T7 - Retina I (1) Flashcards
Fundo do olho normal?
→ O diâmetro do nervo ótico é normalmente de 1,5 a 2,5 mm
→ Do nervo ótico, que deve ter os contornos bem definidos, emergem os vasos centrais da retina – arteríolas (que são as mais finas) e vénulas
→ A retina tem um aspeto alaranjado uniforme em todo o fundo ocular (FO)
→ O que se vê neste aspeto alaranjado é a sobreposição da coróide, (externa à retina), com o epitélio pigmentar da retina (EPR)
→ Outra estrutura normal nos primatas que se observa no FO é a fóvea, no centro da área macular
Retina?
→ Estrutura altamente organizada com quase ausência de espaço extracelular e de líquido no espaço extracelular.
→ A mácula é a área que está diretamente em frente à área pupilar para que os raios luminosos que passam pela pupila, num olho que não tem estrabismo, incidam diretamente na fóvea
– Na mácula as camadas internas da retina estão afastadas lateralmente de maneira a que os fotorreceptores, que estão na porção mais externa, estejam diretamente expostos à luz e é avascular para aumentar a transparência e a eficácia da transmissão luminosa.
– A mácula é a área da retina com maior definição; toda a outra retina contribui para campo visual e é importante na mobilidade, mas não para definição de imagem e visão de pormenor
Outras caraterísticas da Retina?
Tecido mais metabolicamente ativo do corpo por área de superfície (muito maior consumo de oxigénio que o SNC) e tem necessidade de um grande aporte de energia. Isto consegue-se à custa de uma dupla circulação:
→ Vasos centrais da retina, que suprem os ⅔ internos da retina, organizando-se num plexo capilar interno e num plexo capilar externo;
→ Vasos coróideus, que suprem o ⅓ externo, onde estão os fotorreceptores e o EPR.
Barreiras Hemato-retinianas?
→ Barreira hemato-retiniana interna, que é formada pelas junções apertadas do endotélio dos vasos centro-retinianos, os capilares retinianos;
→ Barreira hemato-retiniana externa, que é formada pelas junções apertadas entre as células do EPR (a nível do seu pólo apical) mas para a qual contribui também a membrana de Bruch.
Oftalmoscopia direta?
Usa um oftalmoscópio direto.
É feita com o doente a olhar em frente e para o infinito.
O médico deve estar bastante próximo do doente para uma correta observação.
Normalmente vêem-se logo vasos que se podem seguir até ao nervo ótico e depois pode-se procurar a mácula e observar o restante FO.
No entanto a informação dada pelo exame é relativamente restrita por duas razões:
→ Campo de observação é restrito uma vez que não é possível observar toda a retina;
→ A imagem que se observa não é estereoscópica (tridimensional) mas sim unidimensional, o que não permite ao médico avaliar de forma correta edemas e alterações de relevo no FO.
Oftalmoscopia indireta?
São técnicas estereoscópicas e que permitem avaliar edemas e alterações de relevo que existam na retina.
Para tal pode-se usar um oftalmoscópio indireto – este método, embora forneça uma imagem estereoscópica (invertida), não se revela prático, requerendo dilatação pupilar.
Assim, hoje em dia prefere-se usar uma técnica algo diferente que recorre ao uso de lentes, sem necessidade de dilatação pupilar
Entrepondo a lente entre a lâmpada de fenda e a pupila do doente consegue-se ver bastante bem mesmo sem dilatação até à média periferia retiniana
Autofluorescência?
Para avaliar o fundo ocular dos doentes pode recorrer-se a uma retinografia com filtros que permitam detetar substâncias que são autofluorescentes, isto é, substâncias que existem naturalmente nas estruturas e que recebem luz e emitem luz de comprimento de onda mais baixo. Na retina devido à existência de vários fluoróforos naturais é possível obter imagens de autofluorescência.
→ Como não existe EPR no nervo ótico, este fica preto assim como os vasos que também não têm lipofuscina e também ficam a preto
Angiografia fluoresceínica?
→ O mais fácil e usado é a fusceína sódica que é um contraste que se injeta numa veia antecubital e que em 15 a 18 segundos começa a perfundir os vasos retinianos. Permite estudar a circulação e perfusão retiniana e ainda a integridade do EPR (possibilita assim um bom estudo de eventuais alterações da barreira hemato-retiniana interna).
Angiografia com verde de indocianina?
→ No entanto para se estudar os vasos coróideus é preciso usar um outro contraste que se chama verde de indocianina porque a fusceína sódica liga-se em 80% às proteínas do plasma mas 20% fica livre e esta fração é capaz de passar pelas fenestrações nos vasos da coróide e fica acumulada nos lagos venosos da cório-capilar, que está externamente ao EPR, resultando na formação de uma barreira de hiperfluorescência que não deixa ver para trás.
