Tema 21. Trombopenias Y Trombocitopatías. Púrpuras Angiopáticas.

Question 1

Introducción.

Answer 1

En este tema vamos a hablar de la patología de las plaquetas, tanto de su producción, como de su funcionalidad.
Una púrpura se define como la extravasación de hematíes y su acumulación en piel y/o tejido subcutáneo. Puede ser de origen vascular o plaquetario.

1. • Púrpuras vasculares.
2. • Púrpuras de origen plaquetario.
3. • Microangiopatía trombótica.

Question 2

PÚRPURAS VASCULARES

Answer 2

o Hereditarias:
- Síndrome de EhlerseDanlos.
- Enfermedad de RendueOsler / Telangiectasia hemorrágica.

        - Trastornos del tejido conectivo.  o Adquiridas:  
        - Púrpura de SchönleineHenoch. 
        - Púrpura escorbútica: por déficit de vitamina C. 
        - Púrpura senil. 
        - Púrpura secundaria a corticoides: causan un defecto en el colágeno.
        - Púrpura infecciosa. 
        - Púrpuras mecánicas. 
        - Púrpuras secundarias a fármacos. 
        - Púrpuras secundarias a disproteinemia.

Question 3

Púrpuras de origen plaquetario hereditarias

Answer 3

• Trombopenias:
  • TP amegacariocítica congénita.
  • Síndrome de Wiskot Aldrich.
  • Síndromes de MayeHegglin, Fechner, Sebastián y Epstein.
  • Síndrome de Digeorge.
• Trombopatías:
  • Defectos de la MB plaquetar:
  o Trastornos de adhesión (plaqueta-endotelio):
  - Síndrome de Bernard Soulier.
  - Enfermedad de von Willebrand.
  o Trastornos de la agregación (plaqueta-plaqueta):
  - Tromboastenia de Glanzmann.
  - Afibrinogenemia.
  • Defectos de los gránulos plaquetarios:
  o Gránulos densos delta.
  o Síndrome de la plaqueta gris.
  o Trastorno de Quebec.
  • Defectos de liberación o secreción de los gránulos:
  o De la Fosfolipasa A2.
  o De la ciclooxigenasa.

Question 4

Púrpuras de origen plaquetario adquiridas.

Answer 4

• Trombopenias:
  • Púrpura neonatal aloinmune.
  • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
  • Otras trombopenias adquiridas:
  o Púrpura postransfusional.
  o Trombopenia inducida por fármacos.
  o Trombopenia inducida por heparina.
  o Trombopenia inducida por VIH.
  o Trombopenia inducida por SLPC.
  o Trombopenia inducida por LES, mononucleosis
  infecciosa, histoplasmosis.
• Trombopatías:
  • Inducidas por fármacos.
  • Insuficiencia renal y hemodiálisis.
  • Hepatopatía.
  • 2º a SMPC, disproteinemias, CID, circulación extracorpórea

Question 5

Microangiopatía trombótica

Answer 5

o Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT).

o Síndrome Urémico Hemolítico (SHU).

Question 6

Púrpuras vasculares de origen vascular. Hereditarias

Answer 6

• Síndrome de EhlerseDanlos:
o Defecto de adhesión de las plaquetas al colágeno endotelial.
o Hiperelasticidad cutánea de ligamentos.
• Enfermedad de RendueOsler o Telangiectasia hemorrágica:
o Displasia vascular de carácter familiar de herencia autosómica dominante con telangiectasias circunscritas que se rompen con facilidad.
o Clínica: telangiectasias en piel, mucosas y fístulas arteriovenosas: epistaxis, hemorragias digestivas, hematuria…
o Laboratorio: anemia ferropénica (la detectamos en el laboratorio (característica).
• Cualquier trastorno del TC: síndrome de Marfan, pseudoexantoma elástico y la osteogénesis imperfecta.

Question 7

Púrpuras de origen vascular. Adquiridas

Answer 7

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Características:
• Hay una forma infantil y otra del adulto (peor pronóstico).
• Tratamiento: conservador o con corticoides.
• Diagnóstico diferencial con la PTI:
Púrpura de Schönlein-Henoch. PTI
Plaquetas: Normales. Bajas/muy bajas

Fisiopatología:
• Reacción inmunoalérgica caracterizada por:
o Vasculitis leucocitoclástica: depósito de complejos IgA en mesangio y vasos.
o Exantema purpúrico de aspecto inflamatorio.
o Dolor cólico abdominal.
o Artritis.
o Nefritis.
o Fiebre y malestar general.
• Factores desencadenantes:
o Infecciones: estreptococo grupo A y micobacterias.
o Alimentos.
o Fármacos.

Question 8

Pseudotrombopenias

Answer 8

Son un número de plaquetas falsamente disminuido. Se puede dar:
1. In vitro: debido al EDTA, el anticoagulante incluido en el tubo de hemograma. El EDTA produce la agregación de las plaquetas ex-vivo.
2. In vivo: en la anemia megaloblástica. Se acompaña de satelitismo plaquetario: las plaquetas se disponen rodeando a los hematíes.

