T5 - Estrabismo e Ambliopia (1)

Question 1

Músculos Oculares Externos?

Answer 1

Reto Superior - Levantador em posição primária e em abdução ; Inciclotorção em posição primária e em adução
Reto Inferior - Abaixador em posição primária e em abdução; Exciclotorção em posição primária e em adução
Oblíquo Superior - Abaixador em posição primária e em adução ; Inciclotorção em posição primária e em abdução
Oblíquo Inferior - Levantador em posição primária e em adução ; Exciclotorção em posição primária e em abdução

O oblíquo inferior é o único músculo extraocular que não possui inserções no vértice do olho (anel de Zinn).
O movimento paradoxal induzido pelos oblíquos (movimento vertical) deve-se à inserção posterior ao eixo de rotação do globo.

Question 2

Estrabismo?

Answer 2

Desvio manifesto dos olhos não controlável pela visão binocular (eixos visuais desalinhados – um olho em relação ao outro).
Frequência Global: 2 a 5%
Quando o eixo pupilar não coincide com o eixo visual, temos um desvio medido pelo ângulo kappa, pode ser positivo ou negativo.

Question 3

Tropia?

Answer 3

É o movimento de desvio manifesto.
É um desvio não controlável por visão binocular.
Diagnóstico é pelo teste cover simples (olho adelfo move-se ao tapa-se o outro).

Question 4

Foria?

Answer 4

É o movimento de desvio latente.
É um desvio controlado por visão binocular (só se manifesta em visão monocular).
Diagnóstico é por cover/uncover (olho afetado move-se ao ser destapado).

Question 5

Diagnóstico de Estrabismo -TESTE DE COVER?

Answer 5

Faz diagnóstico de tropia – Estrabismo Manifesto. Manobra básica e obrigatória na suspeita de estrabismo.
A criança olha em posição primária para um objeto no infinito.

→ Se o olho adelfo está a fixar o objeto e não se move (não há desvio) – ortotropia.
→ Se o olho adelfo não estava a fixar o objeto, move-se – Hetrotropia; tem um movimento de recuperação:
- De fora para dentro: Exotropia
- De dentro para fora: Endotropia
- De cima para baixo: Hipertropia
- De baixo para cima: Hipotropia

Question 6

Diagnóstico de Estrabismo -TESTE DE COVER / UNCOVER?

Answer 6

Faz o diagnóstico de foria – só se manifesta quando há uma interrupção da visão binocular.
A criança olha em posição primária para um objeto no infinito. Tapa-se um dos olhos. Quando se destapa o olho, observa-se o olho destapado:
→ Se o olho que se acabou de destapar não mexe, é porque não há desvio.
→ Se o olho que se acabou de destapar tem um movimento de recuperação:
- De fora para dentro: Exoforia
- De dentro para fora: Endoforia
- De cima para baixo: Hiperforia
- De baixo para cima: Hipoforia

Question 7

Tipo de desvio?

Answer 7

→ Horizontal: Endo/Exo
→ Vertical: Hiper/Hipo
→ Torcional: Inciclo/Exciclo
→ Combinado: Horizontal, vertical e/ou torcional

Question 8

Variação do Desvio?

Answer 8

→ Estrabismo concomitante (não paralítico): o desvio não varia com a direção do olhar ou olho fixador.
→ Estrabismo inconcomitante (paralítico): o desvio varia com a direção do olhar ou com o olho fixador.

Question 9

Idade de início?

Answer 9

→ Estrabismo congénito ou infantil: o desvio é documentado antes dos 6 meses.
- Causas possíveis: encefalite perinatal, trauma dos músculos extraoculares.
→ Estrabismo adquirido: o desvio documentado após 6 meses

Question 10

Fixação?

Answer 10

→ Estrabismo alternante (10%): alteração espontânea da fixação de um olho para o outro (consegue alternar e fixar com ambos os olhos).
→ Estrabismo monocular (90%): de preferência definitiva para a fixação com um olho (o olho fixador é sempre o mesmo porque o olho que desvia sempre o mesmo).

Question 11

Controlo Funcional?

Answer 11

Estrabismo Intermitente – é mais característico da criança sobretudo das crianças míopes.
Normalmente esta condição degenera em tropia permanente.

# Estrabismo Manifesto (Tropias)
→ Concomitante
- Endo/Exotropia
- Hiper/Hipotropia
- Inciclo/Exciclotropia
→ Inconcomitante
- Parético

Estrabismo Latente (Forias)
→ Endo/Exoforia
→ Hiper/Hipoforia
→ Inciclo/Excicloforia

Question 12

Relação Longe/Perto?

