebre.
II.- Sudoración nocturna.
III.- Pérdida de peso.
IV.- Astenia, adinamia.
V.- Dolores óseos.
6.- Asociación a fenómenos autoinmunes:
I.- Anemia hemolítica autoinmune.
II.- Trombopenia autoinmune.
III.- Eritroblastopenia selectiva.
7.- Infiltración:
I.- Infiltración de gl salivares: - Sd de Mikulick.
II.- Infiltración del SNC: - Nodulos intracerebrales o
meningiosis linfomatosa.
III.- Infiltración testicular.
Clasificación clínico-evolutiva
LNH DE BAJO GRADO:
- Edad: raro en < 20 años. - Clínica: Indolente - Evolución: No agresiva - Clínica: No afectación de SNC o testículos. - Supervivencia: Remisiones espontáneas. - Asociado a: Nada.
LNH DE GRADO INTERMEDIO/ALTO:
- Edad: frecuente en adolescentes. - Clínica: Sintomas B - Evolución: Agresiva - Clínica: Afectación de SNC y testículos. Afectación extranodal. - Supervivencia: Corta sin tratamiento. - Asociado a: SIDA y trasplantes.
Principales Linfomas no Hodgkin
I.- Linfomas de origen linfoide B:
1. - Linfoma de cels de manto.
2. - Linfoma folicular: t(14:18).
3. - Linfoma de linfocitos de la zona marginal.
4. - Linfoma linfoplasmocítico: t(9:14) del PAX-5 en el 50%.
5. - Linfoma difuso B de cels grandes: bcl-2 y bcl-6.
6. - Linfoma de Burkitt:
- Forma endémica.
- Forma esporádica: t(8:14).
II.- Linfomas de origen linfoide T.
1. - Linfoma T periférico.
2. - Micosis fungoide.
3. - Linfoma anaplásico de cel T grandes: t(2:5) -- ALK+.
Linfoma de células de manto
Caracterizado por la aparición de pólipos.
- Representa el 5-10% de los LNH.
- Entre 55-65 años: 75-80% en varones.
- Diagnostico:
I.- Adenopatías periféricas.
II.- Frecuente afectación extranodal: anillo de Waldeyer, bazo.
III.- ID: poliposis linfomatoide.
- Supervivencia a los 5 años: 27%.
Linfoma folicular
Tendencia confluente de los folículos tumorales.
- Representa el 20-35% de los LNH.
- 2º en frecuencia.
- Sobre los 60 años.
- Diagnóstico:
I.- Abundantes poliadenopatías periféricas (simétricas, indoloras y móviles).
II.- Adenopatías mesentéricas y retroperitoneales (mediastínicas raras).
III.- Afecta a la médula en el 50-60% de los caso, y excepcionalmente al bazo u órganos extranodales.
- Supervivencia relativamente prolongada, pero con recaidas. No curan nunca.
Linfoma de linfocitos de la zona marginalc
1.- NODAL (Linfoma B monocitoide):
- 1% de los LNH.
- Localizado en 1 ganglio.
- Diagnóstico:
I. Esplenomegalia (20%).
II. Infiltración medular (30-40%).
2.- ESPLÉNICO (Linfoma esplénico):
- 1-2% de los LNH.
- Diagnóstico:
I. Frecuente esplenomegalia.
II. Evolución subclínica.
3.- MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue):
- Localización:
I. Mucosa gástrica: frecuentemente.
II. Variedad GALT (gut associated…): tbn habitual.
III. Otras: gl salivares, tiroides, paratiroides, pulmón, conjuntiva o mama.
- No afecta a Médula Ósea.
- Antecedentes: H.pylori, tiroiditis de Hashimoto o Sd de Sjögren.
- Estadios:
0: Normal.
1: Gastritis crónica activa.
2: Gastritis crónica actica con formación florida de folículos linfoides.
3: Infiltrado linfoide sospechoso en la lámina propia, probablemente reactivo.
4: Infiltrado linfoide sospechoso en la lámina propia, probablemente linfoma.
5: Linfoma MALT de bajo grado.
Linfoma Linfoplasmocítico
- 60-65 años, algo más en varones.
- Diagnóstico:
I. Adenopatías generalizadas.
II. Paraproteína en suero: IgM tipo Macroglobulinemia de Waldenström.
III. Afectación de médula ósea y bazo.
IV. Rara afectación extranodal. - Supervivencia a los 5 años del 20%.
Linfoma difuso B de células grandes
- 30-50% de los LNH. Es el más frecuente.
- 50-60 años.
- Diagnóstico:
I. Adenopatías periféricas asimétricas: en ocasiones única. Esplenomegalia.
II. Variante: Linfoma Primario del Mediastino (IMP).
III. Inicio extraganglionar: lesiones cutáneas, tubo digestivo, pulmón, tiroides, SNC , timo.
IV. Afectación de médula ósea. - Peor pronóstico. Supervivencia a los 10 años del 50-60%.
Linfoma de Burkitt
Implicado el VEB en la transformación neoplásica.
- Forma endémica:
I. 5-15/100.000 hab. Niños 4-7 años.
II. Tumores mandibulares y orbitarios, ováricos o en riñones.
III. No afecta a los ganglios ni al bazo.
- Forma esporádica:
I. Distribución universal: niños, adolescentes o adultos jóvenes.
II. Localización abdominal, en el tracto GI, ovarios riñón o páncreas.
III. Puede haber adenopatías periféricas.
Linfoma T periférico
- 10% de los linfomas.
