Tema 2. Anemias Ferropénicas Y Otras Anemias Hipoproliferativas

Question 1

Fisiología del hierro.

Answer 1

• En un organismo sano, existe un equilibrio en los niveles de hierro, siendo los ingresos similares a las pérdidas (0,6-2 mg/día).
• Los ingresos se producen principalmente por la dieta, mientras que las pérdidas (fisiológicas), se suelen producir por heces, orina descamación de piel y faneras, y menstruación.
• Cuando el hierro ingresa en el organismo, sufre el siguiente ciclo biológico:
  1. Absorción: duodeno y yeyuno proximal.
  2. Transporte: transferrina, que evita su eliminación por el riñón.
  3. Depósito: ferritina.
  4. Función principal: incorporación a la hemoglobina.
• Desde los depósitos hepáticos, el hierro se dirige a la médula eritroide, donde se producen eritrocitos circulantes.
• El hierro sobrante permanece en el hígado, acumulándose.
• Una vez se llenan los depósitos hepáticos, el hierro sobrante se elimina por la bilis, pudiendo ser expulsado por las heces, o ser reabsorbido.

Question 2

Mecanismos relacionados con la absorción del hierro.

Answer 2

Como ya hemos dicho, la incorporación de hierro al organismo se produce mediante ingesta.

• De carnes y pescados –> hierro hemo.
• De fruta, verduras y del agua –> hierro no hemo.

El hierro hemo cuenta con una elevada biodisponibilidad. La absorción del hierro no hemo se verá modificada si se consumen con distintas sustancias:
• Sustancias que favorecen su absorción:
o Ácido ascórbico (vitamina C).
o Hierro hemo (carnes y pescados).
• Sustancias que interfieren su absorción: té frío, fibra.

Por otro lado, encontramos factores de índole digestivo que interfieren en la absorción de ambos tipos de hierro:
• Gastrectomizados o cirugía bariátrica: dificulta el paso de la forma férrica a la ferrosa, debido a una menor cantidad de jugo gástrico.
• Malabsorción intestinal

Question 3

Anemia ferropénica

Answer 3

Es una deficiencia de la eritropoyesis por falta o disminución del Fe del organismos que habitualmente cursa con hiposideremia (bajo Fe sérico).
- Son anemias con:
        • Microcitosis (VCM < 85fl).
        • Hipocrómicas (CHCM < 31 g/dL).
        • Fe sérico bajo.
        • Ferritina baja.
        • Transferrina alta.
        • IST baja.

Question 4

Anemia ferropénica. Estadios

Answer 4

1.- Ferropenia latente.
• Hb normal (>12).
• Ferritina normal o baja.
• VCM, HCM, CHCM normal (>85fl).

2.- Eritropoyesis ferropénica.
• Hb normal (12).
• Ferritina baja o muy baja.
• VCM, HCM, CHCM normal o bajo (<80fl)

3.- Anemia Ferropénica.
• Hb baja (<12).
• Ferritina muy baja.
• VCM, HCM, CHCM bajo (<75fl)

Question 5

Anemia ferropénica. Epidemiología y Etiología.

Answer 5

EPIDEMIOLOGÍA
- Según la OMS, hasta 2.000 millones de persona sufren anemia ferropénica, y casi 3.500 millones presentan deficiencia de hierro sin anemia.
- En países en vías de desarrollo puede llegar hasta el 80% en determinados grupos de riesgo.

ETIOLOGÍA
La principal causa es el déficit de ingreso de hierro, que se puede deber a:
• Aporte insuficiente:
o Dieta inadecuada
o Hambre
• Absorción deficiente:
o Cirugía gástrica
o Inflamación aguda o crónica del duodeno y yeyuno proximal
o Malabsorción intestinal
o Fármacos quelantes del hierro: alcalinos, calcio, levodopa, tetraciclinas, cimetidina, hidralacina, IBP
• Aumento de requerimientos:
o Crecimiento: infancia y adolescencia.
o Mujer fértil: menstruaciones.
o Embarazo.
o Lactancia: 6 meses
o Tratamiento con EPO
• Pérdidas de hierro:
o Hemorragias digestivas
o Hemorragias genitales
o Hemorragias aparato urinario
o Hemorragias pulmonares
o Diátesis hemorrágicas
o Epistaxis: sangrado de nariz.

Question 6

Anemia ferropénica. Exploración clínica.

