Sujet 1 Juin 2009 Flashcards
Un étudiant de 23 ans est conduit aux urgences pour céphalées et fièvre depuis 24 heures.
- Que recherchez-vous à l’examen clinique en faveur d’une méningite ?
- Quels facteurs de gravité recherchez-vous ?
- Votre examen conclu à la possibilité de ce diagnostic. Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
- Quelles sont les deux espèces bactériennes les plus fréquemment en cause dans ce contexte?
- Quels sont les facteurs favorisants de la méningite à pneumocoque ?
- L’examen direct du liquide céphalo-rachidien met en évidence des diplocoques à Gram positif. Quel est votre diagnostic ? Quel(s) traitement(s) de première intention prescrivez-vous ?
- Quelle est la durée de l’antibiothérapie ?
- Doit-on prescrire une antibio-prophylaxie à l’entourage de ce patient ?
Un étudiant de 23 ans est conduit aux urgences pour céphalées et fièvre depuis 24 heures.
1.Que recherchez-vous à l’examen clinique en faveur d’une méningite ?
Un syndrome méningé (2 et ¼ par item, max 3): céphalées, vomissements, raideur de nuque, présence d’un signe de Kernig et/ou de Bruzinski, photophobie.
2.Quels facteurs de gravité recherchez-vous ?
Un purpura (devant faire évoquer un purpura fulminans). Des troubles de la vigilance, une hypotension, une dyspnée, des marbrures, des extrémités froides, en faveur de la constitution d’un choc.
3.Votre examen conclu à la possibilité de ce diagnostic. Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
EN URGENCE : une ponction lombaire en l’absence de signe de localisation et de tableau évocateur d’hémorragie méningée. Envoi en microbiologie, cytologie, biochimie + tubes gardés à 4°C. Appeler le bactériologiste de garde et lui préciser le contexte. Lui demander de téléphoner en urgence les résultats de l’examen direct.
En cas de signe de localisation : TDM sans injection ou mieux IRM.
Bilan biologique standard : NFS, plaquettes, hémostase, groupe, Rhésus, ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguines, glycémie, transaminases.
Bilan infectieux : hémocultures (x3), ECBU, Radiographie de Thorax et autres en fonction du contexte, sérologie VIH.
4.Quelles sont les deux espèces bactériennes les plus fréquemment en cause dans ce contexte?
Neisseria meningitidis ou méningocoque.
Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque.
5.Quels sont les facteurs favorisants de la méningite à pneumocoque ?
Alcoolisme, asplénie, antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie de la base crane, RL; déficit immunité humorale; infection par le VIH.
6.L’examen direct du liquide céphalo-rachidien met en évidence des diplocoques à Gram positif. Quel est votre diagnostic ? Quel(s) traitement(s) de première intention prescrivez-vous ?
Méningite à pneumocoque probable
On prescrit une ß‐lactamine appartenant à la famille des céphalosporines de troisième génération, à forte dose, par exemple ceftriaxone (Rocéphine®) 4g/j en 2 injections IVL, ou céfotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j en 4 injections IVL voire en perfusion continue après dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure).
Associer une corticothérapie (dexaméthasone 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours) à débuter avant ou au moment de la première injection d’antibiotiques.
7.Quelle est la durée de l’antibiothérapie ?
10 à 14 jours
8.Doit-on prescrire une antibio-prophylaxie à l’entourage de ce patient ?
Non, il s’agit d’une méningite à pneumocoque, et il n’y a donc pas d’indiction à une prophylaxie pour l’entourage, contrairement aux méningites à méningocoque