Question 9

Púrpuras de origen plaquetario. Trombopenias hereditarias

Answer 9

• TP amegacariocítica congénita, TP amegacariocítica con sinostosis radiocubital, TP con ausencia de radio.
o Megacariocitos en MO: ausencia.
o Evolucionan aplasia medular.
o Tratamiento: TAMO.
• Síndrome de Wiskot Aldrich:
o Recesivo ligado al cromosoma X.
o Megacariocitos en MO: normal.
o Déficit inmunitario, déficit de gránulos densos en las plaquetas.
o Tratamiento: Ig, esplenectomía, TAMO.
• Síndromes de MayeHegglin, Fechner, Sebastián y Epstein:
o Mutaciones en el gen MYH9.
o Plaquetas gigantes e inclusiones en granulocitos.
• Síndrome de Digeorge:
o Se asocia a anomalías viscerales.

Question 10

Púrpuras de origen plaquetario. Trombopatías hereditarias.

Answer 10

1. Defectos de la MB plaquetar.
2. Defectos de los gránulos plaquetarios.
3. Defectos de liberación o secreción de los gránulos.

Question 11

Púrpuras de origen plaquetario. Trombopatías hereditarias. Defectos de la membrana basal plaquetaria.

Answer 11

1.- Síndrome de Bernard Soulier:
- Trastorno de la adhesión. Ausencia de GP-Ib/IX/V.
- Herencia: autosómica recesiva.
- Plaquetas: Gigantes, trombopenia.
- Laboratorio:
1.- TS/H: alargado.
2.- Agregación:
- Normal, inducida por ADP, epinefrina y
colágeno.
- Hipoagregación plaquetaria en presencia de
ristocetina.
- Clínica: Hemorragias cutáneomucosas.
- Tratamiento:
- Plaquetas.
- Antifibrinolíticos.
- DDAVP.
- FVIIa.

2.- Tromboastenia de Glanzmann:
- Trastorno de la agregación. Ausencia de GP-IIb/IIIa.
- Herencia: autosómica recesiva.
- Plaquetas: normales.
- Laboratorio:
1.- TS/H: alargado.
2.- Agregación:
- Ausente, inducida por ADP, epinefrina, colágeno
trombina o calcio.
- Clínica: Hemorragias cutáneomucosas.
- Tratamiento:
- Plaquetas.
- Antifibrinolíticos.
- DDAVP.
- FVIIa.

• La hipoagregación plaquetaria No se normaliza con la adición de plasma normal o FvW. Esto permite el diagnóstico diferencial con la Enfermedad de von Willebrand.

Question 12

Púrpuras de origen plaquetario. Trombopenias adquiridas. Púrpura neonatal aloinmune (HPA-1)

Answer 12

1. • Patogenia: es similar a la de la Enfermedad hemolítica del RN por incompatibilidad del Rh. Consiste en:
     - Madre: carede de HPA-1 (Antígeno plaquetario humano).
     - Hijo: si tiene HPA-1.
     - Madre: desarrolla Ac anti-HPA-1 del hijo.
2. • Los aloanticuerpos desaparecen a las 2-4 semanas.
3. • Clínica: cuadro hemorrágico grave con trombopenia asociada. o 4.- Tratamiento:
     o Inmunoglobulinas iv.
     o Transfusión de plaquetas de la madre.

Question 13

Púrpuras de origen plaquetario. Trombopenias adquiridas. Púrpura trombocitopénica idiopática/inmune (PTI).

Answer 13

Enfermedad autoinmune adquirida, de curso clínico recidivante, en la que hay una destrucción acelerada y una producción inadecuada de plaquetas.

• Patogenia:
- Se debe a que el organismo genera autoAc IgG anti-GP-IIb/IIIa de la MB plaquetar, que se unen a las plaquetas y acortan su supervivencia por destrucción extravascular (fundamentalmente esplénica).

• Manifestaciones clínicas:

         - Hemorragias mucosas: epistaxis, orofaríngeas, oculares, menos frecuente digestivas, hematuria.  
         - Hemorragias cutáneas: púrpura, equimosis, petequias.             
         - Hemorragias a nivel del SNC: infrecuentes. 

• Tratamiento:
- Hemograma: Hb y leucocitos normales.
Plaquetas <100.000/mm3.
- Médula ósea: normalidad o aumento de megacariocitos.
- No esplenomegalia ni adenopatías.
- Diagnóstico de exclusión.

• Formas clínicas:
1.- Aguda:
o Edad: infantil.
o Clínica: autolimitado, púrpura petequial, secundaria a cuadro viral.
o Tratamiento: No se trata si plaquetas >30.000/mm^3.
2.- Crónica:
o Edad: adultos, mujeres jóvenes.
o Clínica: recidivante.

• Cuando hay una alteración plaquetar, hay hemorragias muco-cutáneas.
• Cuando hay una hemofilia, hemartros.

