T9 - Glaucoma (2)

Question 1

Glaucoma congénito?

Answer 1

Se grave o diagnóstico é fácil, se ligeiro o diagnóstico pode ser difícil!
Tem indicação cirúrgica formal – é uma doença que têm que ser sempre o tratamento cirúrgico (ao contrário da catarata congénita, que exige uma reavaliação).
Cor azul-esverdeada da córnea, com edema pelo que não deixa ver a pupila.
Associado a olho grande.

Se o diagnóstico não for precoce: muito mau prognóstico.

Question 2

Quadro Clínico de Glaucoma Congénito?

Answer 2

→ Evidente ao nascimento ou nos 1º meses de vida (olhos grandes e azuis). Esclera distendida – fica mais fina, visualiza-se a coróide, rica em vasos – toda esclera fica com tonalidade azulada (do sangue) → todo o olho é azul!!
→ Lacrimejo
→ Fotofobia
→ Olhos grandes (Buftalmia)
→ Córneas turvas (edema da córnea)
→ Uni/Bilateral
→ Mais frequente no sexo masculino
→ Trabeculodisgenesia

Question 3

Tratamento de Glaucoma Congénito?

Answer 3

O tratamento médico e cirúrgico deve ser feito o 1º dia de vida! Porque existe uma tensão intra-ocular muito elevada! → Cirurgia imediata – goniotomia, trabeculotomia (furos a laser no trabéculo) – impede a perda da visão (era causa de cegueira há uns anos porque não eram tratados – parto em casa).

Question 4

Glaucoma infantil?

Answer 4

Em tudo igual ao congénito, mas menos exuberante.
→ Infância ou adolescência – a 1ª manifestação pode ser aos 10-13 anos, com perda do campo visual (afeção da visão central) – vão ao oftalmologista porque se queixam de hipovisão, em que é a mãe que repara que o filho não vê bem.
→ Inclui os casos de glaucoma congénito;
→ Assintomática nas primeiras fases da doença (tal como o glaucoma primário de ângulo aberto)
→ Grande potencial de cegueira por atrofia ótica completa por tensão intra-ocular muito elevada
→ Normalmente no sexo masculino

Question 5

Glaucoma Secundário?

Answer 5

→ Síndrome de Sturge-Weber (angiomatose): aumento da pressão venosa epiescleral → aumento da tensão intra-ocular, por dificuldade no retorno venoso (aumento da pressão no canal de Schlemm)
→ Processos inflamatórios ou infeciosos (como irites ou iridociclites)
– Também pode ocorrer glaucoma secundário a sinequias anteriores (consequência da uveíte), cicatrizes e neovascularização. As sinequias provocam oclusão da rede trabecular (do ângulo iridocorneano).
→ Doenças vasculares: diabetes, trombose da veia central da retina; os angiomas congénitos não acarretam problemas per se, mas podem resultar em glaucoma.

Question 6

Visão tubular?

Answer 6

→ Ocorre por perda de visão periférica.
→ O doente pode ter 10/10 de visão e estar funcionalmente cego.
→ Medir a acuidade visual para diagnóstico de glaucoma é totalmente inadequado! Porque o doente mantém uma acuidade visual normal até ao dia em que cega! Isto é, até ao dia em que há um escotoma central.
→ O doente perde a visão à periferia.
→ A visão tubular é compatível com uma acuidade visual de 10/10, mas há perda da orientação espacial.

Importante: só quando o campo visual é apenas de 30º centrais é que o doente começa a ter perceção da perda na perimetria estática, o que leva a um diagnóstico tardio.

Question 7

Hipertensão Ocular?

Answer 7

→ Hipertensão intra-ocular como fator de risco e fator causal:
– Fator de risco se tensão intra-ocular 25-30/35mmHg
– Fator causal se >30/35 mmHg (depende da grandeza da pressão intra-ocular)
→ Correlação fraca entre valor tensional e a gravidade do glaucoma
→ A prevalência de glaucoma aumenta com o valor de tensão intra-ocular

O tratamento da tensão intra-ocular diminui o risco de progressão para glaucoma.
Nem todos os indivíduos com hipertensão ocular evoluem para glaucoma (apenas 10% - só 1 em cada 10 pessoas com aumento da pressão intra-ocular) logo, demonstração de hipertensão ocular.

Question 8

Fatores de risco de Glaucoma?

Answer 8

→ Idade avançada
→ Raça negra
→ Tensão ocular elevada
→ História Familiar
→ Miopia Elevada
→ Doneça cardiovascular
→ Diabetes
→ Tabaco?

Question 9

Glaucomas normotensionais?

Answer 9

50% dos doentes têm glaucomas normotensionais (<21mmHg) – nestes doentes também é necessário diminuir a tensão intra-ocular, pois o limiar tensional que provoca dano é menor.
→ O glaucoma normotensional encontra-se particularmente associado a mecanismos vasculares/isquémicas, sendo importantes fatores de risco: sexo feminino, a presença concomitante de vasculopatias periféricas (tendência a ter as mãos e os pés frios) e/ou enxaquecas.

Question 10

Pressão intra-ocular?

Answer 10

Pesquisa se por Tonometria por aplanação (Tonómetro de Goldman) e indentação (Tonómetro de Schiotz). A melhor técnica é da aplanação. É importante medir a tensão intra-ocular, pois o doente é geralmente assintomático, mesmo com tensão alta.

Question 11

Tonómetro de Goldman?

