Hemorragia pós-parto

Question 1

Fatores de risco para HPP (8)

Answer 1

1. Antecedente de hipotonia uterina
2. Multiparidade (fibroses e cicatrizes)
3. Sobredistensão (gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia)
4. Corioamnionite
5. Parto prolongado ou taquitócito
6. Placenta prévia
7. Acretismo placentário
8. Coagulopatia

Question 2

Melhor parâmetro para avaliar descompensação cardiovascular por sangramento pós-parto

Answer 2

Índice de choque (IC) = FC / PAS

Question 3

Exames laboratoriais solicitados na HPP (5)

Answer 3

1. Globais (Hb, Ht, plaquetas)
2. Tipagem sanguínea
3. Coagulograma
4. Fibrinogênio
5. Tubo seco (teste clínico de coagulação)

Question 4

Primeira conduta frente a HPP que não melhora com pacote inicial

Answer 4

Investigar e tratar conforme a etiologia

Question 5

HPP

Diagnóstico de HPP

Answer 5

• Volume > 500 mL (vaginal) ou > 1000 mL (cesárea)
  Pesagem de compressas sujas
• Instabilidade hemodinâmica
  Índice de choque (FC/PAS) >= 0,9
  > 1 já indica transfusão
  > 1,4 indica transfusão maciça

Question 6

HPP

Medidas iniciais independente da causa

Answer 6

• MOV
  Monitorização, oxigenioterapia, 2 acessos venosos calibrosos
• Expansão volêmica
  1000 mL de cristaloide na primeira hora
• Ácido tranexâmico
  1 g (4 amp) 6/6h EV
• Ocitocina EV
  5 UI bolus lento + 20-40 UI em BIC (diluído em 500 mL SF, correr a 250 mL/h)
• Massagem uterina bimanual / manobra de Hamilton

Question 7

HPP

Medidas complementares para HPP por atonia uterina

Answer 7

• Ocitocina em dose de manutenção
  20-40 UI em BIC (diluído em 500 SF, correr a 250 mL/h)
• Se não melhorar = metilergometrina
  0,2 mg IM + Manutenção 0,2 mg IM a cada 2-4h
  Contraindicada em HAS e coronariopatia
• Se não melhorar = misoprostolol
  800 mcg (4 cps) via retal (ou oral)
• Se não melhorar = investigar ddx
  Revisão do canal de parto em busca de lacerações
  Curagem/curetagem para afastar restos placentários
• Se não melhorar = balão de tamponamento intrauterino
• Se não melhorar = laparotomia
  Suturas hemostáticas (B-lynch), ligadura vascular, embolização ou histerectomia (último caso)

[entre um uterotônico e outro = aguardar 10 min para avaliar resultado]

Question 8

HPP

Conduta após medidas iniciais

Answer 8

Investigação etiológica:

• Atonia uterina:
  Útero amolecido e acima da cicatriz umbilical
• Laceração:
  Presença de laceração sangrante
• Restos placentários:
  Dequitação incompleta com necessidade de extração manual
  Útero hipoinvoluído com colo pérvio após 14 sem
• Inversão uterina:
  Dor abdominal intensa + invaginação do fundo uterino + reflexo vasovagal (bradicardia!)
• Rotura uterina:
  Sinal da ampulheta (iminência) > bradicardia fetal ou ausência de BCF + parada abrupta das contrações com melhora inicial da dor + sinais de choque hipovolêmico (pode ser sangramento intra-abdominal, sem exteriorização) + dor escapular (irritação do diafragma) e sinal de Cullen (hemorragia retroperitoneal)

Question 9

HPP

Medidas complementares para laceração, restos placentários, inversão e rotura uterina

Answer 9

• Laceração:
  Sutura hemostática
• Restos placentários:
  Curagem ou Curetagem
• Inversão uterina:
  Uterolíticos (relaxamento muscular) = terbutalina/salbutamol, halotano, sulfato de magnésio
  Manobra de Taxe - mantém a mão ou faz Hamilton até ação do uterotônico
  Uterotônico (contração muscular) = ocitocina, metilergometrina, misoprostol
• Rotura uterina:
  Parto cesárea + rafia ou histerectomia

Question 10

APÓS

Conduta após estabilização e resolução da HPP

Answer 10

Após 24h de estabilidade hemodinâmica, iniciar enoxaparina profilática por 7-10 d

Question 11

BALÃO

Balão de Bakri improvisado e tempo de permanência

Answer 11

• Improvisado:
  Sonda foley com preservativo amarrado no terço distal
  Insufla com 400-1000 mL de SF (o mínimo pata estancar o sangramento)
• Permanência:
  Máximo de 24h
  Remover após 12h de estabilidade