- Diagnóstico:
I. Linfoadenopatías generalizadas: siempre.
II. Afectación del hígado y del bazo.
III. Aparecen Síntomas B. - Pronóstico desfavorable: supervivencia media < 3 años.
Micosis fungoide
- LNH que afecta a la piel, y que posteriormente se localiza en órganos internos.
- Se da en una edad media y senil.
- Diagnóstico:
I. Afectación cutánea:
* Prurito, eritrodermia.
* Hiperqueratosis, hiperpigmentación, tumoraciones.
II. Adenopatías.
III. Histología: inflitrado polimorfo— Microabscesos de Pautrier. - Cuando este linfoma pasa a sangre y se convierte en leucemia, hablamos entonces de SD DE SÉZARY.
Linfoma anaplásico de células T grandes
- Forma cutánea: asociada posiblemente a papulitis linfomatoide.
- Forma sistémica:
I. Afecta a adultos jóvenes.
II. Supone un 2-5% de los LNH.
III. Asociado a síntomas B.
IV. Hay lesiones óseas
Diagnóstico
Sangre periférica:
- Gammapatía monoclonal.
- Trombopenia: por el hiperesplenismo.
- LDH alta.
- B-2-microglobulina sérica elevada.
- Serologías: VHB, VHC, VIH.
Médula ósea:
- Infiltración linfoide.
Biopsia ganglionar:
- Conformación anatomopatológica.
Pruebas de imagen:
- TAC toraco-abdominal.
- RMN.
- Exploración ORL:
I. Estudio baritado del tubo digestivo. Endoscopia.
II. Gammagrafía con Galio o Talio.
III. Afectación inicial supradiafragmática.
- PET-TAC:
I. Informa sobre recidivas: seguimiento.
II. Citometría e histoquímica.
III. Tipifica los Ag leucocitarios.
IV. Laparatomía exploradora.
V. Indicaciones: todos los tipos de linfomas menos en:
- Linfomas linfocíticos (de cel pequeñas).
- Linfomas T.
- Linfoma MALT.
Clasificación ANN ARBOR
El estadio se determina según nº de grupos ganglionares afectos y de la localización de éstos respecto al diafragma.
Estadio I: 1 solo grupo ganglionar
Estadio II: 2 grupos ganglionares al MISMO lado del diafragma.
Estadio III: 2 o + grupos a DIFERENTES lados del diafragma.
1.- bazo, ganglios hiliares, esplénicos, celiacos o portales.
2.- gl. paraaórticos, iliacos y mesentéricos.
Estadio IV: afectación DISEMINADA de 1 o + órganos extralinfáticos. Asociada o no a ganglios linfáticos.
Después al estadio obtenido se le añaden las siguientes letras:
- A: no tiene síntomas B.
- B: presenta sintomas B.
- X: Enfermedad voluminosa (bulky) o masiva.
- E: afectación de estructura extranodal próxima a localización ganglionar conocida.
- CS: Estadio clinico.
- PS: Estadio patológico.
Esta clasificación es = en Linfomas No Hodgkin.
Pronóstico
Factores desfavorables:
- Edad avanzada: >60 años.
- Ann Arbor III o IV.
- Asociación a SIDA.
- Sintomas B.
- Anatomía patológica: alto grado de malignidad.
- Masa tumoral > 10 cm.
- Sangre: LDH y B-2-microglobulina elevadas.
- Afectación del SNC y territorios extralinfáticos.
- Necesidad de más de tres ciclos terapeúticos para la remisión completa.
Tratamiento
- Estadio I y II + pronóstico favorable:
- Radioterapia local.
- Estadio I y II + pronóstico favorable:
- Estadio I y II + pronóstico desfavorable:
- Radioterapia + Poliquimioterapia.
- Estadio I y II + pronóstico desfavorable:
- Estadio III y IV + pronóstico favorable:
- Radioterapia local/total o mono/poliquimioterapia.
- Otras medidas: Rituximab, IFN-alfa, TMO.
- Estadio III y IV + pronóstico favorable:
- Estadio III y IV + pronóstico desfavorable:
- Inmunoquimioterapia (R-CHOP).
- Estadio III y IV + pronóstico desfavorable:
- CHOP: Ciclofosfamida + Hidroxildaunomicina + Oncovin + Prednisona.
- R-CHOP o Inmunoquimioterapia: CHOP + Rituximab.
- Alternativa al R-CHOP: Tositumomab i-131 + CHOP.
Síndrome de lisis tumoral
- Se puede dar durante el tratamiento del Linfoma de Burkitt.
- Consiste en una intensa lisis de células tumorales que hace que todas las sustancias intracelulares salgan a la sangre, produciendo el siguiente resultado analítico:
I. Hiperpotasemia.
II. Hiperuricemia.
III. Hiperfosfatemia.
IV. Hipocalcemia. - Factores pre-tratamiento de alto riesgo:
I. Insuficiencia renal.
II. LDH elevada. - Tratamiento:
I. Retrasar la quimioterapia: hasta conseguir diuresis diaria de 150-250 mL/m^2.
II. Hidratación.
III. Diuréticos.
IV. Alopurinol.