Answer 11

→ Colocação de gotas de corante amarelo no olho.
→ Aplicação da lente de Goldman (encosta-se o prisma à córnea), depois de devidamente anestesiado.
→ Observação de 2 semi-circulos, cuja posição relativa altera-se se a pressão intra-ocular se alterar.
– Os círculos são móveis e variam com os batimentos cardíacos, porque altera a pressão intra-ocular.
→ Técnica fácil e rigorosa.

Question 12

Tonómetro de Schiotz?

Answer 12

→ Métodos mais simples, mas menos rigoroso de medição da pressão intraocular: a córnea é indentada com o espigão e a resistência é transmitida para uma escala, que dá o valor da pressão intraocular.
→ Vantagem: muito mais barato (todos os médicos de clínica geral usam EUA).
→ Cerca de 40% dos doentes com mais de 40 anos tem hipertensão intraocular.

Question 13

Gonioscopia?

Answer 13

O ângulo iridocorneano não é acessível pelo oftalmoscópio (lei fundamental da ótica – lei de Snell – a partir de um certo ângulo de incidência toda a luz é refletida e nenhuma é refratada → logo não é possível visualizar o ângulo, exceto por gonoscopia, usando o cristal de Goldman).

Question 14

Sinais de Lesão por glaucoma?

Answer 14

• • Alongamento da escavação
• • Escavação igual ou superior a 0.6
• • Assimetria inter-ocular da relação C/D
• • Palidez difusa
• • Visibilidade dos poros da lâmina crivosa
• • Vassos do disco desviados para o laso nasal
• • Hemorragia no disco
• • Chanfradura ou ‘Notch’

Question 15

Rastreio?

Answer 15

MEDIÇÃO da TENSÃO OCULAR
\+
AVALIAÇÃO do DISCO ÓPTICO
\+
AVALIAÇÃO do CAMPO VISUAL

Question 16

Técnicas especiais de análise do disco?

Answer 16

OCT – Tomografia Ótica Coerente (uma das técnicas possíveis) – e papilas quase iguais, mas uma normal e outra anormal, são difíceis de distinguir pelo tamanho da escavação – a OCT permite mostrar a diferença.
Avaliação da camada de fibras nervosas!

Question 17

Tratamento do glaucoma - Objetivos?

Answer 17

→ Impedir a progressão da perda da função visual;
→ Impedir a progressão da lesão do nervo ótico (neuroprotecção – pretende parar a perda de axónios fisiológica embora não se consigo parar o curso da doença)

Question 18

Tratamento do glaucoma - Meios?

Answer 18

→ Diminuir a tensão intra-ocular – quanto menor a tensão melhor prognóstico, (a tensão ocular é o único fator conhecido e medido objetivamente e com tratamento);
→ Neuroproteção – consiste em parar a morte celular por apoptose, que ocorre nos indivíduos normais, ao longo da vida, de forma a compensar a morte axonal por atrofia secundária ao glaucoma. Ainda não tem aplicação clínica, mas era importante que houvesse drogas anti-apoptóticas (ainda não há drogas eficazes).

Question 19

Tratamento farmacológico?

Answer 19

O tratamento farmacológico aplica-se sob a forma de colírio, cuja a ministração é difícil. Note-se que alguns colírios comportam consideráveis efeitos adversos sistémicos

• • Antagonista beta-adrenérgico
• • Agonistas Adrenérgicos
• • Agonistas Colinérgicos (parassimpaticomiméticos)
• • Inibidores da Anidrase Carbónica
• • Análogos das prostaglandinas

Question 20

Tratamento cirúrgico?

Answer 20

# Cirurgia a laser -- Regime de ambulatório. Consiste em disparos de laser contra o trabéculo, abrindo poros na malha trabecular
# Trabeculectomia -- tira-se parte do trabéculo: janela na esclera, acede-se ao trabéculo, corta-se e fecha-se a janela) – comunicação entre a câmara anterior e o espaço sub-conjuntival
# Cirurgia Filtrante -- Com antimetabolitos (fluoracil, mitomicina C)
# Cirurgia ciclo destrutiva (destruição do corpo ciliar) -- Após perda de visão, pode se proceder a destruição do corpo ciliar para evitar a produção ulterior de humor aquoso.
# Cirurgia com válvula de filtração -- Colocar uma válvula – procedimento cirurgicamente difícil

Question 21

Glaucoma agudo – Tratamento - Crise aguda?

Answer 21

Perante uma crise aguda, dever-se-á começar por fazer tratamento médico para diminuir agudamente a pressão intra-ocular, só depois se poderá proceder a intervenção cirúrgica. Caso contrário, os procedimentos cirúrgicos não poderão ser levados a cabo.
→ Pilocarpina a 2% (1º diminuir a tensão intra-ocular para haver transparência)
→ Cetazolamida, 50 mg p.o ou e.v. (dorzolamida atualmente)
→ Glicerina oral 1cc/kg de peso corporal
→ Manitol 20%, 300-500 cc ev.

Question 22

Pós crise aguda?

Answer 22

→ Iridotomia (laser) – bilateral para profilaxia no olho adelfo (é diferente da iridectomia – bloco - já não se faz nesta situação). A técnica mais usada (2 aberturas ambulatório).
→ Iridectomia – com uma tesoura corta-se uma porção periférica da íris, de forma triangular. Diferente da iridotomia: faz-se uma pequena abertura na íris (1 abertura no bloco).