Síndromes de Insuficiência Hepatocelular e Hipertensão Porta Flashcards
Em quadros de doença hepática aguda grave, qual manifestação é mais característica e por quê?
Coagulopatia. Isso se deve pela meia-vida curta dos fatores de coagulação (especialmente fator VII) que, em casos de dano hepático agudo grave, deixam de ser produzidos.
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico da cirrose hepática?
Biópsia
Em um quadro de coagulopatia por doença hepática aguda grave, qual fator de coagulação é o primeiro a cair e qual o tratamento a ser instituído?
Fator VII (meia-vida de 6h)
Tratamento: reposição de Plasma Fresco Congelado (possui todos os fatores de coagulação)
Qual o mnemônico para o Escore de Child Pugh?
B ilirrubinas
E ncefalopatia
A scite
T AP (ou INR)
A albumina
Como é feita a classificação pelo Escore de Child Pugh?
Grau A: 5-6 pontos
Grau B: 7-9 pontos
Grau C: 10-15 pontos
Qual o mnemônico para o Escore de Meld?
B ilirrubinas
I NR
C reatinina
Para que serve o Escore de Child Pugh? E o Escore de Meld?
Escore Child Pugh: estratificação da gravidade dos casos de doença hepática
Escore de Meld: estratificação para pacientes descompensados, como fila de prioridade para transplante hepático
Qual o mnemônico instituído para as causas de cirrose hepática?
VIDA
V irais (hepatites B, C)
I nfiltração gordurosa (alcoólica e não alcoólica)
D epósito (cobre, ferro)
A utoimunes (hepatite autoimune, colangite biliar primária)
Qual a forma mais comum de lesão alcoólica?
Doença hepática gordurosa (esteatose)
Qual o mecanismo fisiopatológico relacionado à fibrose hepática nos casos de cirrose?
Agressão crônica das células estreladas no Espaço de Disse, que passam a produzir matriz colágena, formando as travas fibróticas que distorcem a arquitetura hepática.
Qual a clínica de um paciente com doença hepática gordurosa alcoólica?
Na maioria dos casos, é assintomático. Achado acidental em exames.
Quando sintomático, o principal sintoma é hepatomegalia dolorosa.
Como é feito o diagnóstico de doença hepática gordurosa alcoólica?
USG ou TC
Como é feito o tratamento da doença hepática gordurosa alcoólica?
Interrupção do consumo de álcool
Qual o achado histológico típico na biópsia de um paciente com hepatite alcoólica?
Presença de infiltrado neutrofílico, com área de lesão centrolobular e presença de Corpúsculos de Mallory
Qual a fisiopatologia dos quadros de hepatite alcoólica?
Libação alcoólica no etilista crônico. Esses pacientes possuem as enzimas de degradação do álcool hiperfuncionantes. Em um episódio de libação, essas enzimas convertem muito álcool em muito acetaldeído, que promove a agressão ao fígado.
Qual o quadro clínico de um paciente com hepatite alcoólica?
Clínica + Laboratório
Clínica: Icterícia, febre, fadiga.
Laboratório: TGO (AST)»_space;> TGP (ALT), ↑↑↑ leucócitos
Qual a indicação (escore) e o tratamento para quadros de hepatite alcoólica?
Índice de Maddrey ≥ 32
Corticoterapia com prednisolona por 4 semanas
O que é o Índice de Maddrey?
Escore de avaliação da gravidade e prognóstico nos quadros de hepatite alcoólica
Qual a principal correlação clínica da Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica?
Síndrome metabólica
Qual o quadro clínico dos pacientes com Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica?
Na maioria dos quadros, assintomático.
Nos sintomáticos, dor em QSD com elevação de transaminases (TGP > TGO)
Como é feito o diagnóstico da Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica?
1) Realização de USG (mais utilizado) ou TC (mais sensível) –> identificar a esteatose
2) Exclusão de outras causas de esteatose (dçs de depósito, alcoólica, desnutrição…)
3) Realização de biópsia hepática (padrão ouro) –> diagnóstico de certeza
Quando está indicada a biópsia nos quadros de Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica?
Em pacientes com preditores de gravidade:
1) Idade >45 anos
2) Diabetes ou obesidade
Qual o tratamento da Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica?
Dieta + exercícios físicos + glitazonas (metformina não está indicada)
Qual doença é relacionada ao acúmulo de Cobre no organismo?
Doença de Wilson
Qual o quadro clínico característico da Doença de Wilson?