Answer 6

Síntomas que se corresponden con el Síndrome anémico:
• Palidez
• Sintomatología general: astenia, disnea, fatiga muscular.
• Manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia, palpitaciones, soplo sistólico funcional (puede dejar de oírse al cambiar de postura).
• Trastornos neurológicos: alteraciones de la visión y conducta, cefaleas, insomnio.
• Alteraciones del ritmo menstrual: amenorrea.
• Alteraciones renales: edemas.
• Trastornos digestivos: anorexia, constipación.

Síntomas que se corresponden con el déficit de hierro:
• Piel y faneras:
o Palidez de piel y mucosas.
o Piel áspera y seca.
o Caída del cabello
o Coiloniquia (uñas en cuchara).
• Boca: glositis, estomatitis, rágades (queilosis).
• Faringe: disfagia ferropénica (síndrome de Plummer8Vinson)
• Estómago: gastritis atrófica.
• Intestino: esprue.

Question 7

Anemia ferropénica. Diagnóstico.

Answer 7

Datos de laboratorio:
• Hemograma completo:
o Hematocrito bajo
o Hb baja
o Hematíes normales o bajos
o Reticulocitos bajos 0,5–1,5% o pueden estar normales o CHr< 27pg
o VCM < 84 fl
o HCM < 27 pg
o CHCM < 31 g/dl
• Extensión de sangre periférica (frotis):
o Microcitosis
o Anisocitosis: aparecen hematíes de distintos tamaños.
o Poiquilocitosis: aparecen hematíes de distintas formas.
o Hematíes en diana o dianocitos (target cell))
• Perfil ferrocinético:
o Sideremia: baja.
o Transferrina: alta.
o IST: bajo.
o Ferritina: baja.
• LDH/Bilirrubina
• Otros: perfil hepático, vitamina B12/Ácido fólico
o EPO sérica
o Estudio de hemoglobinopatías (HbA2 y HbF): talasemias

Punción medular:
• Aunque no es de elección, y se reserva para dudas diagnósticas. Demuestra una hiperplasia eritropoyética.

Evolución de los parámetros analíticos (estadiaje):
• Ferropenia latente: el compartimento de almacenamiento comienza a vaciarse. La sideremia no es baja todavía. El único parámetro alterado es la ferritina, porque ya no está unida al hierro en el hígado y por tanto sale a sangre.
• Eritropoyesis con ferropenia: ya disminuye la sideremia y aumenta el TIBC.
• Anemia ferropénica: la Hb por debajo de 12 es lo característico.

Exploraciones adicionales:
• Tacto rectal.
• Sangre oculta en heces x3.
• Exploración ginecológica.
• Gastroscopia/colonoscopia: la causa más frecuente de ferropenia en una mujer postmenopáusica o en un varón son las pérdidas digestivas.
• Tránsito EGD/Enema opaco.
• Marcadores tumorales.

Question 8

Anemia ferropénica. Diagnóstico. Causas de la ferropenia.

Answer 8

Cuando no tenemos claro la causa de la anemia ferropénica, hay que replantearse la historia clínica:
1.- Historia previa de pérdidas sanguíneas: cirugías, donaciones.
2.- Alimentación: dietas, adelgazamiento, países pobres.
3.- Datos de malabsorción: gastritis atrófica, celiaquía, resección gástrica o intestinal.
4.- Mujer en edad fértil: embarazos, meno-metrorragia, lactancia.
5.- Pérdidas GI: melenas, cambios de hábito intestinal, fármacos gastroerosivos.
6.- Alteraciones de la hemostasia: hematomas espontáneos, gingivorragias.

Question 9

Anemia ferropénica. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial.

Answer 9

Hay distintos factores que permiten el diagnóstico de la anemia ferropénica.
- Destaca la ferritina sérica, que permite tanto su diagnóstico precoz, como su diagnóstico diferencial con otras anemias microcíticas (talasemia minor). El problema de la ferritina es que aumenta sus niveles con la edad: a partir de los 20 años en hombres, y de los 50 en mujeres (menopausia).
- La protoporfirina eritrocitaria también sirve para su diagnóstico, aumentando sus valores en la anemia ferropénica. No se suele determinar ya que es cara.

Talasemia minor.
      - Ferritina sérica: normal/alta.
      - Incremento de Hb A2: presente.
Anemia de los trastornos crónicos.
      - Ferritina sérica: normal/alta.
      - Incremento de Hb A2: ausente.
Anemia ferropénica.
      - Ferritina sérica: disminuida.
      - Incremento de Hb A2: ausente.

Question 10

Anemia ferropénica. Tratamiento.

