Sangramento de primeira metade Flashcards
Após um episódio de aborto, é importante que a paciente não engravide nos próximos 3 meses, pois o risco de um novo abortamento é duas vezes maior
Verdadeiro ou falso
Verdadeiro
Atualmente, já se preconiza investigação de abortamento de repetição em gestante com história de 2+ abortos clinicamente reconhecidos (USG ou anatomopatológico)
Verdadeiro ou falso
Verdadeiro
Tratamento para ameaça de aborto (4)
- Repouso
- Abstinência sexual
- Analgésicos e antiespasmódicos
- Progesterona (VO ou VV)
Apenas a progesterona tem evidência científica
Critérios maiores para tratamento clínico de gestação ectópica (3)
- Estabilidade hemodinâmica
- Função renal e hepática normais
- Possibilidade de acompanhamento semanal do B-HCG
Situações que confirmam o diagnóstico de gestação ectópica (2)
- USG revelando tumoração anexial
- B-HCG > 2000 mesmo na ausência de tumoração anexial ao USG
Justificativa do corte de B-HCG < 5.000 para tratamento clínico de gestação ectópica
B-HCG >= 5.000 indica alta probabilidade de invasão trofoblástica
Valor de B-HCG a partir do qual é necessário haver saco gestacional identificado em cavidade uterina
A partir de 1500-2000 (se for esse valor e não houver saco gestacional presente em cavidade uterina, trata-se de uma gestação ectópica)
Contraindicações absolutas ao MTX (6)
- Alteração de função renal e/ou hepática
- Amamentação
- Gravidez intrauterina (heterotópica)
- Citopenias (anemia, leucopenia, trombocitopenia)
- Doença pulmonar ativa
- Imunodeficiência
Principal efeito adverso do MTX e sua importância (2)
- Dor abdominal
- Importância: diferenciar entre efeito adverso e descompensação da gestação ectópica (a dor do MTX dura no máximo 24h, normalmente 12h)
O MTX não afeta reserva ovariana
Como avaliar viabilidade da tuba uterina após tratamento de gestação ectópica
Histerossalpingografia após 3-6 meses
Sinais e sintomas da mola hidatiforme (6)
Além do sangramento importante
- Útero aumentado
- BCF/palpação fetal ausentes (pode estar presente na mola parcial)
- B-HCG muito elevado (> 100.000)
- Hiperêmese
- Cistos tecaluteínicos
- Pré-eclâmpsia (única situação de PE < 20 sem)
Sintomas mais frequentes/exuberantes na mola completa
Técnicas de esvaziamento uterino utilizadas na DTG (2)
- AMIU (aspiração manual intra-uterina)
- Aspiração a vácuo elétrica (centros universitários de referência)
Curetagem e indução (misoprostol) são contraindicados
Técnicas de esvaziamento uterino contraindicadas na DTG (2)
- Curetagem (risco de perfuração uterina)
- Indução - misoprostol (embolização e malignização trofoblástica)
Alterações do acompanhamento de B-HCG na DTG que indica malignização (4)
- Aumento de 10% em 2 semanas consecutivas
- Platô por 3 semanas consecutivas
- Positivação após negativação inicial
- Positivo até 6 meses
Tratamento de neoplasia trofoblástica maligna (3)
Depende do escore de risco:
1. Baixo risco: monoQT (MTX)
2. Médio risco: poliQT
3. Alto risco: cirurgia
Critérios para tratamento expectante de gestação ectópica (4)
- Estabilidade hemodinâmica
- Integridade da tuba
- B-HCG < 1000
- B-HCG em declínio entre 24-48h
No abortamento incompleto, o colo pode estar aberto ou fechado
Verdadeiro ou falso
Verdadeiro
No abortamento retido, o sangramento é pequeno ou ausente
Verdadeiro ou falso
Verdadeiro
Confirmação diagnóstica de IIC
Prova da vela de Hegar número 8 (prova da vela 8)
[apenas se duvida pela historia clínica]
DPP
Conduta
- Primeira medida:
Amniotomia - Feto vivo:
Resolução pela via mais rápida (preferência por vaginal com fórceps, mas se demorar muito = cesárea) - Feto morto:
Preferência por vaginal
Se demorar muito (colo grosso e impérvio, primípara) ou instabilidade = cesárea
SEGUNDA METADE
Causas de sangramento da segunda metade
- DPP
