Tema 23. Estados De Hipercoagulabilidad

Question 1

Introducción.

Answer 1

En estado fisiológico la hemostasia refleja una interacción delicada entre factores que favorecen e inhiben la coagulación sanguínea, a favor de la primera. Esta respuesta es decisiva pues evita la hemorragia incontrolada y el desangramiento después de lesiones.
- Fisiopatología de la trombosis (3 factores):
1. Pared vascular.
2. Flujo sanguíneo.
3. Coagulabilidad de la sangre.
- Mecanismos de la hemostasia:
1. Vasoconstricción localizada.
2. Formación de agregado de plaquetas.
3. Depósito de fibrina.
4. Fibrinolisis.

Question 2

Mecanismos de control del proceso de coagulación.

Answer 2

Mecanismos generales:
• Proenzimas.
• Proteínas antitrombóticas:
o Antitrombina III.
o Proteína C/proteína S.
o Sistema fibrinolítico.
o Inhibidor de la vía del factor tisular.
Mecanismos locales:
• Sistema de la trombomodulina.
• Proteoglicanos: sulfato de heparán, sulfato de dermatán.
• Sistema generador de plasmina.

Question 3

Estados de hipercoagulabilidad

Answer 3

Rotura del equilibrio de la hemostasia en el proceso de coagulación, a favor de la coagulación, apareciendo fenómenos trombóticos.
1.- Estados primarios o trombofilias: trastornos heredados, con alteraciones específicas.
2.- Estados secundarios: trastornos adquiridos, de patogenia compleja.

Question 4

Estados primarios de hipercoagulabilidad.

Answer 4

Los estados primarios de hipercoagulabilidad están muy relacionados con la trombosis venosa (TV):
• Al 80% de los pacientes con TV se les identifica un factor de riesgo.
• Entre el 25-40% de los pacientes con TV tiene una trombofilia heredada. Algunos pacientes tienen más de una forma de trombofilia.
• En el 50% de los episodios de TV en pacientes con trombofilia se presenta con un factor desencadenante adquirido.

Entre los estados primario de hipercoagulabilidad encontramos:
• Déficit de antitrombina III (ATeIII).
• Déficit de proteína C.
• Déficit de proteína S.
• Resistencia a la proteína C activada.
• Mutación GF20210A de la protrombina.
• Alteración de la fibrinolisis.

Question 5

Estados primarios de hipercoagulabilidad. Deficit de Antitrombina III.

Answer 5

• La AT-III es una proteína anticoagulante:
- Inhibe el paso de FX a FXa, que participa en el paso de protrombina (II) a trombina (IIa).
- La AT-III aumenta su función x2.000 veces en presencia de heparina.
• Normalmente es un trastorno autosómico dominante, aunque en ocasiones puede ser adquirido.
• Tiene una prevalencia del 0,2-0,4%, y está presente en el 4-5% de los pacientes con trombosis.
• La expresión trombótica no será siempre la misma, y variará de unas familias a otras.
• El déficit puede ser cuantitativo (50% de la AT normal) o cualitativo.

Question 6

Estados primarios de hipercoagulabilidad. Déficit de las proteínas C y S.

Answer 6

• La PC y PS son proteínas anticoagulantes:

      - Inhiben el paso de FVIII a FVIIIa y FV a FVa,  factores que participan en el paso de protrombina (II) a trombina (IIa).
      - Son  activadas por la trombina y la trombomodulina, como feedback negativo. 

• Es un trastorno autosómico dominante:
o Homocigotos C: púrpura neonatal fulminante. Incompatible con la vida.
o Heterocigotos C: 0,5% población, 5% de los pacientes con trombosis.

• Necrosis cutánea por dicumarínicos (antieVitK): ocurre porque la síntesis de la PC depende de la vitamina K (procoagulante). La PC tiene una vida media corta, por lo que si se empieza a anticoagular con dicumarínicos, la PC sufre más y la balanza se inclina hacia la procoagulación, produciéndose necrosis.

Question 7

Estados primarios de hipercoagulabilidad. Resistencia a la proteína C activada.

Answer 7

• Existe una resistencia de los factores Va y VIIIa a ser degradados por la PC, produciéndose así un estado de hipercoagulabilidad.
• El trastorno puede ser adquirido o heredado.
• El factor V Leiden es la forma hereditaria más común, y el trastorno más frecuente de hipercoagulabilidad primaria, afectando al 5-7% de la población general, y al 25% de todos los pacientes con trombosis venosa.

Question 8

Estados primarios de hipercoagulabilidad. Mutación GF20210A de la protrombina.

Answer 8

• Sustitución de una guanina por una arginina en el nucleótido 20210.

  - Niveles elevados  de protrombina (>100%). 
  - Si son mayores de 115%, doble incidencia de trombosis venosa profunda (TVP). 