Answer 10

1.- El tratamiento de la anemia depende del diagnóstico, por lo que NO se deben tratar indiscriminadamente con hierro y vitaminas sin conocer la etiología.
2.- No se debe comenzar el tratamiento hasta haber extraído las muestras para los análisis pertinente, ya que se pueden alterar los resultados.
3.- Si el enfermo está en una situación inestable, no se debe esperar a conocer el tipo de anemia para trasfundir concentrados de hematíes si fueran necesarios.
4.- Se puede realizar un “ensayo terapéutico”, que consiste en administrar Fe oral y valorar la respuesta:
o Reticulocitosis en 2 semanas
o Aumento de Hb a las 3-4 semanas
o Aumento de ferritina a los 4-6 meses.

Question 11

Anemia ferropénica. Tratamiento. Escalones terapéuticos.

Answer 11

1º dieta rico en hierro.
2º suplementos de hierro por vía oral. Se pueden administrar como tto o profilaxis.

1. • RN prematuros o de madre con ferropenia –> Profilaxis
     - Fe según peso.
2. • Mujeres donantes de sangre –> Profilaxis –> 200mg/donación.
3. • Deficit de Fe sin anemia –> Tratamiento:
     - 30-50mg/d de Fe elemental hasta normalizar la ferritina.
4. • Anemia ferropénica –> Tratamiento prolongado:
     - 100mg/d de Fe elemental. Pasar a 30-50mg/d cuando se normaliza Hb, hasta que se normalice la ferritina.
5. • Contraindicación o intolerancia al Fe oral –> malabsorción, no colaboración o cumplimiento, necesidad de aporte rápido de Fe:
     - Fe IM: se usaba antes, pero dejaba tatuaje.
     - Fe IV (carboximaltosa)

Question 12

Anemias sideroblásticas

Answer 12

Es un grupo heterogéneos de anemias raras de gravedad variable, que pueden tener causas:
• Congénitas:
o Ligada al cromosoma X
o Autosómica.
• Adquiridas:
o AS primaria: resistente al tratamiento.
o AS secundaria: causadas por fármacos y toxinas para la médula ósea: antituberculosos, cloranfenicol, alcohol, plomo, quimioterápicos.
Aunque se encasilla dentro de las anemias microcíticas hipocrómicas, encontramos una DOBLE POBLACIÓN ERITROCITARIA:
1. Microcítica hipocrómica
2. Normocítica normocrómica
El DIAGNÓSTICO es microscópico, y se basa en la presencia en MO de sideroblastos en anillo, apreciables mediante la tinción de Perls. Estas figuras no son pantognomónicas.
Se da un AUMENTO DEL HIERRO (circulante y de depósito) debido a déficits enzimáticos y/o de transporte mitocondrial, lo que provocan una eritropoyesis ineficaz, ya que hay un defecto en la reutilización del hierro para su incorporación a la protoporfirina. Esto da lugar a un PERFIL FÉRRICO concreto:
• Hipersideremia
• Aumento de ferritina
• Descenso de transferrina
• IST aumentado
TRATAMIENTO
• Supresión del fármaco tóxico
• Piridoxina (Vit B6): 100-300 mg/día + Ácido fólico (3 meses)

Question 13

Anemia de las enfermedades crónicas.

Answer 13

Es la causa más frecuente de anemia normocítica.
Entre sus etiología encontramos:
- Infecciones.
- Inflamaciones crónicas.
- Neoplasias.
- Otras causas (IC, IR, EPOC).

PATOGENIA
1. Bloqueo del hierro:
a. Déficit de transferrina y aumento de lactoferrina, que une al hierro en los gránulos de los neutrófilos.
b. Hepcidina: proteína liberada por el hígado en enfermedades inflamatorias crónicas. Esta:
i. Inhibe la absorción de hierro
ii. Inhibe la liberación desde los depósitos
2. Reducción de la síntesis de EPO: por factores producidos en procesos inflamatorios (IL-1, FNT o IFN).

DIAGNÓSTICO
• Anemia normocítica normocrómica.
• Cierta ferropenia con FERRITINA normal o elevada.
• Capacidad Total de Transporte de Hierro (TIBC) baja
• Médula:
o Aumento del hierro en macrófagos
o Escasos sideroblastos.

TRATAMIENTO
• Se busca tratar la enfermedad causal de la anemia.
• No responde al tratamiento sustitutivo (hierro).
• Si no hay respuesta al tratamiento de la enfermedad de base, se administra EPO o darbopoetina (como en una IR, por ejemplo).