Amenorreia

Question 1

PRIMÁRIA

Fluxograma diagnóstico de amenorreias primárias

Answer 1

• Caracteres sexuais secundários:
  Presentes = eugonadismo -> causas uterovaginais (anatômicas)
  Investigação com USG e cariótipo
  ~ Hímen imperfurado, Rokitansky, Morris

Ausentes = hipogonadismo hipo/hipergonadotrófico
Investigação com FSH/LH:
Se FSH/LH reduzidos (hipogonadotrófico): teste de GnRH + imagem SNC
~ Craniofaringioma, Kallmann, hiperprolactinemia, hipotireoidismo, deficiência isolada de GnRH
Se FSH/LH aumentados: cariótipo (hipergonadotrófico)
~ Disgenesia gonadal pura, Turner, Swyer

Question 2

UTEROVAGINAIS

Causas de amenorreia por alteração uterovaginal e como investigar

Answer 2

• Primária:
  Hímen imperfurado (dor pélvica)
  Rokitansky (46 XX, agenesia dos ductos de muller)
  Morris (46 XY, insensibilidade androgênica)
• Secundária:
  Asherman (sinéquias por curetagem/DIP)
• Investigação:
  USG e cariótipo

Question 3

OVÁRIOS

Causas de amenorreia por alteração ovariana e como investigar

Answer 3

• Primárias:
  Disgenesia gonadal pura
  Turner (45 X0 com ovários subdesenvolvidos)
  Swyer (46 XY com testículo disfuncional)
• Secundária:
  SOP
  Insuficiência ovariana prematura
• Investigação:
  FSH/LH e cariótipo

Question 4

HIPÓFISE/HIPOTÁLAMO

Causas de amenorreia por alteração hipofisária/hipotalâmica e como investigar

Answer 4

• Primário:
  Kallman
  Craniofaringioma
• Secundário:
  Amenorreia hipotalâmica funcional (deficiência de GnRH causada por transtorno alimentar, exercício físico extenuante, estresse excessivo)
  Hiperprolactinemia
  Hipotireoidismo
  Sheehan (pan-hipopituitarismo após HPP)
• Investigação:
  FSH/LH, teste de GnRH e imagem SNC
  TSH e PRL

Question 5

SECUNDÁRIA

Fluxograma diagnóstico de amenorreias secundárias

Answer 5

• Afastar gestação com BHCG sérico ou HCG urinário
• Investigar tireoidopatias e hiperprolactinemia com TSH e PRL (causam hipogonadismo hipogonadotrófico)
• Investigar hipogonadismo com FSH/LH + estrógeno:
  -> FSH e LH elevados = hipogonadismo hipergonadotrófico (insuficiência ovariana primária) => sem necessidade de exames adicionais
  -> FSH e LH reduzidos/normais + estrógeno reduzido = hipogonadismo hipogonadotrófico (amenorreia hipotalâmica funcional, Sheehan, Kallman - hiperprolactinemia e hipotireoidismo também são causas, mas foram investigadas anteriormente) => investigar com imagem de SNC e teste de GnRH
  -> FSH e LH reduzidos/normais com estrógeno normal
  = anovulação crônica (SOP) => teste da progesterona (questionar sobre sintomas de hiperandrogenismo, irregularidade menstrual)
  = alteração útero-vaginal (síndrome de Asherman) => teste do estrógeno + progesterona (questionar sobre procedimentos uterinos)

Question 6

ROKITANSKY

Características

Answer 6

• Cariótipo 46 XX com ovários funcionais
• Mesmo sem HAM, ocorre agenesia dos ductos de Muller -> ausência de útero, tubas e 2/3 superiores da vagina (vagina curta em fundo cego)
• Não produz testosterona -> genitália externa e caracteres sexuais femininos

Question 7

MORRIS

Características

Answer 7

• Cariótipo 46 XY com testículos normais
• Produz HAM -> ausência de útero, tubas e 2/3 superiores da vagina (vagina curta em fundo cego)
• Produz testosterona, porém há insensibilidade a sua ação -> não desenvolve genitália interna masculina + desenvolve genitália externa feminina + caracteres sexuais pouco desenvolvidos
• Fenótipo: alta, magra, mamas pequenas, pilificação rarefeita (modelo de passarela)

Question 8

SWYER

Características

Answer 8

• Genótipo 46 XY com testículo disfuncional por erro no gene SRY
• Não produz HAM -> desenvolve genitália interna feminina
• Não produz testosterona -> desenvolve genitália externa feminina + ausência de caracteres sexuais

Question 9

HIPÓFISE - HIPERPROLACTINEMIA

Clínica (2), causas (4) e tratamento da hiperprolactinemia

Answer 9

Clínica: galactorreia + amenorreia

Causas:
- Gestação e lactação (beta-HCG)
- Medicamentos (antipsicóticos, metoclopramida, antidepressivos)
- Hipotireoidismo (TSH)
- Adenoma hipofisário (RM crânio)

Tratamento:
- Secundário: suspender medicações, tratar hipotireoidismo
- Adenoma hipofisário:

~ Se microadenoma (< 1 cm): cabergolina (antidopaminérgico) +/- cirurgia (se falha do tratamento clínco)

~ Se macroadenoma (> 1 cm) OU sintomas visuais: cirurgia