T6 - Neuroftalmologia (1) Flashcards
Diâmetro pupilar (clínico)?
O diâmetro da imagem da pupila formada na córnea é 20% maior do que o da pupila anatómica (por efeito da córnea) – olhamos para a pupila pela córnea, que funciona como uma lente positiva, aumentando a sua imagem.
Músculos com ação sobre o diâmetro pupilar?
→ Dilatador da Pupila (inervação simpática)
→ Esfíncter da Pupila (inervação parassimpática)
Conclui-se, portanto, que o sistema nervoso simpático exerce ação midriática, enquanto sistema nervoso parassimpático promove miose.
Anisocoria?
Diferença no diâmetro pupilar de mais de 0,4mm.
Cerca de 20% das anisocorias são fisiológicas (diferença entre os diâmetros pupilares menor que 1mm) e a diferença mantém-se no escuro.
Anisocoria é fisiológica ou patológica?
Uso de fotografias antigas – se estas também evidenciavam anisocoria, é provável que esta seja fisiológica.
Por outro lado, as anisocorias fisiológicas mantêm-se ou acentuam-se no escuro.
Leucocoria?
Coloração branca da área pupilar. É uma situação de emergência: dever-se-á enviar para oftalmologia no mesmo dia.
Funções da Pupila?
# Regulação da quantidade de luz que atinge a retina. # Controlo das aberrações cromáticas e esféricas. A miose diminui a aberração cromática e esférica, mas aumenta a difração. # Regulação da profundidade de campo. A profundidade de campo está relacionada, mas é diferente de distância focal; define-se como a distância que um objeto pode mover-se (no sentido anterior ou posterior em relação a um sistema ótico de focagem definida) e ainda ser considerado como focado
Hippus?
Movimento alternante de contração e relaxamento pupilar: concomitante com a respiração.
É fisiológico:
→ Expiração: miose
→ Inspiração: midríase
Fármacos Pupila - Mióticos?
# MIÓTICOS --- Agonistas muscarínicos . Acetilcolina . Pilocarpina . Carbacol --- Inibidores das colinesterases . Fisostigmina . Ecotiofato
Parassimpático é mais forte que o simpático na pupila!!
Simpático apenas no m. dilatador, SNP no m. ciliar e m. constritor (afeta acommodação)!!
Fármacos Pupila - Midriáticos?
# MIDRIÁTICOS --- Simpaticomiméticos . Epinefrina . Cocaína .. Fenilefrina --- Parassimpaticolíticos . Atropina . Escopolamina . Homatropina .. Tropicamida . Ciclopentolato
Parassimpático é mais forte que o simpático na pupila!!
Simpático apenas no m. dilatador, SNP no m. ciliar e m. constritor (afeta acommodação)!!
Reflexos Pupilares - Tipos?
Constritores
→ À luz (direto e consensual)
→ Pupilar ao perto (acomodação/convergência)
→ Orbicular: quando se pede ao doente apra fechar um olho e se contraria o músculo orbicular ocorre miose
→ Óculo-pupilar (trigeminal) – tocar com algodão na córnea
→ Vagotónico(expiração)
# Dilataddores → Diminuição de luz → Dor → Estimulação vestibular e coclear → Medo e ansiedade → Vagotónico (inspiração)
Anisocoria nas Urgências?
Primeiro passo passa por investigar o contacto com substâncias midriáticas – tal nem sempre se revela fácil, pois, por vezes, basta tocar no miadriático e, em seguida tocar no olho.
Para além de fármacos/gotas, é importante averiguar o contacto com inseticidas (os organofosforados exercem a ação midriática) e com algumas plantas (tal como as trombeteiras).
Caso não seja possível averiguar a causa da anisocoria no serviço de urgência, o doente poderá ser enviado para casa com reavaliação após 2-3 dias – caso anisocoria seja de causa tóxica, esta desaparece ao fim do período indicado.
Inervação Simpática da Pupila?
Hipotálamo (primeiro neurónio) → Protuberância Espinhal Medular (segunda neurónio) → Colunas Intermédio-laterais (sinapse no centro cicloespinhal de Budge) → Passa junto do ápice do pulmão (se lesão neste local: Síndrome de Pancoast) → Gânglio cervical superior, ao nível do ângulo mandibular (terceiro neurónio) → Plexo da carótida interna → Entra na órbita → Passa pelo gânglio ciliar sem fazer sinapses → Nervo ciliar longo posterior → Músculo dilatador da pupila
A partir do plexo carotídeo interno, é dado um ramo para a face e outro para órbita. O ramo para órbita integra o trigémio (nomeadamente o nervo nasociliar), inervando o dilatador da pupila. Para além disso, regista-se inervação simpática para o músculo de Müller, o qual eleva a pálpebra superior. Este fenómeno explica a ptose registada na Síndrome de Horner, bem como a elevação da pálpebra superior em pacientes submetidos a terapia com fenilefrina.
Síndrome de Horner?
É uma síndrome de inibição simpática unilateral;
Tumores predisponentes à síndrome de Horner:
→ Adulto – tumores do vértice do pulmão;
→ Criança – Tumor do Timo e neuroblastoma
Manifestações clínicas: → Miose → Ptose palpebral discreta → Anidrose → Reflexo motor da pupila normal → Vasodilatação ipsilateral permanente → Heterocromia (Situações congénitas dado SNS intervir na pigmentação da íris)
Diagnóstico de S. de Horner - Teste da Cocaína?
Teste da cocaína:
→ Faz o diagnóstico de Síndrome de Horner;
→ Coloca-se uma gota de cocaína, que é um inibidor da recaptação de noradrenalina ao nível da fenda sináptica. O indivíduo saudável faz midríase; o indivíduo com paralisia do simpático não dilata (ou dilata menos) do que o olho contralateral (que funciona como um controo/termo de comparação)
Diagnóstico de S. de Horner - Teste da Hidroxianfetamina?
Teste da Hidroxianfetamina:
→ Permite distinguir se a paralisia do simpático se deve a uma lesão do primeiro ou do segundo neurónio (o que indica uma lesão ao nível da espinhal medula ou do pulmão) ou, por outro lado, se se deve a uma lesão do terceiro neurónio.
- Se a lesão se deve ao primeiro ou segundo neurónio, e o terceiro neurónio está íntegro, há libertação de noradrenalina a partir do terceiro neurónio e, portanto, há midríase
- Se a lesão é do terceiro neurónio, não existem vesículas de noradrenalina e, portanto, não há midríase.