• Presente en el 1-6,5% de la población y 6% de todos los pacientes con TVP.

Question 9

Estados primarios de hipercoagulabilidad. Clínica

Answer 9

• Adultos jóvenes.
• Trombosis venosa en sitios inusuales.
• Embolismo pulmonar.
• Trombosis arteriales menos frecuentes.

Localización de las trombosis:
• Déficit de antitrombina: venas profundas en piernas.
• Déficit de proteína C/S: venas profundas en piernas.
• Resistencia a la proteína C activada:
• Mutación GF20210A de la protrombina:
• Alteración de la fibrinolisis:

Question 10

Estados primarios de hipercoagulabilidad. Diagnóstico.

Answer 10

Sospechar de una trombofilia ante:
• Trombosis antes de los 40 años.
• Trombosis de localizaciones poco usuales.
• Trombosis recurrentes.
• Complicaciones de la gestación: abortos recurrentes.
• Historia familiar.

Pruebas diagnósticas:
• Determinaciones de AT, PC y PS.
• Test de resistencia a la PC activada.
• PCR para el factor V.
• Test PCR para la mutación puntual de la protrombina (G20210A).

Question 11

Estados primarios de hipercoagulabilidad. Tratamiento.

Answer 11

• Asintomáticos:
  o No tratar.
  o Situaciones de riesgo: profilaxis con HBPM.
• Pacientes con un episodio de TVP:
  o Anticoagulación 3-6 meses.
• Pacientes con un episodio de TVP en sitio inusual o con más de una trombofilia:
  o Anticoagulación indefinida con dicumarínicos.
• Pacientes con más de una trombosis o una sola si ha sido grave (TEP):
  o Anticoagulación indefinida con dicumarínicos.
• Pacientes embarazadas con antecedentes de TVP:
  o HBPM.

Question 12

Estados secundarios de hipercoagulabilidad.

Answer 12

Son los siguientes:
• Cáncer.
• Embarazo y anovulatorios.
• Síndrome nefrótico.
• Síndromes mieloproliferativos.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
• Trombopenia inducida por heparina.
• Síndrome antifosfolípido.
• Otros: cirugía mayor y ortopédica, traumatismos, hospitalización, inmovilización, infecciones, DM, hiperlipemia, obesidad.

Question 13

Estados secundarios de hipercoagulabilidad. Cáncer

Answer 13

Armand Trousseau describió el signo de Trousseau, que se caracteriza por la aparición de trombosis venosas recurrentes en localizaciones inusuales, lo cual puede constituir la manifestación de un tumor maligno.
• Trombosis sin FR identificable –> estudio clínico.
• Complicación más frecuente y 2ª causa de muerte.
• Activación de los mecanismos de coagulación e inhibición de la fibrinolisis.
• Desarrollo de la neoplasia en el 10% en seguimiento a dos años.

Question 14

Estados secundarios de hipercoagulabilidad. Embarazo y anovulatorios.

Answer 14

• Embarazo: paso de membranas con factor tisular.
• Anovulatorios:
o Aumento de adhesividad/agregabilidad plaquetarias.
o Alteración de factores de la coagulación.
o Alteraciones de la pared vascular.
o 10.000 fallecimientos/año.
o Trombosis x11.
o IAM x10.

Question 15

Estados secundarios de hipercoagulabilidad. Síndrome nefrótico

Answer 15

• TVP en el 20%.
• Trombosis de la vena renal en el 30%.
• Pierden proteínas por el riñón: pierden más anticoagulantes que procoagulantes

Question 16

Estados secundarios de hipercoagulabilidad. Síndromes mieloproliferativos.

Answer 16

• SMP: policitemia vera, trombocitemia esencial, metaplasia mieloide.
• Clínica:
o Hiperviscosidad, trombocitosis, alteraciones plaquetarias.
o Trombosis venosas hepáticas y mesentéricas.
o Síndrome de Budd-Chiari
o Ictus x5.

Question 17

Estados secundarios de hipercoagulabilidad. Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Answer 17

• Mayor frecuencia de trombosis por alteraciones plaquetarias mediadas por el complemento.

Question 18

Estados secundarios de hipercoagulabilidad. Trombopenia inducida por Heparina (TIH).

Answer 18

• 5% de los pacientes.
• Anticuerpos TIH.
• Trombosis arteriales y venosas.
• Transfusión de plaquetas contraindicada.
• Sustitución de heparina por fondaparinux u otros anticoagulantes.

Question 19

Estados secundarios de hipercoagulabilidad. Sistema antifosfolípido.

Answer 19

• Primario o secundario.
• Ac antifosfolípido.
• Oclusión trombótica, no inflamatoria de vasos arteriales y venosos.
• Determinación de:

      - Anticoagulante lúpico.
      - Ac anticardiolipina.
      - Ac anti-β2-microglobulina.