Síndromes ictéricas Flashcards
Quais estruturas são encontradas no Espaço Porta?
Ramos da veia porta, artéria hepática e ductulo biliar
Como é feita a perfusão sanguínea hepática?
30% artéria hepática
70% veia porta
Qual enzima é responsável pela conjugação das bilirrubinas?
Glicuroniltransferase
Como é feita a transmissão da Hepatite A?
Transmissão fecal oral
Quais são as 3 etapas de metabolização das bilirrubinas?
Captação, conjugação e excreção
Quais as possíveis etiologias de um quadro de Hiperbilirrubinemia Indireta?
- Elevação dos níveis de BI: hemólise
- Déficit na captação de BI: medicamentos (rifampicina), ICC
- Déficit na conjugação de BI: neonatal, Sd de Gilbert e Sd de Crigler-Najjar
Quais as possíveis etiologias de um quadro de Hiperbilirrubinemia Direta?
- Déficit na excreção: lesão hepatocelular
- Obstrução ductal na excreção: síndrome colestática intra ou extrahepática
- Deficiência no metabolismo das bilirrubinas (Dubin-Johnson e Rotor)
Qual é a etapa do metabolismo das bilirrubinas que sofre primeiro com uma agressão hepatocitária?
Excreção –> (leva ao acúmulo de BD)
Quais os achados histopatológicos encontrados em biópsia de um quadro de hepatite viral?
- Invasão linfocitária (leucócitos mononucleares)
- Acometimento periportal: destruição inicia-se no espaço porta e progride com necrose em ponte até a veia centrolobular
Quais os achados histopatológicos encontrados em biópsia de um quadro de hepatite alcoólica?
- Infiltração neutrofílica (leucócitos polimorfonucleares)
- Acometimento centrolobular
Quais as fases de um quadro de hepatite viral aguda?
Prodrômica - Ictérica - Convalescença
Como é feito o diagnóstico da Hepatite A?
Detecção do Anti-HVA IgM
Qual forma de apresentação diferencia a Hepatite A das demais?
Hepatite A pode assumir apresentação colestática (elevação de FA e GGT)
Paciente possui diagnóstico de Hepatite A. Além do tratamento, qual conduta deve ser instituída?
Isolamento de 7-15 dias após o surgimento da icterícia
Como é feita a profilaxia pré exposição da hepatite A?
Vacina: dose única aos 15 meses (Min. da Saúde)
Como é feita a profilaxia pós exposição da hepatite A?
Feita em até 14 dias pós contato:
- Vacinação: para os não vacinados saudáveis
- Vacinação + IG: imunodeprimidos
- Apenas IG: <1 ano de idade
Qual a particularidade da hepatite E?
Adquire a apresentação fulminante em gestantes (até 20% dos casos)
Como é feita a transmissão da Hepatite B?
Sexual (mais comum), vertical e sanguínea
Gestante com quadro de Hepatite B aguda, faz dosagem de marcadores sorológicos e identifica a presença de HBeAg positivo. O que isso implica?
Aumento de 90% do risco de transmissão para o feto
Quais as restrições para a via de parto e a amamentação para gestante com quadro de Hepatite B?
Nenhuma! Via de parto é feita por indicação obstétrica e a amamentação é permitida.
Mãe com diagnóstico de Hepatite B dá a luz a um bebê. Qual conduta deve ser instituída ao recém nascido?
Vacina + Imunoglobulina nas primeiras 12 horas de vida
Qual marcador sorológico indica infecção aguda pela Hepatite B?
Anti-HBc IgM
Defina quais interpretações possíveis dos marcadores sorológicos da hepatite B abaixo:
1. HBsAg
2. Anti-HBc total
3. Anti-HBc IgM
4. Anti-HBc IgG
5. HBeAg
6. Anti-HBeAg
7. Anti-HBs
- HBsAg: presença do vírus na circulação
- Anti-HBc total: contato prévio com o vírus
- Anti-HBc IgM: infecção recente pelo vírus (aguda)
- Anti-HBc IgG: infecção crônica pelo vírus (>6 meses)
- HBeAg: marcador de replicação viral
- Anti-HBeAg: fase não replicativa
- Anti-HBs: cura ou vacinação
Quais as principais complicações da Hepatite B?
Cronificação (sobretudo em RN) e hepatite fulminante
Quais os os achados sorológicos compatíveis com a Mutante Pré-Core na Hep B?
