Sujet 2 Septembre 2009 Flashcards
Madame M. Josette, 52 ans, comptable, présente une fièvre aux alentours de 38°C, et une douleur aiguë avec inflammation du gros orteil gauche.
Dans les jours suivants, le tableau se complique : des frissons apparaissent ainsi que des dorsalgies motivant son hospitalisation.
A l’arrivée aux urgences, la fièvre est à 39, 5°C, la patiente se plaint de dorsalgies intenses. L’examen objective une contracture para-rachidienne majorée par la percussion au niveau de D10. L’examen neurologique note un déficit moteur modéré du membre inférieur gauche avec réflexes vifs à gauche. Le poids est à 60 kg. La tension est à 120/70 mmHg, les bruits du coeur réguliers (110/min). Il existe au bord gauche du sternum un souffle diastolique, d’intensité 2/6 qu’aucun praticien n’avait précédemment signalé. On note un purpura pétéchial des membres inférieurs et une lésion violacée de la taille d’une lentille sur la pulpe du premier orteil gauche. Il existe une croûte du genou gauche que la patiente rapporte aux séquelles d’une plaie survenue à l’occasion d’une chute dans la rue, 15 jours auparavant. Le reste de l’examen est sans anomalie.
La numération montre 18.750 GB/mm3 dont 85% de polynucléaires neutrophiles, 12,4 g d’Hb/dL, 163.000 plaquettes- la CRP est à 102 mg/l- la créatinine et le bilan hépatique sont normaux. L’ECBU montre une hématurie microscopique à 550.000 hématies/mm3, sans leucocyturie et sans germe.
Deux hémocultures prélevées à une demi-heure d’intervalle sont positives pour un cocci à Gram positif.
1 –Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? Justifier
2 – Quels principaux examens complémentaires demandez-vous en urgence ?
3 – Quelle prise en charge thérapeutique, proposez-vous en urgence ?
4– Quelle surveillance doit être instaurée dans les jours suivants le début du traitement?
5 – Quelle durée de traitement prévoyez vous ?
Au 15e jour, la température a disparu et la leucocytose s’est normalisée, Il réapparait une fièvre à 38.5°C isolée à J16.
6 – Quelles sont les causes possibles de cette fièvre ?
Madame M. Josette, 52 ans, comptable, présente une fièvre aux alentours de 38°C, et une douleur aiguë avec inflammation du gros orteil gauche.
Dans les jours suivants, le tableau se complique : des frissons apparaissent ainsi que des dorsalgies motivant son hospitalisation.
A l’arrivée aux urgences, la fièvre est à 39, 5°C, la patiente se plaint de dorsalgies intenses. L’examen objective une contracture para-rachidienne majorée par la percussion au niveau de D10. L’examen neurologique note un déficit moteur modéré du membre inférieur gauche avec réflexes vifs à gauche. Le poids est à 60 kg. La tension est à 120/70 mmHg, les bruits du coeur réguliers (110/min). Il existe au bord gauche du sternum un souffle diastolique, d’intensité 2/6 qu’aucun praticien n’avait précédemment signalé. On note un purpura pétéchial des membres inférieurs et une lésion violacée de la taille d’une lentille sur la pulpe du premier orteil gauche. Il existe une croûte du genou gauche que la patiente rapporte aux séquelles d’une plaie survenue à l’occasion d’une chute dans la rue, 15 jours auparavant. Le reste de l’examen est sans anomalie.
La numération montre 18.750 GB/mm3 dont 85% de polynucléaires neutrophiles, 12,4 g d’Hb/dL, 163.000 plaquettes- la CRP est à 102 mg/l- la créatinine et le bilan hépatique sont normaux. L’ECBU montre une hématurie microscopique à 550.000 hématies/mm3, sans leucocyturie et sans germe.
Deux hémocultures prélevées à une demi-heure d’intervalle sont positives pour un cocci à Gram positif.
1 –Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? Justifier
- Endocardite aortique à staphylocoque méticilline S probable sur : Fièvre // Deux hémocultures positives à cocci à Gram positif // Porte d’entrée cutanée (plaie du genou gauche) // Signes cutanés : purpura pétéchial, faux panaris d’Osler // Atteinte rénale (hématurie).
- Spondylodiscite ou épidurite // Compression médullaire débutante // métastase septique de son endocardite
2 – Quels principaux examens complémentaires demandez-vous en urgence ?
Une 3ème hémoculture // IRM ou scanner médullaire et rachidien à la // recherche d’une spondylodiscite/atteinte // épidurale // Echographie cardiaque trans-thoracique et trans-oesophagienne à la recherche: image de végétation et Insuffisance aortique
3 – Quelle prise en charge thérapeutique, proposez-vous en urgence ?
Transfert en milieu neurochirurgical car suspicion de compression médullaire : Antibiothérapie, bactéricide, synergique // administrée par voie intraveineuse : Oxacilline (ou cloxacilline) 150 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j
4– Quelle surveillance doit être instaurée dans les jours suivants le début du traitement?
Signes d’insuffisance cardiaque // signes neurologiques // fièvre // hémocultures // dosage résiduel de gentamicine // Echographie cardiaque.
5 – Quelle durée de traitement prévoyez vous ?
8 semaines compte tenu de la spondylodiscite
Au 15e jour, la température a disparu et la leucocytose s’est normalisée, Il réapparait une fièvre à 38.5°C isolée à J16.
6 – Quelles sont les causes possibles de cette fièvre ?
Infection sur cathéter // Allergie // Thrombose // Non contrôle de l’infection (peu probable).
