Soins palliatifs / Douleur Flashcards
Dans quel contexte pourrait-on prescrire du cannabis médical ?
Si douleur sévère neuropathique ou palliative réfractaire à >= 3 agents anti-douleur neuropathique et >= 2 agents anti-douleur palliative
PAS pour douleur générale (fibromyalgie, lombalgie, céphalée, etc)
Cannabinoïde oral / buccal : nabilone/césamet
Quelles sont les contre-indications au cannabis médical ?
< ou = 25 ans ATCD fam psychose ATCD ou actif : conso cannabis / abus de substance Mx cardio-respiratoires Grossesse active ou anticipée
Faire attention si : tabagisme, tb humeur/anxiété, augm risque MCAS, augm doses opioïdes et benzo
VRAI OU FAUX
Il est sécuritaire de conduire après avoir pris du cannabis médical.
FAUX (bien sûr… :P)
Recommandation de ne pas conduire
< ou = 3 à 4 heures après avoir fumé
< ou = 6 heures après ingestion
< ou = 8 heures après un «_space;high»_space;
Quelle est la dose maximale d’opioïde que l’on devrait prescrire à un patient naïf pour une douleur chronique NON cancéreuse ?
Naïf : total visé < ou = 50mg / J de morphine ou équivalent
JAMAIS >= 90mg / J
Si déjà sous opioïde : tenter de diminuer graduellement les doses ad dose minimale efficace
Dans quel contexte devrait-on privilégier l’hydromorphone aux autres opioïdes en première ligne ?
«_space;RED»_space;
R = Renal failure
E = Elderly
D = Démence / Confusion
Laquelle de ces options ne seraient pas un bon choix en 1re ligne pour un patient naïf aux opioïdes ?
(1) Morphine
(2) Tramadol
(3) Fentanyl
(3) Fentanyl !
Ne devrait jamais être en première ligne pour pt naïf aux opioïdes. À initier si patient a déjà >= 60mg / J équivalent morphine X >= 2 semaines.
Vous initiez un traitement d’opioïdes pour douleur chronique. Quel devrait être la fréquence de votre suivi ?
Suivi q 1 à 4 semaines, puis minimum q 3 mois lorsque stable
Quantité exacte délivrée à la semaine
Ne devrait pas conduire ad doses stables
Débuter par courte action puis changer pour longue action lors bon contrôle
Quel est l’équivalent en dilaudid S/C de 50mg de morphine PO ?
5 mg dilaudid S/C
Équivalences :
morphine PO -> dilaudid PO (diviser par 5)
morphine PO -> fentanyl mcg / 3J (diviser par 2)
morphine PO -> tramadol PO (multiplier par 5)
morphine PO -> S/C (diviser par 2)
dilaudid PO -> S/C (diviser par 2)
À partir de cb d’entre-doses faut-il penser à augmenter notre traitement de fond ?
> = 3 ED / 24 h
Comment calcule-t-on une entre-dose ?
10% de la dose / 24 h
ou
50% de la dose q 4h
De combien faut-il diminuer notre dose lors d’une rotation d’opioïdes ?
Diminuer de 25% (donc garder 75% de la dose)
Nommez quelques molécules co-analgésiques pertinentes en contexte de douleur reliée à des métastases osseuses.
AINS
Corticostéroïdes (decadron)
Biphosphonates (pamidronate/Zometa) -> aussi pertinents si hypercalcémie
Calcitonine rarement utilisée
Radiothérapie à envisager selon les cas
Kyphoplastie à considérer dans les cas de fractures pathologiques
Si pas soulagé, penser que la majorité des douleurs osseuses ont une composante neuropathique!
Nommez quelques molécules co-analgésiques pertinentes en contexte de douleur neuropathique.
Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline/elavil)
Anticonvulsivants (gapabentin/neurontin , pregabalin/lyrica)
Corticostéroïdes (decadron)
Agents topiques (kéta-lidocaïne)
Autres : kétamine, méthadone, opioïdes, ISRN (venlafaxine/effexor , duloxetine/cymbalta)
Quel agent topique peut être utilisé pour des douleurs musculo-squelettiques ?
Diclofenac topique / voltaren emulgel :)
Votre patient reçoit du dilaudid régulièrement pour des douleurs en lien avec son néo en phase terminale. Il présente toutefois des nausées secondaire à cette médication.
Quelle option pharmacologique pourrait aider ses nausées ?
Pour nausées induites par opioïdes : Stimulation de la CTZ (zone chimioréceptrice)
Haloperidol/haldol 1er choix
Zyprexa HS remplace parfois Haldol si on veut aider sommeil/appétit en même temps
Sinon, Zofran 2e choix
Stemetil/prochlorperazine 3e choix, mais sédatif
Quelles options pharmacologiques pourraient aider des nausées secondaires à :
(1) Gastroparésie
(2) Origine vestibulaire
(1) Motilium/domperidone OU maxeran/metoclopramide
On peut parfois ajouter sandostatin pour diminuer la production de sécrétions gastriques (ex en occlusion) mais même en gastroparésie importante
(2) Gravol/diphenhydramine
Atarax et Benadryl en dernier recours (très sédatif)
Autres options pour nausées :
Decadron/dexamethasone
Zofran/ondansetron
Cesamet/nabilone
Quel médicament parmi les suivants est nuisible en obstruction intestinale complète ?
