T9 - Glaucoma (1) Flashcards
Definição de Glaucoma?
Doente com glaucoma é assintomático, o diagnóstico depende do grau de suspeita. Se não for tratada a tempo → Cegueira.
Glaucoma é uma neuropatia do nervo óptico incurável, irreversível, que se controla com maior ou menor facilidade.
É caracterizado classicamente por uma tríade diagnóstica:
→ Alteração da cabeça (papila) do nervo óptico – escavação ou atrofia (alteração típica);
→ Alteração dos campos visuais – escotomas;
→ Hipertensão ocular – deixou de ser um critério de diagnóstico porque cerca de 50% dos glaucomas são normotensionais.
Alteração da Papila?
Marca do glaucoma é escavação (buraco) no meio do disco óptico que corresponde a uma perda atrófica da população axonal. A escavação surge com uma cor esbranquiçada.
→ Papila – cabeça do nervo ótico; constitui a porção do nervo passível de visualização por oftalmoscopia.
→ O glaucoma produz escavação ao destruir a borda neural. Escavação central torna-se aumentada e profunda.
→ Na oftalmoscopia direta, não dá para visualizar um buraco/escavação, mas identifica-se porque corresponde a um círculo branco rodeado pelo anel neuroretiniano (avermelhado) – a oftalmoscopia direta não tem estereopsia
Relativamente a escavação é importante?
→ Quantificar a relação C/D (cup/disk);
A relação C/D constitui o rácio entre o diâmetro da escavação e o diâmetro do próprio disco. Deverá ser calculado no sentido vertical e horizontal. Usa-se para referenciar as dimensões do buraco em comparação com a área de disco óptico (papila).
→ Documentar a progressão – o glaucoma é uma escavação que o progride ao longo da vida. A progressão da escavação permite fazer o diagnóstico de glaucoma, mesmo que a relação C/D seja normal.
O desvio nasal dos vasos permite inferir a existência de escavação (indicia mergulho dos vasos na escavação).
Importante?
Importante: o que define glaucoma não é a relação C/D aumentada, é preciso documentar a progressão da escavação (confirma o diagnóstico de glaucoma).
Produção de humor aquoso?
→ Parte é ultrafiltrado, mas é principalmente secretado (secreção ativa), a partir do sangue.
→ Produzido pelos processos ciliares do corpo ciliar (presentes na câmara posterior).
Processo ciliar (são aproximadamente 20 e no conjunto formam o corpo ciliar): → Estroma com vasos sanguíneos entre os dois epitélios. → Epitélio pigmentado (interno) → Epitélio não pigmentado (externo) – produz humor aquoso através de uma secreção ativa, pelo que é um tecido muito rico em mitocôndrias.
O limiar do processo ciliar (estroma) está repleto de sangue/plasma, a partir do qual se faz a secreção ativa do humor aquoso.
Funções do Humor Aquoso?
→ Fornecimento de nutrientes às estruturas avasculares (cristalino e córnea).
→ Manutenção da forma do olho (mantendo a tensão intra-ocular) – se esvaziarmos ligeiramente a câmara anterior, perde-se a visão.
Nota: inibidores da anidrase carbónica, também inibem a produção de humor aquoso.
Escoamento do humor aquoso - Trabéculo?
O trabéculo localiza-se no ângulo irido-corneano e tem 3 camadas (de dentro para fora):
→ Uveal
→ Corneo-escleral
→ Justacanalicular – próxima do canal de Schlemm; é o local de maior resistência ao escoamento do humor aquoso – aumento da tensão intra-ocular.
- A maioria dos glaucomas deve-se não a aumento da produção (a produção é relativamente constante), mas sim a dificuldade de escoamento de humor aquoso.
- O humor aquoso tem que atravessar o trabéculo (que é igual a uma malha) para chegar ao tubo coletor/canal de Schlemm.
Escoamento do humor aquoso - Uveal-Escleral?
O fluxo uveo-escleral (difusão passiva) ou Circulação extra-trabecular (circulação alternativa) é responsável pelo escoamento de 50% de humor aquoso (responsável por 30-50% do total do escoamento).
O humor aquoso difunde-se através do corpo ciliar e esclera para o espaço subconjuntival
Alterações da estrutura da lamela trabecular?
→ Jovens: normal
→ Idosos: normal. Espessamento da membrana basal (+) e aumento das fibras (+)
→ Glaucoma: Espessamento da membrana basal (++) e aumento das fibras (++)
- Os buracos da malha que constitui o trabéculo vão sendo ocluídos, o que leva a aumento da resistência à passagem do humor aquoso e diminuição do escoamento.
Circulação no disco ótico?
Irrigação muito complexa:
→ Artérias ciliares posteriores (longas e curtas): a artéria ciliar curta posterior tem a seu cargo a vascularização da cabeça do nervo ótico e dá ramos para a coroideia.
→ Artéria central da retina
A circulação que alimenta a cabeça do nervo ótico é de alta resistência; a que alimenta a corodeia é de baixa resistência.
Teoria Vasogénica?
Aumento da PIO → Roubo sanguíneo para a coroideia (desvio do sangue da rede de alta pressão para a de baixa pressão) → Isquemia do nervo ótico → Dificuldade no transporte axonal → Atrofia do N.Ótico → Glaucoma de causa isquémica ou vasculopatia
Teoria Mecânica?
Aumento da PIO → Efeito mecânico de esmagamento das fibras do disco ótico (axónios das células ganglionares) contra a lâmina crivosa → Dificuldade no transporte axonal → Atrofia do N.Ótico → Necrose dos axónios → Glaucoma de causa mecânica
Camada de fibras nervosas?
→ Trajeto curvilíneo dos axónios (exceto da região foveal, que têm o trajeto retilíneo).
→ Ou seja, os axónios das células ganglionares da retina dirigem-se de forma curvilínea para o disco ótico (onde formam o nervo ótico), não se cruzando entre si – faz com que grande parte dos axónios entrem pelo pólo superior (6h) e pelo pólo inferior (12h) no disco ótico, formando uma rafe horizontal.
→ Assim, os axónios da metade superior da retina estão separados por uma linha horizontal (anatómica) dos da metade inferior.
→ Os axónios da metade nasal da retina estão separados dos da metade temporal por uma linha vertical (virtual), que representa decussação quiasmática, e que passa pela fóvea
Defeitos e linhas?
Por isso, os defeitos dos campos visuais podem corresponder a uma lesão neurológica ou retiniana:
→ Lesão neurológica ou de origem central: respeita o meridiano vertical.
→ Lesão ocular ou de origem retiniana: respeita o meridiano horizontal.
Lesão do disco: notch – perda axonal localizada?
Há um conjunto de células ganglionares que deixou de receber estímulos, porque há atrofia dos axónios que constituem o nervo dessa região.
O notch é responsável por um escotoma (zona do campo visual que não vai corresponder à zona recetora do axónio – repercussão funcional). A luz nesta zona não é percecionada.
O aumento do notch determina o aumento do escotoma, no entanto há sempre respeito pelo meridiano horizontal, o que reflete a existência de uma rafe anatómica (rafe horizontal).
