Sujet 1 Septembre 2010 Flashcards
Mr C, 44 ans, est hospitalisé pour des céphalées fébriles et une gêne oculaire. Il est d’origine malienne, en France depuis 5 ans et travaille comme magasinier.
L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédent particulier.
Depuis 3 semaines, il présente des céphalées apparues progressivement, de plus en plus vives et insomniantes.
Il se plaint d’une grande fatigue et depuis quelques jours d’une difficulté à ouvrir l’œil droit.
A l’interrogatoire on note une irritabilité et des propos un peu confus, un amaigrissement de 3 kg en 1 mois et des sueurs nocturnes.
L’examen clinique retrouve une température à 38°C, une discrète raideur de la nuque et un ptosis droit. La radiographie de thorax met en évidence un infiltrat du sommet pulmonaire gauche.
Question 1 : Quel diagnostic clinique évoquez-vous? Sur quels arguments ?
La ponction lombaire met en évidence un liquide céphalorachidien clair, hypertendu dont l’analyse est la suivante : 30 éléments/mm3 dont 80% de lymphocytes, absence de germe à l’examen direct, protéinorachie à 2 g/l et glycorachie 3 micromoles/l (glycémie contemporaine à 10 micromoles/l).
La numération montre 7000 GB, la CRP est à 30 mg/l.
Question 2 : Quel est votre principale hypothèse étiologique ? Sur quels arguments cliniques et biologiques?
Question 3 : Quels examens demandez-vous pour confirmer cette hypothèse ?
Question 4 : Quel traitement proposez-vous ? Attendez-vous la confirmation diagnostique pour le débuter ?
Question 5 : Quelles autres mesures sont indispensables ?
Mr C, 44 ans, est hospitalisé pour des céphalées fébriles et une gêne oculaire. Il est d’origine malienne, en France depuis 5 ans et travaille comme magasinier.
L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédent particulier.
Depuis 3 semaines, il présente des céphalées apparues progressivement, de plus en plus
vives et insomniantes.
Il se plaint d’une grande fatigue et depuis quelques jours d’une difficulté à ouvrir l’œil droit.
A l’interrogatoire on note une irritabilité et des propos un peu confus, un amaigrissement de 3 kg en 1 mois et des sueurs nocturnes.
L’examen clinique retrouve une température à 38°C, une discrète raideur de la nuque et un ptosis droit. La radiographie de thorax met en évidence un infiltrat du sommet pulmonaire gauche.
Question 1 : Quel diagnostic clinique évoquez-vous? Sur quels arguments ?
Méningite basilaire
Céphalées // Raideur de la nuque // Fievre // Paralysie du III droit // Imagerie thoracique
La ponction lombaire met en évidence un liquide céphalorachidien clair, hypertendu dont l’analyse est la suivante : 30 éléments/mm3 dont 80% de lymphocytes, absence de germe à l’examen direct, protéinorachie à 2 g/l et glycorachie 3 micromoles/l (glycémie contemporaine à 10 micromoles/l).
La numération montre 7000 GB, la CRP est à 30 mg/l.
Question 2 : Quel est votre principale hypothèse étiologique ? Sur quels arguments cliniques et biologiques?
Méningite tuberculeuse
Terrain (originaire d’un pays d’endémie) // Début progressif des symptomes // Troubles psychiques (irritable et confus) // Altération de l’état général // Méningite lymphocytaire // Hypoglycorachie
Question 3 : Quels examens demandez-vous pour confirmer cette hypothèse ?
Recherche de Mycobacterium tuberculosis dans le LCR
- Examen direct : recherche de BAAR
- Culture
PCR Mycobacterium tuberculosis sur le
LCR
Imagerie cérébrale par IRM à la recherche de tuberculomes, d’hydrocéphalie
Recherche d’autres localisations recherche de BAAR dans l’expectoration, tubages
Question 4 : Quel traitement proposez-vous ? Attendez-vous la confirmation diagnostique pour le débuter ?
Traitement anti tuberculeux
• Quadrithérapie : Isoniazide- Rifampicine-Pyrazinamide- Ethambutol
• Corticothérapie précoce
Le traitement doit être débuté sans attendre la confirmation
Question 5 : Quelles autres mesures sont indispensables ?
Isolement en attendant le résultat des examens directs de l’expectoration DO et enquête dans l’entourage (foyer, entreprise) à la recherche d’autres cas
