SUA Flashcards
Ciclo menstrual
Parâmetros do ciclo menstrual normal (5)
- Frequência (24-38 dias).
- Duração (até 8 dias).
- Regularidade (até 9 dias de diferença entre os ciclos OU até 20 dias, se < 25 anos ou perimenopausa).
- Volume (o que a mulher pontua como normal - subjetivo!).
- Sangramento intermenstrual (ausente).
SUA
SUA por coagulopatia (4)
- Ciclo regular com fluxo aumentado.
- Fluxo aumentado desde a menarca, com história de anemia.
- Antecedentes pessoais de hemorragia, hematomas, epistaxes e sangramentos gengivais.
- Antecedentes familiares.
Principal causa = doença de Von Willebrand
SUA
SUA por disfunção ovulatória
- Ciclos irregulares de fluxo variável
- Perimenarca (imaturidade do EHHO) e perimenopausa (baixa reserva folicular)
- No menacme = pensar em SOP
- Hipotireoidismo e hiperprolactinemia
SUA
SUA por causas endometriais (3)
- Ciclo regular com fluxo aumentado (mas não tanto como por coagulopatia).
- Diagnóstico de exclusão (após excluir causas estruturais, anovulação e coagulopatias)
- Confirmação com biópsia de endométrio
(Inflamação, infecção, alteração da fibrinólise)
SUA
SUA por iatrogenia: principais causas (5)
- Anticoncepcionais hormonais
- Análogo de GnRh
- Inibidor de aromatase
- Tamoxifeno
- Anticoagulante
SUA
Vantagem do tratamento com AINEs e ácido tranexâmico
Permite à mulher engravidar durante o tratamento
Não interfere no eixo HHO
SUA
SUA agudo: tratamento
- Reposição volêmica +/- transfusão
-
Estrógeno conjugado EV 25 mg 4/4h (indisponível no mercado)
OU
ACHO 50 mg etinilestradiol 6/6h
OU
progestágeno isolado em doses altas - Ácido tranexâmico
- Se falha do tratamento clínico: cirurgia
Primeira escolha = estrógeno!
Causa mais comum de SUA entre 35-45 anos
Mioma!
Principal hipótese diagnóstica e conduta para sangramento vaginal pós-menopausa
1. Atrofia endometrial.
2. Solicitar USG transvaginal - excluir CA de endométrio.
Principal hipótese diagnóstica e conduta para SUA em adolescentes (2)
- Imaturidade do eixo HHO (anovulação).
- Excluir coagulopatia - hemograma e coagulograma
Medicamento mais indicado para resolução momentânea de SUA por anovulação/disfuncional?
Ácido tranexâmico!
Definição de pólipos
Tumores epiteliais da cavidade endometrial ou do canal endocervical
Diferença ultrassonográfica de pólipos e miomas
Pólipo: hiperecogênico com vascularização central
Mioma: hipoecogênico com vascularização periférica
Exames complementares iniciais na investigação de SUA (4)
- Teste de gravidez (B-HCG) - mesmo sem suspeita clínica!
- Hemograma +/- ferritina e coagulograma
- USGTV
- Se suspeita de causa ovulatória: FSH, TSH e prolactina
Epidemiologia dos leiomiomas
50% das mulheres até 50 anos
Etiologia dos leiomiomas
Mutação gênica da célula muscular lisa levando à produção exacerbada de MEC
Fatores de risco para leiomiomas (5)
- Negras (precoces, numerosos e sintomáticos)
- Idade > 40 anos
- Nuliparidade
- Obesidade (conversão periférica de estrógeno)
- História familiar
Clínica dos leiomiomas (7)
- SUA (submucoso e intramural)
- Dor (subseroso)
- Sintomas urinários
- Sintomas anorretais
- Dispareunia de profundidade
- Infertilidade (submucoso)
- Compressão venosa
Características dos leiomiomas durante a gestação (3)
- Crescem mais no primeiro trimestre
- Maior risco de crescimento se > 5 cm
- Após a resolução, tendem a involuir
Diagnóstico de leiomiomas (3)
- USG (transabdominal ou transvaginal)
- Histossonografia (USGTV com dilatação da cavidade uterina com soro)
- Histeroscopia
Principais diferenças entre leiomioma e leiomiossarcoma (4)
- Idade > 60 anos
- Diagnóstico pós-menopausa
- História de uso de tamoxifeno (agonista estrogênico no útero)
- Biópsia de endométrio (em até 50-60% dos casos)
Tratamento clínico de leiomiomas (5)
- AINEs (reduz dor e um pouco do sangramento)
- Ácido tranexâmico (reduz sangramento, sobretudo menstrual)
- Progestágenos isolados (reduz sangramento por atrofia endometrial)
- ACHOs (reduz a concentração mensal de E e P)
- Análogo de GnRH (único que reduz o volume do mioma, porém causa menopausa química)
Indicações de análogos de GnRH para leiomiomas (2)
- Antes da cirurgia:
Até 6 meses (idealmente a 3 meses) antes da cirurgia para redução do volume do mioma (diminuir tempo e complexidade cirúrgica) + redução do sangramento e correção da anemia (diminuir risco cirúrgico em paciente anêmica) -
Perimenopausa:
Paciente que provavelmente irão entrar na menopausa em 6-12 meses, a fim de controlar os sintomas até lá
Indicações de tratamento cirúrgico para leiomiomas (2) e opções terapêuticas
Indicações:
- Falha do tratamento clínico
- Volume > 300 mL (autorizado a iniciar pelo tratamento cirúrgico sem tentativa de terapia clínica)
[Volume normal: 90 mL (nuligestas) / 140 mL (gestantes)]
Opções:
- Se desejo reprodutivo: miomectomia (se submucoso = preferência pela via histeroscópica)
- Se prole constituída:
~ Histerectomia (vias preferenciais: vaginal > laparoscópica > laparotômica)
~ Embolização arterial (alto risco cirúrgico)
Indicação de embolização arterial para leiomiomas e contraindicação
Indicação:
- Tratamento cirúrgico em pacientes de alto risco que não têm condições para histerectomia
Contraindicação:
- Desejo gestacional (risco de isquemia ovariana e menopausa precoce) -> opção terapêutica apenas se prole constituída!