(1) Maxeran
(2) Haldol
(3) Decadron
(4) Buscopan
(1) Maxeran/metoclopramide ! Agent prokinétique
Peut être bénéfique en obstruction partielle , mais cesser tous les prokinétiques si obstruction complète.
Bons dans tous les cas :
- Anti-spasmodique : buscopan ou Robinul
- Anti-émétique : haldol/haloperidol
- Stéroïde : decadron/dexamethasone
Envisager octréotide/sandostatin en obstruction complète ou partielle
Quelle serait votre prise en charge d’un délirium en fin de vie ?
(1) Traiter causes réversibles (selon sévérité et désir d’intervention du patient) [ex déshydratation, interactions rx, constipation, rétention urinaire, infx]
(2) Éviter les benzodiazépines
(3) Tenter rotation opioïdes
(4) Alternatives pharmacologiques :
- haldol/haloperidol
- nozinan
- zyprexa/olanzapine
- risperdal/risperidone
- quetiapine/seroquel (à privilégier chez pt avec Parkinson!)
(5) En dernier recours, peut être une indication de faire sédation palliative continue
Comment traiteriez-vous une dyspnée en fin de vie ? (sans sécrétion)
Opioïdes (morphine, dilaudid, fentanyl)
Ativan/lorazepam (uniquement si suspectons une composante d’anxiété secondaire à la dyspnée)
O2 pour confort
Petites études démontrent que l’air dans le visage (i.e. ventilateur) diminue la dyspnée
Possiblement nébulisation ventolin + atrovent
Ponction pleurale évacuatrice +/- pleurex selon la cause de la dyspnée
Votre patient se met à roucouler.
Quelles seraient vos options pharmacologiques pour diminuer ses sécrétions ?
Robinul/glycopyrrolate 0.4mg S/C q 4h en 1er choix
Scopolamine 0.4mg S/C q 4h si Robinul inefficace (effet sédatif)
Votre patient en soins de fin de vie convulse.
Que faites-vous ?
Ativan/lorazepam 2mg S/C STAT
OU
Versed/midazolam 5mg S/C STAT
Nécessite couverture par la suite parmi:
- Perfusion versed S/C ou IV
- Ativan q 4h régulier
- Dilantin
Votre patient en soins de fin de vie souffre de hoquets persistants.
Quelles sont vos options pharmacologiques ?
Dépend de la cause du hoquet: traiter la cause en premier
- médicamenteux (Decadron souvent en cause)
- stase gastrique
- Ulcère peptique/gastrite/pancréatite/MII
Premier choix en général: largactil
2e ligne : haldol/haloperidol
3e ligne: Neurontin
Hoquet secondaire à stase gastrique:
- Maxeran/metoclopramide
- Domperidone/motilium
Votre patient en soins de fin de vie souffre de muguet.
Que lui prescrivez-vous ?
Et si c’était une candidase oesophagienne?
Nystatin 5mL QID X 7J
Si atteinte oesophagienne: le patient peut avaler le nystatin OU diflucan 200 mg PO die X2 puis 100 mg PO die X 7 jours
Votre patient en soins de fin de vie souffre d’un ulcère buccal.
Que pourriez-vous lui prescrire pour le soulager ?
Orajel/benzocaïne
Tantum 15mL QID
Lidocaïne/xylocaïne 2% 15mL q4h
Les infirmières remarquent que votre patient en soins de fin de vie a les fesses irritées. À votre œil, il n’y a pas de surinfx.
Que lui-prescrivez-vous ?
Crème barrière + oxyde de zinc 20%
Votre patient en soins de fin de vie se plaint de prurit extrêmement incommodant.
Quelles sont vos options pharmacologiques ?
Crème hydrocortisone 1%
Crème camphre + menthol bid
Atarax/hydroxyzine PO TID+HS
Aussi : antihistaminique, stéroïde PO, gabapentin
Si ictère/cholestase :
- questran/cholestyramine
- zofran
Que devrait contenir un protocole de détresse respiratoire ?
(1) Dilaudid ou morphine \+ (2) Versed ou ativan \+ (3) Scopolamine
**Jamais de Robinul dans le protocole de détresse (on utilse l’effet sédatif de la scopo pour sortir la personne de sa détresse)
Quelles sont les composantes d’une sédation palliative ?
(1) Anti-psychotique: Nozinan
+
(2) Benzodiazépine: Ativan ou versed
+
(3) Ne pas oublier opioïdes (seul objectif = soulagement douleur et non pas pour sédation ici)
+/-
(4) Scopolamine régulier (participe à la sédation). Peut être laissé en PRN seulement selon la situation
Vous vous apprêtez à prescrire du Diflucan à votre patient en fin de vie. Quelles sont les 2 choses que vous devez vérifier avant de prescrire?
- Diflucan CI si prise de méthadone
- Dose à ajuster si Clairance <50 (donner seulement 100mg PO die sans dose de charge)
Quls médicaments (ou quelle classe) est à éviter chez les patients en fin de vie à risque de convulser? Pourquoi?
Les antipsychotiques (haldol, nozinan, zyprexa, etc) car ils diminuent le seuil convulsif