1) Doença hepática: ↑↑↑ transaminases, icterícia e hipergamaglobulinemia
2) Doença neurológica: alteração na motricidade (distonia e tremor); alteração de personalidade
3) Oftalmológica: presença de anel de Kayser-Fleisher (98% dos casos)
4) Outros: doença tubular proximal (Sd de Fanconi)
Qual o exame de triagem para a investigação da Doença de Wilson?
Dosagem de ceruloplasmina
Quais os exames recomendados para a avaliação diagnóstica da Doença de Wilson?
Dosagem de ceruloplasmina
Dosagem de cobre urinário ou hepático
Teste genético
Qual o tratamento para a Doença de Wilson?
Trientina (quelante do cobre)
Transplante hepático
Quais são os 6Hs da hemocromatose?
- Hepatopatia (hepatomegalia)
- Hiperpigmentação
- Hipogonadismo
- Heart (ICC)
- Hiperglicemia
- Hartrite
Qual é a doença dos 6 Hs?
Hemocromatose
A hemocromatose é a doença do depósito de qual substância?
Ferro
Quais os achados laboratoriais de um paciente com Hemocromatose?
Elevação de ferritina (estoque)
Elevação da saturação de transferrina (transporte)
Como é feito o tratamento da hemocromatose?
Flebotomia
Transplante hepático
O que é o Sinal de Cruveilhier-Baumgarter?
Sopro e frêmito ao nível da cabeça de medusa. Indica alto fluxo sanguíneo periumbilical.
Quais as principais causas de Hipertensão Porta Pré-Hepática?
1) Trombose de Veia Porta (causas: hipercoagulabilidade; infecção de cateter umbilical)
2) Trombose de Veia Esplênica (causa: pancreatite crônica)
Quais os achados clínicos e laboratoriais da trombose de veia esplênica? Qual a conduta?
Hipertensão porta segmentar: presença de varizes de fundo gástrico isoladas (veias gástricas curtas)
Função hepática normal
Conduta: esplenectomia
Quais as principais causas de Hipertensão Porta Pré-sinusoidal?
Esquistossomose, colangite biliar primária
Quais as principais causas de Hipertensão Porta Pós-sinusoidal?
Doença do chá da Jamaica
Doença enxerto-hospedeiro
Quais as principais causas de Hipertensão Porta Pós-hepática?
Doenças cardíacas (ICC) –> edema de MMSS e MMII
Obstrução de veia cava inferior –> edema de MMII apenas
Trombose de veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari)
Qual o achado que diferencia a HP pós hepática das demais?
Hepatomegalia
Clinicamente, como se dá a diferenciação entre HP pré sinusoidais das pós sinusoidais?
Pré sinusoidais: muitas varizes (pouca ascite)
Pós sinusoidais: muita ascite (poucas varizes)
Como é o principal exame para o diagnóstico da Hipertensão Porta? Quais os achados?
USG com Doppler
Achados: Fluxo saguíneo hepatofugal, calibre da veia porta >12mm e calibre de veia esplênica >9mm
Por que não é feito paracentese à direita?
Pois pacientes hepatopatas crônicos, geralmente, fazem uso da lactulose (tratamento da encefalopatia). Um dos efeitos da lactulose é a distensão do ceco. Ao realizar a paracentese à direita, há o risco de perfuração do ceco.
Complete:
GASA ≥ 1,1 = ______ = ______
GASA ≥ 1,1 = TRANSUDATO = HIPERTENSÃO PORTA
GASA < 1,1 = ______ = ______
GASA < 1,1 = EXSUDATO = DÇ PERITONEAL
Em um GASA ≥ 1,1 a que se referem os achados de:
a) proteína < 2,5?
b) proteína ≥ 2,5?
a) Cirrose
b) ICC, Sd de Budd-Chiari
Em um GASA < 1,1 a que se referem os achados de:
a) proteína < 2,5?
b) proteína ≥ 2,5?
a) Sd Nefrótica (perde proteína na urina)
b) neoplasia, TB peritoneal
Qual o tratamento da ascite?
AMBULATORIAL
1) Restrição salina (2g/dia ou 88 mmol/dia de NaCl)
2) Diuréticos orais: Espironolactona + Furosemida (100:40)
Como é feito o tratamento de ascites volumosas?
Internação
Restrição salina
Diuréticos orais
Paracentese de alívio
Reposição de 6-8 g de albumina para cada litro de líquido retirado (desde que tenha sido retirado >5L)
Quais os critérios para um paciente ser enquadrado com ascite refratária?