Na mutante pré-core, o vírus tem falha na síntese de HBeAg, ou seja, ele replica “sem demonstrar”. Portanto, temos:
HBeAg: negativo
HBsAg: positivo
Transaminases elevadas
Qual exame solicitar para confirmar um quadro de Hepatite B por Mutante Pré-Core?
Dosagem de HBV-DNA
Quais são as associações clínicas da Hepatite B?
- Poliarterite Nodosa (PAN)
- GN membranosa
- Sd de Gianotti-Crosti
Quais as indicações pro tratamento de Hepatite B aguda e como ele é feito?
Apenas casos graves, com coagulopatia;
Medicação de escolha: Tenofovir
Como é feita a vacinação pré exposição da Hep B?
Vacinação 3 doses (0, 1 e 6)
Para pacientes imunossuprimidos, DRC e transplante: doses duplas (0, 1 e 6)
Paciente recebeu 3 doses contra Hepatite B, mas dosou Anti-HBs que permanece negativo mesmo após 2 meses. Qual a conduta?
Administrar 1 dose da vacina. Se não soroconverter após 1 mês, completar com as outras 2 doses.
Paciente recebeu 3 doses contra Hepatite B, mas dosou Anti-HBs que permanece negativo após 1 mês. Qual a conduta?
Repetir as 3 doses. Se não soroconveter após finalizar o segundo esquema, considerar suscetível não respondedor.
Como é feita a profilaxia pós exposição da Hep B?
IG + Vacinação
Feita em pacientes não vacinados após exposição nas seguintes circunstâncias:
- Infecção perinatal
- Acidente com material biológico
- Comunicante sexual de caso agudo de Hep B
- Abuso sexual
- Imunodeprimido após exposição de risco mesmo que já vacinado
Como é feita a Coinfecção e a Superinfecção na Hepatite D?
Coinfecção: infecção aguda das hepatites B e D simultaneamente
Superinfecção: infecção crônica da hep B + infecção aguda da hep D. Prognóstico pior, com risco de hepatite fulminante.
Qual a principal via de transmissão da hepatite C?
Percutânea / sanguínea
Como é feito o diagnóstico de Hep C?
Anti-HCV positivo + HCV-RNA positivo
Qual a principal característica da Hep C?
Alto risco de cronificação
Quais as associações clínicas da Hep C?
Crioglobulinemia
GN mesangiocapilar
Líquen/porfiria
Como é feita a profilaxia pós exposição na Hep C?
Não existe vacina e IG. Deve-se tratar todos os suspeitos pelo risco de cronificação.
Por que deve-se evitar que as hepatites virais cronifiquem?
Mitigar o risco de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (CHC): os vírus são oncogênicos
Quais os achados clínicos de paciente com Síndrome de Gilbert?
Icterícia e mais nada. Quadro é precipitado por exercícios extenuantes, estresse, febre… Quadro benigno.
Como é feita a diferenciação entre Sd de Dubin-Johnson e Sd de Rotor?
Quadros muito parecidos, geralmente assintomáticos, que não precisa de tratamento.
Diferenciação se dá pela dosagem de Coproporfirina urinária, que está aumentada na Sd de Rotor.
Qual o tipo mais comum de cálculos biliares?
Amarelo (80% dos cálculos)
Qual o mecanismo fisiopatológico envolvido na formação de cálculos biliares amarelos?
- Aumento da concentração de colesterol na bile
- Redução da solubilização do colesterol pelos sais biliares
- Hipomotilidade da vesícula
Qual o principal fator de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares pretos?
Hemólise crônica.
O aumento de BI leva ao aumento da conjugação em BD a ser excretada na bile; na bile, há a enzima betaglicuronidase que converte BD novamente em BI; o excesso de BI se liga ao cálcio, formando os cálculos de bilirrubinato de cálcio.
Qual o principal fator de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares castanhos?
Colonização bacteriana nos ductos biliares (bactérias produzem betaglicuronidase, que converte BD em BI, formando bilirrubinato)
Qual o quadro clínico de COLELITÍASE?
Cólica biliar com duração <6h
Como é feito o diagnóstico de Colelitíase?
USG (padrão ouro)
Quais as indicações de CVL na colelitíase?
- Pacientes sintomáticos (com ou sem complicações)
- Assintomáticos se:
a) cálculo >3cm
b) cálculo + pólipo
c) vesícula em porcelana (calcificada)
d) anemia hemolítica
e) anomalia congênita da vesícula
Em caso de optar pelo tratamento conservador na Colelitíase, qual medicamento deve ser prescrito?