→ Por isso se usa o verde de indocianina para estudar a vasculatura coroideia, uma vez que este contraste se liga em 98% à albumina e portanto é perfeitamente intravascular mesmo em vasos de paredes incompetentes, fica dentro dos vasos e permite ao médico com técnicas de amplificação de imagem ver para trás do EPR e da cório-capilar e ter a imagem da circulação coroideia. Isto é importante para estudo de casos de neovascularização ou de tumores.
Tomografia ótica de coerência (OCT)?
→ Um método muito simples e não invasivo (ou seja, que não implica injeção de contraste) que se usa cada vez mais na prática clínica é a OCT que devido à refletividade da luz permite ver a estrutura da retina em camadas, evidenciando uma definição próxima dos 7 μm
→ Com os novos aparelhos mesmo sem dilatação pupilar consegue-se observar na área macular as várias camadas da retina neurossensorial, o epitélio pigmentar, a interface vítreo-retiniana e mesmo a coroideia
→ É ainda possível com algumas técnicas chegar à esclera, medir as espessuras da coróide, entre outras aplicações
Retinopatia hipertensiva - Classificação?
Existem várias classificações, mas a mais usada em Portugal é a classificação de Scheie modificada em que existem 4 graus:
→ Grau 0 – sem alterações;
→ Grau 1 – estreitamento arteriolar ligeiro generalizado;
→ Grau 2 – estreitamento arteriolar pronunciado com irregularidades focais (nomeadamente, cruzamentos arteríolo-venulares patológicos);
→ Grau 3 – Grau 2 + hemorragias e/ou exsudados (moles ou duros);
→ Grau 4 – Grau 3 + edema da papila.
Lesões na Retinopatia Hipertensiva?
A retinopatia hipertensiva é relativamente frequente. Lesões encontradas na retinopatia hipertensiva: → Hemorragias → Manchas algodonosas ou exsudados moles → Exsudados duros → Microaneurismas
Cruzamentos arteriovenosos?
Os dois graus iniciais estão relacionados apenas com alterações de calibre e trajeto vasculares, há estreitamento arteriolar e existem cruzamentos arteriovenosos patológicos.
É normal que a seguir à emergência do nervo ótico haja algum grau de esmagamento da vénula pela arteríola, pelo que cruzamentos arteriovenosos nessa zona não devem ser vistos como patológicos.
O médico deve valorizar os cruzamentos mais periféricos.
Para além da localização, também o grau de compressão venular deverá ser valorizado – não é normal registar-se quase desaparecimento da vénula no local de cruzamento pela arteríola (com concomitante dilatação venular a montante e jusante).
Apenas no grau 3 são visíveis lesões de retinopatia e no grau IV edema da papila.
Comnpressões?
→ Compressão precoce - defleção simples da veia do seu trajeto normal
→ Compressão moderada - a veia parece estar parcialmente cortada e a coluna de sangue obstruída, com «banking» na parte periférica do cruzamento
→ Compressão marcada - a veia aparece completamente cortada, deixando um espaço de cada lado da arteríola
Hemorragias retinianas - Retinopatia Hipeprtensiva?
As hemorragias retinianas são visíveis no FO como manchas vermelhas que podem ter diferentes formas conforme o nível da retina onde se localizam:
→ Aspeto estriado: hemorragias localizadas na camada das fibras nervosas. São estriadas porque assumem a orientação da camada das fibras nervosas, apresentando um padrão em chama de vela.
→ Aspeto geográfico: geralmente localizadas nas camadas plexiformes, revelando-se, por isso, mais profundas.
Exsudados algonosos - Retinopatia Hipeprtensiva?
→ Exsudados algodonosos (ou moles), são umas manchas brancas-amareladas com bordos mal definidos e que parecem bolas de algodão pousadas na superfície da retina.
→ Estes exsudados correspondem a enfartes na camada das fibras nervosas.
Exsudados duros - Retinopatia Hipertensiva?
→ Alteração da barreira hemato-retiniana interna que resulta em extravasamento de líquido para o espaço extracelular juntamente com lipídeos. → São os lipídeos no espaço extracelular que se vêem e aos quais se dá o nome de exsudados duros que são mais amarelos e de limites melhor definidos relativamente aos exsudados moles.
→ Os exsudados duros são, portanto, a tradução de resíduos de edema na retina.
→ Quando a esta panóplia de lesões surge associado o edema da papila classifica-se a retinopatia hipertensiva de grau 4
Tratamento - Retinopatia Hipertensiva?
→ O tratamento da retinopatia hipertensiva passa pelo controlo da HTA.
→ Deve-se tentar procurar uma causa de HTA e tratá-la.