Question 14

PTI. Tratamiento

Answer 14

1.- Indicaciones: 
          o Si las plaquetas >30.000: observación. 
          o Si son <20.000, o están sangrando: tratamiento. 
2.- 1ª línea: 
          o Corticoides:  
                   - Prednisona 0,582mg/Kg/día 
                   - Dexametasona 40mg x4 días. Frecuentes recaídas.  
          o Inmunoglobulinas iv: cuadros agudos, o preparación quirúrgica. 
3.- 2ª línea: 
          o Esplenectomía. 
4.- Otras alternativas: 
         o Agonistas de la trombopoyetina: romiplostin y eltrombopag.
         o Rituximab (anti-CD20).

Question 15

Púrpuras de origen plaquetario. Trombopenias adquiridas. Otras trombopenias adquiridas.

Answer 15

• Púrpura postransfusional:
o Generación Ac tras transfusión de plaquetas (1-2% carece de HPA-1).
o Trombopenia a los 7-10 días de la transfusión.
o Tratamiento:
- Inmunoglobulina iv.
- Plasmaféresis.

• TP inducida por fármacos: por toxicidad (QT), supresión selectiva (anagrelide) ó inmune (quinidina, vancomicina).

• TP inducida por heparina:
o Es un trastorno Protrombótico.
o Ac tipo IgG anti F4P/heparina que inducen activación plaquetaria y generación de trombina.
o Ocurre a los 7-10 días de inicio.
o Tratamiento:
- Suspender la heparina sódica.
- Administrar hirudina y/o fondaparinux.

• Trombopenia inducida por VIH: de mecanismo central y por complejos inmunes. Otros virus: VHC, VHZ, CMV, H. pylori.

• Trombopenia inducida por SLPC: LLC (Síndrome de Evans), linfomas.

• Trombopenia inducida por: LES, mononucleosis infecciosa, histoplasmosis.

Question 16

Púrpuras de origen plaquetario. Trombopatías adquiridas.

Answer 16

• Inducidas por fármacos:
o AAS y AINEs que inactivan la ciclooxigenasa plaquetaria y la síntesis de tromboxano.
o Otros: dextrano, heparina, ticlopidina, clopidogrel y penicilina.
• Insuficiencia renal y hemodiálisis.
• Hepatopatías.
• Secundaria a SMPC, disproteinemias, CID, circulación extracorpórea.

Question 17

Microangiopatía trombótica (MAT).

Answer 17

La patogenia se debe una inflamación del endotelio que llama a todo el sistema hemostático.
Las plaquetas se desplazan al endotelio inflamado y se agregan unas con otras. Esta agregación da lugar a una oclusión difusa de la microarteriolas, que se acompaña de isquemia en múltiples órganos: riñón, SNC o intestino.

FISIOPATOLOGÍA:
La microtrombosis ocasiona:
1. Manifestaciones hematológicas:
a. Anemia hemolítica microangiopática: disminución de Hb y haptoglobina, aumento de DLH, esquistocitos en SP.
b. Bajada de plaquetas.
c. Test de Coombs Directo: negativo, ya que no es
autoinmune.
d. Estudio de Coagulación: normal, ya que no se
compromete la hemostasia secundaria.
2. Otros órganos:
a. Insuficiencia renal.
b. Alteraciones del SNC.
c. Isquemia intestinal.

Formas clínicas:

    1. Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT).  
    2. Síndrome hemolítico urémico (SHU). 
    3. Síndrome de HELLP.

Question 18

Microangiopatía trombótica (MAT). Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o Enfermedad de Moschcowitz.

Answer 18

• Causa: déficit de ADAMTS13
o Metalaproteasa responsable de degradar el FvW.
o Formación de multímeros de mayor peso molecular, capaces
de unirse y aglutinar plaquetas.
• Formas clínicas:
o Congénita:
- Síndrome de UpshaweSchulman.
o Adquirida:
- Idiopática o Secundaria (cáncer, ciclosporina, tacrólimus,
conectivopatías, embarazo, déficit de B12).
• Clínica (péntada):
o Fiebre.
o Trombopenia.
o Insuficiencia Renal.
o Encefalopatía.
o Anemia Hemolítica microangiopática.
• Tratamiento:
o Plasmaféresis.
o Plasmoterapia.
o Corticoides.
o Rituximab (anti-CD20).

Question 19

Microangiopatía trombótica (MAT). Síndrome hemolítico urémico (SHU) y Síndrome de HELLP.

Answer 19

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU)
• Formas clínicas:
o Infantil: asociada a diarrea por E. coli o Shigella.
o Constitucional: por problemas con el complemento.
• Manifestaciones clínicas:
o Anemia hemolítica.
o Trombocitopenia.
o Fallo renal.
• Diagnóstico diferencial:
o ADAMTS13: normal o discretamente disminuido.
• Tratamiento:
o Hemodiálisis.
o Eculizumab: se emplea también en la HPN.
o Trasplante renal.

SÍNDROME DE HELLP
• Definición:
o Hemolysis.
o Elevated Liver enzymes.
o Low Platelet count.
• Preeclampsia asociada a HTA, proteinura, función hepática alterada, hemólisis, trombopenia y esquistocitos.
• Tratamiento: inducir el parto.