Ácido ursodexosicólico por 2 anos. Para funcionar, paciente deve ter vesícula com motilidade ok.
Qual o quadro clínico da Colecistite Aguda Litiásica?
Dor >6 horas
Sinal de Murphy
Anorexia, náuseas e vômitos
Qual exame deve ser solicitado primeiro na Colecistite Litiasica e quais os achados?
USG: presença de cálculo impactado no infundíbulo, com espessamento da parede da vesícula, coleção pericolecística e Sinal de Murphy ultrassonográfico
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de Colecistite Aguda?
Cintilografia
Como é feito o tratamento dos quadros de Colecistite Aguda?
- Suporte + medidas gerais
- ATB parenteral
- CVL precoce (até 72h após início do quadro)
Em caso de pacientes com Colecistite Aguda que não possuem condições cirúrgicas, como deve-se proceder?
ATB + cirurgia em 2-6 sem
Alternativa: Colecistostomia (alívio momentâneo)
Como tratar gestantes com quadro de Colecistite Aguda?
1º e 2º tri: assim como qualquer outro paciente
3º tri: protelar cirurgia para após o parto; exceto em caso de urgência
O que define a Tríade de Rigler e o que ela representa?
Define o diagnóstico radiográfico de Íleo Biliar.
Achados:
1. obstrução intestinal (distensão de alças)
2. cálculo ectópico
3. pneumobilia (ar no interior da vesícula)
Paciente com quadro de Colecistite Aguda, ao realizar TC de abdome, foi observado presença de ar no interior da parede da vesícula. Qual o diagnóstico?
Colecistite enfisematosa
Ag etiológico: Clostridium perfringens
Quando suspeitar de Colecistite Aguda Alitiásica?
Pacientes graves em UTI, uso de nutrição parenteral total (NPT), que evoluem com febre e leucocitose.
Qual o tratamento da Colecistite Aguda Alitiásica?
CVL + ATB
Pacientes que não toleram CVL: colecistostomia por punção
Qual a clínica da Síndrome de Mirizzi?
Clínica de colecistite (cólica biliar >6h, febre baixa a moderada, anorexia, náuseas e vômitos) + ICTERÍCIA PROGRESSIVA
Como é feita a classificação de Csendes na Sd de Mirizzi?
Tipo 1: apenas obstrução, sem fístula
Tipo 2: presença de fístula que acomete 1/3 do ducto hepático comum
Tipo 3: fístula acomete 2/3 do ducto hepático comum
Tipo 4: fístula pega toda a circunferência do ducto hepático comum
Como é feito o diagnóstico da Sd de Mirizzi?
CPRE intraoperatório
Como é feito o tratamento da Sd de Mirizzi?
CVL ± coledocoplastia ± anastomose bilioentérica
Qual o principal tipo de cálculo encontrado nos casos de coledocolitíase?
Cálculo amarelo (secundário) - 90% dos casos
Qual a clínica do paciente com coledocolitíase?
Assintomático (50% dos casos)
Sintomático: icterícia FLUTUANTE + dor
Exame físico: vesícula IMPALPÁVEL
Quais os exames solicitados para a definição do risco de um paciente com colelitíase ter também coledocolitíase?
- USG
- Bilirrubinas
- Fosfatase alcalina
- Transaminases (AST/TGO; ALT/TGP)
Quais são os preditores na avaliação diagnóstica do paciente com suspeita de coledocolitíase?
Muito forte: presença de cálculo no colédoco ao USG; clínica de colangite; BT >4
Forte: colédoco dilatado (>6mm); BT: 1,8 - 4
Moderado: elevação de transaminases;idade >55 anos; pancreatite biliar
Como é feito a estratificação de risco dos pacientes com suspeita de coledocolitíase e qual a conduta?
Risco alto: 1 preditor muito forte ou 2 fortes –> CPRE
Risco intermediário: 1 preditor forte ou 1 moderado –> CoangioRM ou USG endoscópico
Risco baixo: sem preditores –> CVL
Como é feito o tratamento da coledocolitíase?
Coledocolitíase descoberta antes da CVL: CPRE + CVL
Coledocolitíase descoberta durante a CVL: exploração cirúrgica do colédoco
Coledocolitíase primária: derivação biliodigestiva
Cite 2 possíveis complicações pós tratamento da coledocolitíase?
