Sujet 2 Juin 2012 Flashcards
Un homme de 40 ans, éthylique chronique majeur, ancien toxicomane intra-veineux sevré depuis 10 ans, présente depuis 72h une fièvre avec des frissons simultanément à une douleur basi-thoracique droite. Après visite au domicile d’un médecin le soir du début des symptômes, un traitement par amoxicilline 2g/j est precrit et pris par le patient.
Devant la persistance des symptômes et l’apparition de céphalées violentes avec plusieurs épisodes de nausées, le patient est conduit aux Urgences par son entourage. Vous effectuez l’examen à l’admission qui révèle une fièvre à 39°C, une pression artérielle à 100/60 mmHg, une fréquence cardiaque à 130/min et une diminution du murmure vésiculaire avec des râles crépitants à la base pulmonaire droite.
- Quelles sont les autres constatations sémiologiques importantes à rechercher immédiatement aux Urgences?
- Quels sont les examens complémentaires à réaliser de première intention ?
- Vous effectuez une ponction lombaire ; l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) montre un liquide trouble avec une protéinorachie à 2,6 g/l, une glycorachie à 1,6 mmol/l (glycémie à 5 mmol/l), 900 éléments avec 90% de polynucléaires neutrophiles et l’examen direct (coloration de Gram) est négatif. Commentez les données du LCR. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? Justifier.
- Quelle est votre prescription thérapeutique immédiate et les mesures de surveillance que vous précisez à l’infirmière ?
- Quelle aurait été votre prescription antibiotique initiale si la coloration de Gram du LCR avait montré la présence de bacilles à Gram positif ? Justifier.
- Vous aviez prescrit une sérologie VIH avec l’accord du patient. Celle-ci reviendra positive (ELISA + Western blot). La complication infectieuse que présente ce patient et que vous traitez signe-t-elle la présence d’un syndrome d’immunodéficience acquise ?
Un homme de 40 ans, éthylique chronique majeur, ancien toxicomane intra-veineux sevré depuis 10 ans, présente depuis 72h une fièvre avec des frissons simultanément à une douleur basi-thoracique droite. Après visite au domicile d’un médecin le soir du début des symptômes, un traitement par amoxicilline 2g/j est precrit et pris par le patient.
Devant la persistance des symptômes et l’apparition de céphalées violentes avec plusieurs épisodes de nausées, le patient est conduit aux Urgences par son entourage. Vous effectuez l’examen à l’admission qui révèle une fièvre à 39°C, une pression artérielle à 100/60 mmHg, une fréquence cardiaque à 130/min et une diminution du murmure vésiculaire avec des râles crépitants à la base pulmonaire droite.
1.Quelles sont les autres constatations sémiologiques importantes à rechercher immédiatement aux Urgences?
Recherche de signes de gravité conduisant le patient en réanimation : Signes de collapsus : marbrures, extrémités froides, cyanose, troubles de conscience // Purpura
Signes d’insuffisance respiratoire aiguë
Signes neurologiques de localisation (déficit moteur/sensitif, anomalie des paires craniennes)
Recherche d’autres anomalies du fait du terrain 1 point : Arguments pour une cirrhose (HTP + IHC), présence d’un DT
2.Quels sont les examens complémentaires à réaliser de première intention ?
Ponction lombaire sans scanner (car pas d’anomalie de l’examen neurologique signalée) puis radiographie du thorax // bilan biologique (NFS + plaquettes, TP + TCA, bilan hépatique, ionogramme sanguin, créatininémie) // glycémie // antigénurie pneumocoque // hémocultures
3.Vous effectuez une ponction lombaire ; l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) montre un liquide trouble avec une protéinorachie à 2,6 g/l, une glycorachie à 1,6 mmol/l (glycémie à 5 mmol/l), 900 éléments avec 90% de polynucléaires neutrophiles et l’examen direct (coloration de Gram) est négatif. Commentez les données du LCR. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? Justifier.
Méningite purulente signant l’origine bactérienne probable avec hyperprotéinorachie, hypoglycorachie et hypercytose avec prédominance de PNN // L’examen direct est négatif en raison probablement de l’antibiothérapie reçue efficace sur Streptococcus pneumoniae. En raison de ces constatations, du terrain (éthylique chronique) et du foyer pulmonaire, il s’agit vraissemblablement d’une méningite décapitée à pneumocoque.
4.Quelle est votre prescription thérapeutique immédiate et les mesures de surveillance que vous précisez à l’infirmière ?
Céfotaxime ou ceftriaxone // Corticoides : dexaméthasone en 4 injections pendant 4 jours mais les antibiotiques ont déjà été débutés.
Préventions : (prévention du DT, nursing, pas de médicament sédatif, prévention de phlébite)
Surveillance : conscience +++, fréquence respiratoire, pouls, tension artérielle, diurèse, état cutané
5.Quelle aurait été votre prescription antibiotique initiale si la coloration de Gram du LCR avait montré la présence de bacilles à Gram positif ? Justifier.
La présence de bacilles à Gram positif à l’examen direct d’un LCR signe a priori la présence de Listeria monocytogenes.
Le traitement de première intention est ampi(amoxi)cilline 200 mg/kg/j et gentamicine 3 mg/kg/j en deux injections.
6.Vous aviez prescrit une sérologie VIH avec l’accord du patient. Celle-ci reviendra positive (ELISA + Western blot). La complication infectieuse que présente ce patient et que vous traitez signe-t-elle la présence d’un syndrome d’immunodéficience acquise ?
La présence d’une méningite à pneumocoque ne signe pas le SIDA chez un patient VIH+.