1) Incapacidade de resolução da ascite, mesmo com dieta hipossódica (confirmada por urina de 24h)
2) recorrência precoce após paracentese
Qual o tratamento de escolha para pacientes com ascite refratária?
1) Suspender Beta Block
2) Midodrina VO
3) Paracentese terapêutica seriada
A PBE comumente é uma infecção ______ , cujos agentes etiológicos principais no adulto são: ____ e ____ .
A PBE comumente é uma infecção monobacteriana , cujos agentes etiológicos principais no adulto são: E. coli e Klebsiella pneumoniae.
Em crianças com PBE, qual a principal etiologia relacionada e qual o principal agente microbiano?
Síndrome nefrótica por lesões mínimas.
Streptococcus pneumoniae
Qual a tríade clássica do quadro clínico de PBE?
Febre + dor abdominal + encefalopatia
Como é feito o diagnóstico de PBE?
Ascite com polimorfonucleares ≥ 250 + cultura com infecção monobacteriana
Qual o tratamento de escolha para PBE?
Cefalosporina de 3ª geração:
Cefotaxima 2g 8/8h 5d
Como é feita a profilaxia primária aguda e crônica da PBE?
aguda: Ceftriaxona (em caso de sangramento varicoso); após cessar o sangramento, Norfloxacino –> terapia total por 7 dias
crônica: apenas se proteína ascítica <1,5g, usar Norfloxacino
Como é feita a profilaxia secundária da PBE?
Norfloxacino 400mg/dia até acabar a ascite
Como é feita a profilaxia da Sd Hepatorrenal na PBE?
Reposição de albumina
D0: 1,5 g/Kg
D3: 1g/Kg
Como é feito o diagnóstico de Ascite neutrofílica e qual o tratamento?
PMN > 250, cultura negativa
Tratamento = PBE
Como é feito o diagnóstico de Bacterascite e qual o tratamento?
PMN <250, cultura positiva monobacteriana
Tratamento:
a) sintomático: ATB
b) assintomático: realizar nova paracentese
Como é feito o diagnóstico de Peritonite Bacteriana Secundária?
PMN >250 + 2 dos seguintes achados:
1) proteínas >1g/dL
2) glicose <50 mg/dL
3) LDH elevado
Além disso, outros achados são comuns: leucocitose >10.000, cultura polimicrobiana ou com germes incomuns na PBE.
Qual o tratamento da Peritonite Bacteriana Secundária?
- Inicialmente, devem ser solicitados exames para a confirmação etiológica (perfuração, abscesso…) –> TC de abdome, USG ou rotina radiológica de abdome agudo;
- Uma vez identificado abdome cirúrgico, realizar cirurgia;
- Associar ATBterapia: Cefotaxima + Metronidazol
Qual o nível de pressão no espaço porta que condiz com ruptura de varizes esofágicas?
> 12 mmHg
Qual o nível de pressão no espaço porta que condiz com hipertensão portal?
> 5 mmHg
Qual exame de escolha pra um paciente com suspeita de rompimento de varizes esofágicas?
EDA
Quais as indicações para profilaxia primária de sangramento em pacientes com presença de varizes à EDA?
1) presença de varizes de médio e grande calibre (>5mm)
2) Child B e C
3) presença de Cherry red spots à EDA
Como é feita a profilaxia primária de sangramento em pacientes com varizes esofágicas?
Betabloqueador ou ligadura elástica
Como é feito o tratamento de paciente com sangramento ativo de varizes esofágicas?
1) estabilização hemodinâmica
2) investigação da causa e tratamento –> EDA
3) vasoconstrição esplâncnica: somatostatina, octreotide, terlipressina
4) profilaxia de PBE: ceftriaxona (enquanto sangra); após, norfloxacino
5) profilaxia de novos sangramentos: beta bloqueador + ligadura elástica
Quais os fatores precipitantes para encefalopatia hepática?
- Hemorragia digestiva
- Infecção (PBE)
- Constipação intestinal
Como é feita a classificação da encefalopatia hepática grave?
Estágio 3 (rigidez muscular, clônus e hiperreflexia) ou 4 (coma)
Como é feito o tratamento da encefalopatia hepática?
1) Eliminar fator precipitante
2) Lactulona
3) ATB: Rifaximina
Quais as possíves complicações de um quadro de encefalopatia hepática?
Edema cerebral e hérnia de uncus, sobretudo em pacientes em coma
Como é feito o diagnóstico de Síndrome Hepatorrenal?
O diagnóstico é de EXCLUSÃO.