Tipos de histerectomia e vias de acesso (3/3)
Histerectomia:
- Subtotal: corpo uterino
- Total: corpo+colo
- Radical: útero+paramétrio+terço superior da vagina
Acesso:
- Laparotômica (abdominal)
- Laparoscópica
- Vaginal
PÓLIPO
Manejo de pólipo
Verdadeiro ou falso
- Expectante:
Pólipo assintomático E < 1 cm E no menacme -
Polipectomia histeroscópica:
Sangrante
>= 1 cm
Menopausa
ADENOMIOSE
Manejo da adenomiose
- Clínico:
Primeira opção = SIU levonorgestrel
Outros: ACHO, progestágeno isolado, análogo GnRH - Cirúrgico sem desejo gestacional / com prole definida:
Histerectomia
Se alto risco cirúrgico: embolização - Cirúrgia com desejo gestacional / sem prole definida:
Adenomiomectomia
Ablação endometrial pouco indicada, resultados questionáveis
[exatamente o mesmo raciocínio da miomatose, com a diferença da superioridade do SIU-LNG em relação aos outros métodos no tratamento clínico]
O tratamento hormonal deve ser preferido em casos de dor, mas se não houver dismenorreia, pode ser optado por ácido tranexâmico ou AINEs
Verdadeiro ou falso
Verdadeiro
Intervalo máximo para uso de análogo de GnRH
Normalmente até 6 meses (estender apenas associado a reposição de estrógeno)
Para ser caracterizado como anormal, o sangramento deve gerar repercussão física OU comprometimento da qualidade de vida
Verdadeiro ou falso
Verdadeiro (valorização da queixa!)
Causas de SUA em que podem ser utilizados o tratamento hormonal
- Não estruturais
- Mioma
- Adenomiose
Ação da progesterona na modulação do crescimento endometrial (2)
- Redução da expressão de receptor de estrógeno pelas células endometriais
- Bloqueio da conversão de estrona (fraco) em estradiol (forte)
Tipos e intensidade de ação de estrógenos (3)
- Estradiol: menacme (ovário) (+ forte)
- Estriol: gestação
- Estrona: pós-menopausa (tecido adiposo) (+ fraco)
Valerato de estradiol
- Menor potêncial de proliferação endometrial
- Oscilação hormonal que favorece o spotting
Tipos e vias de uso de progestágenos isolados utilizados no tratamento de SUA
- Intraútero: Levonorgestrel (DIU mirena e kyleena)
- Oral: Desogestrel
- Injetável: Medroxiprogesterona de depósito
Única indicação de progesterona de segunda fase no SUA
Causa anovulatória com nível estrogênico adequado e sem necessidade de MAC
(Objetivo = proteção endometrial)
Uso por 10-15 dias no final do ciclo
Vantagens do uso de ácido tranexâmico ou AINEs (3)
- Sangramento de pouco volume (apenas nos dias de maior fluxo)
- Desejo gestacional
- Durante investigação da causa de SUA (o tratamento hormonal pode dificultar o diagnóstico, p.ex. de causa ovulatória)
Esquema de uso de ácido tranexâmico
1-1,5 g/dia (2 comprimidos de 250 mg a cada 8-12h) durante o período de maior fluxo (até 4 dias)
Dose terapêutica de ferro elementar para tratamento de anemia
2-5 mg/kg/dia por 1-2 meses OU até ferritina > 30-50 mg/dL
