Sujet 1 Juin 2012

Question 1

Une femme de 25 ans consulte aux urgences pour fièvre et douleurs lombaires gauches. L’interrogatoire retrouve l’existence d’une pollakiurie et de brûlures mictionnelles évoluant depuis 48 heures. Dans ses antécédents on note un épisode de cystite à l’âge de 18 ans Elle n’a pas d’autre antécédent notable.

A l’examen, la température est à 39°C, la tension a rtérielle à 120/80 mmHg. La fosse lombaire gauche est douloureuse à la palpation sans empâtement.

1. Quel diagnostic évoquez-vous? Sur quels arguments ?
2. Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?
3. Quels sont les germes les plus probablement en cause dans ce type d’infection ?
4. Quel traitement proposez-vous? Quelle durée ? Quelle surveillance instaurez-vous ?
5. La patiente présente un épisode identique 6 mois après le premier. Quel(s) examen(s) d’imagerie demandez-vous ?

Answer 1

Une femme de 25 ans consulte aux urgences pour fièvre et douleurs lombaires gauches. L’interrogatoire retrouve l’existence d’une pollakiurie et de brûlures mictionnelles évoluant depuis 48 heures. Dans ses antécédents on note un épisode de cystite à l’âge de 18 ans Elle n’a pas d’autre antécédent notable.

A l’examen, la température est à 39°C, la tension a rtérielle à 120/80 mmHg. La fosse lombaire gauche est douloureuse à la palpation sans empâtement.

1.Quel diagnostic évoquez-vous? Sur quels arguments ?

Pyélonéphrite aiguë gauche non compliquée // Terrain (femme jeune, absence de comorbidité), pas d’uropathie sous-jacente, antécédent de cystite, signes cliniques (pollakiurie, brûlures mictionnelles, fièvre, douleurs de la fosse lombaire gauche) non compliquée (absence de retentissement sur l’état général, 1er épisode, absence de signes de sepsis sévère)

2.Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?

Bandelette urinaire // ECBU avec antibiogramme, hémocultures // NFS plaquettes, iono sg, créatininémie, CRP (pas obligatoire), bêta HCG // écho rénale

3.Quels sont les germes les plus probablement en cause dans ce type d’infection ?

Escherichia coli, 80-90% des cas// Autres entérobactéries: Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae// plus rarement entérocoques.

4.Quel traitement proposez-vous? Quelle durée ? Quelle surveillance instaurez-vous ?

Traitement antibiotique par monothérapie en ambulatoire à adapter si nécessaire aux résultats de l’antibiogramme : Fluoroquinolones per os de première intention (ofloxacine 200 mg x 2 /j,

Lévofloxacine 500mg 1fs/j) ou C3G [céfotaxime (1g x 3/j) ou ceftriaxone (1 g/j 1 fois)] // antalgique // pendant 10-14j (7j pour les FQ) // Surveillance: fièvre +++, douleurs lombaires, pas d’ECBU de contrôle (forme non compliquée, 1er épisode).

5.La patiente présente un épisode identique 6 mois après le premier. Quel(s) examen(s) d’imagerie demandez-vous ?

Urographie intra-veineuse ou mieux TDM rénal (uroscanner) // Echo pelvienne.