Cálculos residuais (até 2 anos após a cirurgia)
Estenose cicatricial
Paciente em pós operatório de CVL com coledocolitíase diagnosticada no intraoperatório, evolui dias depois com quadro de icterícia progressiva e persistente. O que pode ser?
Estenose cicatricial (lesão iatrogênica da via biliar)
Defina a Tríade de Charcot
Febre + icterícia colestática + dor abdominal
Qual a clínica dos quadros de Colangite Aguda?
Não grave: Tríade de Charcot (febre + icterícia colestática + dor abdominal)
Grave/supurativa: Pêntade de Reynolds (febre + icterícia + dor abdominal + hipotensão + rebaixamento do nível de consciência)
Defina a Pêntade de Reynolds
Febre + icterícia + dor abdominal + hipotensão + rebaixamento do nível de consciência
Qual o tratamento da colangite aguda não supurativa?
ATB + drenagem das vias biliares (CPRE // CVL + colangiografia intraoperatória)
Qual o tratamento da colangite aguda supurativa?
ATB + drenagem das vias biliares imediatada (papilotomia endoscópica)
Cite pelo menos 3 diagnósticos diferenciais da colangite aguda.
- colecistite aguda (não há icterícia)
- hepatite viral aguda (↑↑ transaminases)
- leptospirose (hist. epidemiológica + insufic. renal + hemorragias)
- abscesso hepático (quadro arrastado, hepatomegalia)
Qual o exame de 1ª escolha no diagnóstico da Colangite Aguda e quais os achados?
USG: presença de halo hipoecoico em torno da vesícula (presença de líquido)
Paciente realiza USG abdominal e é diagnosticado com pólipo de vesícula biliar. Quais as indicações de terapia cirúrgica?
- Associação com colelitíase
- Idade >60 anos
Paciente realiza USG abdominal e é diagnosticado com pólipo de vesícula biliar. Quais as indicações de terapia cirúrgica?
- Associação com colelitíase
- Idade >60 anos
- > 1cm
- Crescimento documentado em USG anteriores
Qual o câncer mais comum das vias biliares?
Carcinoma de vesícula biliar (5º mais comum no TGI)
Qual o tipo mais comum de Colangiocarcinoma?
Tumor de Klatskin
O marcador CA 19-9 é associado a qual doença?
Avaliação do câncer da cabeça do pâncreas pré e pós tratamento
O que é a Síndrome de Trousseau?
Síndrome paraneoplásica do tumor da cabeça de pâncreas, que cursa com tromboflebite migratória
Qual o sinal patognomônico das neoplasias periampulares?
Sinal de Courvoisier (vesícula palpável e indolor)
Qual o exame padrão ouro para a avaliação das neoplasias periampulares?
TC de abdome
Qual a terapia de escolha no tratamento das neoplasias periampulares?
Duodenopancreatectomia
Qual a clínica do Tumor de Klatskin?
Sd consuptiva + icterícia progressiva + ausência de sinal de courvoisier (obstrução é antes da implantação do ducto cístico)
Quais os achados ultrassonográficos em um paciente com Tumor de Klatskin?
Vesícula murcha + dilatação de vias biliares intra-hepáticas
Como é feita a Classificação de Bismuth para o Tumor de Klatskin?
Tipo 1: acomete apenas d. hepático comum
Tipo 2: junção dos hepáticos
Tipo 3a: apenas hepático direito
Tipo 3b: apenas hepático esquerdo
Tipo 4: ambos os hepáticos
Quais as doenças estão comumente associadas à colangite biliar primária?
Artrite reumatoide, Sd de Sjogren, Tireoidite de Hashimoto
Qual anticorpo é encontrado em quadros de colangite biliar primária??
Anticorpo antimitocôndria positivo
Quais as doenças estão comumente associadas à colangite esclerosante primária?
Retocolite ulcerativa
Qual anticorpo é encontrado em quadros de colangite esclerosante primária??
p-ANCA positivo
Quando os níveis de HCV-RNA costumam subir em um paciente com Hepatite C?
Começa a subir cerca de 2 semanas após o contato com o agente etiológico, podendo coincidir com o início da fase prodrômica. Os níveis de HCV-RNA sobem ANTES das aminotransferases.
A colangite esclerosante, uma doença rara de causa ainda desconhecida, está associada a qual doença intestinal?
Colite ulcerativa
Quais exames devem guiar a corticoterapia no tratamento da hepatite alcoólica?
Tempo de protrombina e bilirrubinas