→ Geralmente quando o tratamento é feito numa fase precoce há uma restituição ad integrum da função e estrutura da retina.
→ Quando a situação é mais evoluída podem ocorrer oclusões vasculares quer a nível da retina quer a nível da coroideia que deixam sequelas mais definitivas
Oclusões vasculares?
Outro grupo de retinopatias vasculares são as causadas por oclusões vasculares retinianas e que podem ser separadas em dois grandes grupos:
→ Arteriais – artéria central da retina ou ramos
→ Venosos – veia central da retina ou ramos
Oclusões arteriais?
Na oclusão arterial pode haver isquemia da retina por oclusão a vários níveis (desde a artéria carótida interna até aos vasos retinianos) e as causas são geralmente associadas a fenómenos trombóticos ou muitas vezes embólicos no caso das oclusões arteriais.
Oclusões arteriais Causas principais?
→ HTA → Diabetes mellitus → Doença cardíaca embólica → Obstrução carotídea → Vasculites → Leucemia → SIDA, retinopatia de radiação, doenças do colagéneo
Quadro Clínico - Oclusão da artéria central da retina?
→ Caracteristicamente um doente com uma oclusão da artéria central da retina queixa-se de uma perda visual súbita, grave e indolor (acuidade visual normalmente correspondente a 1/10 da normal). O olho mantém-se branco e não dói, não pica.
→ A retina, que em condições normais de saúde é transparente, torna-se visível e opaca devido ao edema (que é designado por edema branco da retina)
→ Com a oclusão da artéria central da retina apenas o terço externo passa a ser irrigado. Na fóvea as camadas internas estão desviadas lateralmente o que faz com que nessa zona só haja irrigação a partir da coróide –> fóvea vai aparecer com uma cor vermelha, está perfeitamente irrigada, em contraste com toda a retina circundante – cherry-red spot
→ Frequentemente associada a doença aterosclerótica – embolo visível em 20% dos casos.
→ Em cerca de 90 minutos há morte maciça das células em anoxia, o que significa que a partir daí as hipóteses de recuperação funcional são praticamente inexistentes
→ Muito mau prognóstico, terapias sem eficácia comprovada
Oclusão de ramos arteriais?
→ Edema localizado na área do enfarte
→ Reperfusão ocorre, mas mantém-se o defeito no campo visual
→ Êmbolos de colesterol: placas de Hollenhorst – origem nas carótidas
→ Êmbolos de plaquetas-fibrina – arteriosclerose de grandes vasos
→ Êmbolos de cálcio – com origem em válvulas anómalas
Oclusões venosas - Causas?
→ Hipertensão intra-ocular (HIO) ou glaucoma (causas muito importantes, que cursam com elevada turbulência da circulação). → Diabetes mellitus. → Discrasias sanguíneas. → Disproteinemias. → Vasculite → Hipertensão arterial
Oclusões venosas?
O doente tem na mesma queixas de uma perda súbita de visão, um olho branco e indolor só que o nível de perda visual pode ser variável.
→ Na oclusão venosa não há morte maciça de células da retina. Há um trombo que obstrói completa ou parcialmente um vaso e que causa um quadro que pode ser compatível com visões variáveis.
→ Conforme a obstrução seja mais ou menos isquémica é possível ter uma visão que pode ir a 20/40 (5/10) ou pode ser menos que 1/10 (pouco frequente). O grau de perda visual não é igual.
Oclusões venosas - Fundoscopia?
O aspeto fundoscópico é completamente diferente daquele de uma oclusão arterial. O que se observa na oclusão venosa são vasos engorgitados e tortuosos associados a todos os outros aspetos que podem aparecer numa vasculopatia retiniana como hemorragias ou exsudados. Na angiografia vê-se as marcas das hemorragias que ficam a preto por taparem a fluorescência e pode surgir edema.
Oclusão venular de ramo?
→ Hemorragias intraretinianas, edema da retina. tortuosidade venosa e exsudados algodonosos no sector da retina drenado pela vénula afetada
→ Idade média : 60 anos
→ Estrangulamento da vénula num cruzamento arterio-venoso
→ Fatores de risco: HTA, DCV, Obesidade, Glaucoma
→ Prognóstico depende do dano capilar e área atingida
Tratamento - Oclusão venosa?
Em primeiro lugar há que procurar os fatores de risco e tratá-los, mas depois é necessário tratar também as complicações, que são duas major:
→ Edema macular
→ Neovascularização
# Laserterapia - panfotocoagulação nas formas isquémicas associadas a neovasculariazação
# Laser macular no tratamento do edema macular secundário a OVR
# Terapias intravítreas : corticoides e antiangiogénicos no tratamento do edema macular em estudo
# Vitrectomia no tratamento do hemovítreo associado