Em geral, é um paciente hepatopata grave que apresenta IRA (pré renal) ou creatinina > 1,5
Porém, para definir a SHR, deve-se excluir outras causas:
1) hipovolemia –> suspender diuréticos
2) infecciosa –> atentar a febre, PBE…
3) droga nefrotóxica –> TENOFOVIR
4) USG renal normal –> sem alterações de base
Como é feito o tratamento da Sd Hepatorrenal?
Expansão volêmica com albumina + noradrenalina ou terlipressina
Definitivo: transplante
Como é feito o diagnóstico de Síndrome Hepatopulmonar?
Hepatopata grave + platipneia (dispneia em pé) + ortodeóxia (queda de SaO2 em pé)
Como é feito o tratamento da Sd Hepatopulmonar?
Transplante hepático
Cite quais são as causas de HP pré hepática.
- Trombose de veia porta
- Trombose de veia esplênica
- Fístula arteriovenosa esplâncnica
- Esplenomegalia acentuada
Cite quais são as causas de HP pré sinusoidal.
- Esquistossomose
- Sarcoidose
- Colangite biliar primária
- Doença de Wilson (fase pré cirrótica)
- Malignidade hepática (compressão extrínseca da veia porta)
Além da Rifaximina, quais outros antibióticos podem ser utilizados na encefalopatia hepática? Quais são seus principais efeitos adversos?
Neomicina (EA: ototoxicidade e nefrotoxicidade)
Metronidazol (EA: neuropatia periférica)
Quais as contraindicações absolutas para a realização de paracentese?
- Hiperfibrinólise
- Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
Quais as indicações para as TIPS?
1) Pacientes que aguardam transplante hepático
2) Pacientes que ressangram varizes mesmo após terapia endoscópica e medicamentosa
3) Ascite refratária
Quais as vantagens e desvantagens das TIPS?
V: controla sangramento, controla ascite, permite transplante
D: encefalopatia hepática (pois o shunt desvia sangue do fígado) e estenose
Quais as contraindicações absolutas das TIPS?
- Insuficiência cardíaca direita
- Doença hepática policística
Quais as indicações de tratamento na Hepatite B crônica?
Mnemônico: RECIFE
R eplicação viral (HBeAg + / HBV-DNA ↑) + Transaminases >2x VR + Idade >30 anos
E xame complementar indicando fibrose (biópsia –> METAVIR ≥ A2F2)
C oinfecção HIV / HCV
I munossuprimido / QT
F amília (Hfam = CHC)
E xtra-hepáticas (PAN, GN membranosa)
Qual o medicamento de escolha para paciente portador de Hep B crônica com HBeAg (+)?
Alfapeg (IFN-alfa) via SC 48sem
Qual o medicamento de escolha para paciente portador de Hep B crônica com HBeAg (-), ou coinfecção com HIV ou sem resposta ao Alfapeg?
Tenofovir
Qual o medicamento de escolha para paciente portador de Hep B crônica com doença renal grave?
Entecavir
Qual a conduta diante de uma gestante no 1º tri da gestação com diagnóstico sorológico de Hep B em fase replicativa (HBeAg +)? Qual o risco que isso oferece?
Prescrever Tenofovir no 3º tri de gestação.
Risco de transmissão para o bebê de 90%. Uma vez infectado, o bebê tem alto risco de cronificação da doença.
Deve ser feita profilaxia em RN com mãe portadora de Hep B? Se sim, qual?
Sim. Ig nas primeiras 12h de vida + vacinação
Há indicação de cesariana em gestante com Hep B?
Não, a indicação é puramente obstétrica e o aleitamento materno é permitido
O que significa o achado de varizes com white nipples na EDA?
Sangramento recente das varizes (plug fibrinoplaquetário)
Em portadores de esquistossomose na forma hepatoesplênica, qual a forma de profilaxia de sangramento varicoso indicada?
Cirurgia: desconexão ázigo-portal + esplenectomia
Qual a técnica hemostática endoscópica utilizada para varizes gástricas?
Cianoacrilato
Qual a técnica hemostática endoscópica utilizada para sangramentos varicosos de grande monta?
Escleroterapia
Paciente com diagnóstico de ascite e hiponatremia. Qual a melhor conduta a ser tomada?
A hiponatremia é uma consequência da ascite e da síndrome hepatorrenal associada. Logo, uma vez tratadas essas condições, a hiponatremia é corrigida.
Portanto:
- Restrição de sódio
- Diuréticos
- Paracentese
- Restrição hídrica se Na <125