- Placenta prévio
- Acretismo
- Vasa prévia
- Rotura de seio marginado
- Rotura uterina
PLACENTA PREVIA
Fatores de risco e conduta
- Risco:
Cicatriz uterina (cesárea, curetagem)
Tabagismo
Corioamnionite - Conduta:
Cesárea eletiva com 36-38 sem
ACRETISMO
Conduta
- Acretismo:
Cesárea eletiva com 36-38 sem + Pode tentar raspar a porção aderida ao endométrio, principalmente se desejo gestacional - Increta e percreta:
Histerectomia de útero cheio com 32-34 sem - OBS:
Na prática, por exames de imagem é difícil diferenciar entre os níveis de acretismo, de modo que a maior parte evolui para histerectomia de útero cheio com 32-34 sem
ITERATIVIDADE
Conceito e conduta
- Definição:
2+ cesáreas prévias - Conduta:
Indicação relativa de nova cesárea (contraindicação relativa ao parto vaginal, pelo risco de rotura uterina)
ABORTAMENTO
Quadro clínico
- Ameaça:
Pequeno sangramento + colo impérvio - Inevitável/em curso/incompleto:
Moderado sangramento + colo pérvio - Completo:
Moderado sangramento com eliminação de material amorfo + colo impérvio - Retido:
Pequeno sangramento + colo impérvio
ABORTAMENTO
Achados ao USGTV
- Ameaça:
Embrião com BCF - Em curso/incompleto:
Linha endometrial >= 15 mm - Completo:
Linha endometrial < 15 mm - Retido:
Embrião sem BCF
ABORTAMENTO
Condutas
- Se gestante Rh negativo = Ig anti-D
- Expectante até 15d
Controle de sangramento e infecção - AMIU
Escolha se < 12 sem - Misoprostol
Preferência se > 12 sem - Curetagem
Pode ser usada em qualquer caso
Risco de perfuração e sinéquias
ECTÓPICA
Fluxograma diagnóstico
BHCG + USGTV
- USGTV com massa anexial = ectópica
- USGTV sem massa + BHCG > 3.500 = ectópica
[com BHCG > 3.500 obrigatoriamente tem saco gestacional]
Se USGTV sem massa e BHCG < 3.500 -> repetir USGTV e BHCG em 48h
- Aumento < 50% em 48h = ectópica
- Aumento > 50% = tópica incipiente
[gestação tópica aumenta pelo menos 50% em 48h]
ECTÓPICA
Possibilidades de tratamento e acompanhamento
- Expectante
BHCG < 2000 + títulos em declínio em 48h + USGTV sem SG - Metotrexato
BHCG < 5000 + massa < 3,5-4 + BCF ausente
Dose única 50 mg/m2
Nosa dosagem no dia 4 e 7 > se queda < 15%, repetir a dose - Cirurgia
Instabilidade hemodinâmica/rota
Ausência de critérios para tratamento clínico
Falha do tratamento clínico
Salpigostomia se desejo gestacional - Acompanhamento
BHCG semanal até negativação
DTG
Diferenças entre os tipos de mola hidatiforme e achados clínicos, laboratoriais e de imagem
- Completa:
Ausência de embrião
Diploide (2 espermatozoides + óvulo vazio) - Incompleta:
Embrião presente
Triploide (2 espermatozoides + óvulo normal) - Clínica:
BHCG > 200.000
Hiperêmese
Tireotoxicose
Cistos tecaluteínicos
DHEG < 20 sem
Volume uterino aumentado
USGTV = cachos de uva
DTG
Conduta, acompanhamento e achados confirmatórios de transformação maligna
-
Aspiração a vácuo
Contraindicação à curetagem (perfuração) e misoprostol (embolia) - Acompanhamento:
BHCG semanal até negativação
Após 3 medidas negativas consecutivas: BHCG mensal por mais 6m - Malignização:
BHCG em platô por 4 medidas
BHCG em aumento por 3 medidas
BHCG positivo após 6m
(Diagnóstico confirmado, sem necessidade de biópsia)
ABORTAMENTO
Quando solicitar USG e única situação que dispensa seu uso
- Solicitar USG:
Todo quadro com suspeita de abortamento - Exceção:
Instabilidade hemodinâmica -> ir direto para curetagem
PLACENTA PRÉVIA E ACRETISMO
Quando e como avaliar acretismo em gestante com placenta prévia
- Quando
Placenta prévia + cesárea anterior (risco altíssimo de acretismo!) - Como
USG ou RNM entre 28-32 sem
SAAF
Critérios diagnósticos
Pelo menos 1 clínico:
- Trombose
- 3+ abortos < 10 sem
- 1+ aborto > 10 sem
Pelo menos 1 laboratorial:
- Anticoagulante lúpico
- Anticardiolipina
- Antibeta2glicoproteína
~ positivos em 2 amostras com intervalo de 12 sem