Answer 12

Reflexos sincinéticos – reflexos ao olhar para objetos próximos:
→ Acomodação
→ Convergência – os olhos convergem ao olhar para objetos próximos
→ Miose – o reflexo pupilar à luz é um reflexo sincinético como os outros dois, a acomodação e a convergência.

Question 13

Convergência acomodativo/Acomodação (AC/A)?

Answer 13

→ AC/A normal
- Desvio igual para longe e para perto

→ AC/A elevada

• Endodesvio maior para perto – convergência em excesso
• Exodesvio maior para longe

→ AC/A baixa

• Endodesvio maior para longe – convergência em défice
• Exodesvio maior para perto

Question 14

Hirchberg (teste semi-quantitativo)?

Answer 14

Teste fácil e simples. Muito útil na clínica.
Aponta-se uma lanterna para os olhos do doente, que está a olhar para um objeto no infinito, em posição primária. Ver o reflexo da lanterna na pupila e verificar se ele cai no meio da pupila ou desviado
→ No centro da pupila: normal
→ No bordo externo da pupila: 15º de desvio
→ No estroma no meio da íris: 30º de desvio
→ Na esclera (bordo da íris com a esclera): 45º de desvio

Question 15

Krimsky?

Answer 15

Parecido com Hirchberg + interposição de um prisma – para quantificar o desvio com maior exatidão
Avaliação da potência do prisma que permite centrar a pupila. Interpomos entre a lanterna e o olho prismas de grandeza conhecida: verificamos qual deles põe o reflexo da lanterna no centro da pupila – quantificamos o desvio em dioptrias prismáticas.

Question 16

Escotoma de Supressão?

Answer 16

O desvio ocular provoca uma diplopia – o doente vê duas imagens. Contudo, quando a imagem cai num ponto que não é a fóvea no olho com desvio, essa imagem é anulada para evitar diplopia (eliminação da imagem que não está na fóvea) – mecanismo usado pelas crianças, pode ocorrer até aos 8 anos.
Supressão → mecanismo exclusivo das crianças.

Question 17

Sinoptóforo?

Answer 17

Para exame e tratamento (já não se usa). Projetores de slides e projeta-se uma imagem diferente em cada campo visual e a criança tem de treinar a convergência até as ver como uma imagem só (usado nas exoforias) – tratamento de ortóptica (p. ex. pedir ao doente estrábico para tentar colocar o leão dentro da janela; usa-se em casos extremos de estrabismo leve).
O sinoptóforo também pode medir o ângulo de desvio.

Question 18

Testes Sensoriais?

Answer 18

Luzes de Worth – consiste em projetar 4 luzes: 2 verdes, 1 vermelha e 1 branca e colorar uns olhos com uma lente vermelha e uma lente verde.
O teste de luzes de Worth revela-se bastante útil nas situações nas quais o cover test é dúbio, pouco informativo ou impossível de ser levado a cabo pela criança não colaborante.
Nota: O verde e o vermelho são cores complementares, logo, quando se usa uma lente vermelha, não se vê o verde e vice-versa (as cores anulam-se).
Deste modo, pretende-se uma dissociação da imagem relativamente ao que vê o OE e o OD (cada olho vê coisas diferentes). Permite determinar a presença ou ausência da perceção de profundidade.

Question 19

Cover mais régua de prismas?

Answer 19

Quantifica o desvio – vão-se colocando prismas de graduções progressivamente superior até deixarmos de observar movimentos no cover.
(Mesmo fundamento do teste de Krimsky).

Question 20

Correspondência Retiniana Anormal?

Answer 20

É um mecanismo de adaptação que evita diplopia.
Correspondência retiniana normal existe quando a fóvea de um olho corresponde à fóvea do outro.
Na correspondência retiniana anormal, esta correspondência não existe, a fóvea do em olho corresponde a uma zona extra-foveal do outro (a imagem cai num ponto extra-foveal, mas o córtex pensa que esse ponto é a fóvea, e a criança também pensa que está a fixar com a fóvea quando de facto está a fixar com outro ponto).
Cada ponto da retina tem uma unidade motora.
A valência motora da fóvea é atribuída a um ponto que não é a fóvea, isto é, o córtex interpreta um determinado estímulo como proveniente da fóvea sem que este seja o real.
Disto resulta uma visão enfraquecida/diminuída porque só a fóvea tem a diferenciação histológica e anatómica adequada para uma visão normal.