SÍNDROME DO IMPACTO UMERAL E LESÕES DO MANGUITO

Question 1

Síndrome do impacto umeral

• Quais músculos compõe o manguito rotador (4)? Cite origem, inserção, inervação e ação

Answer 1

• Região anterior:
  
  • M. subescapular → inervação N. subescapular
• Região Posterior:
  
  • M. supraespinal → inervação: N. supraescapular
  • M. infraespinal → inervação: N. supraescapular
  • M. redondo menor → inervação: N. axilar

Question 2

Síndrome do impacto umeral

• O que compreende o intervalo rotador e quais os seus limites (3)?

Answer 2

• É o intervalo (espaço) no ombro que NÃO há envolvimento do manguito rotador e que só há cápsula articular
• Limite superior → borda anterior do supraespinal
• Limite inferior → borda superior do subescapular
• Base → Coracóide
• Fica no sulco do bíceps

Question 3

Síndrome do impacto umeral

• Quais as estruturas intra-articulares do ombro? (1 tendão e 3 ligamentos)

Answer 3

• De cima para baixo:
  
  • Cabo longo do bíceps (origem no túberculo glenoumeral)
  • Ligamento glenoumeral superior
  • Ligamento glenoumeral médio
  • Ligamento glenoumeral inferior (estabilizador mais forte do ombro) → tem uma banda anterior e uma posterior

Question 4

Síndrome do impacto umeral

• Nervo X Músculo:
  
  • Qual(ais) músculo(s) são inervados pelo:
    
    • N. Supraescapular
    • N. Subescapular
    • N. Axilar
    • N. Musculocutâneo
    • N. Toracodorsal
    • N. acessório
    • N. Peitoral lateral e medial

Answer 4

• N. Supraescapular
  
  • M. Supraespinal
  • M. Infraespinal
• N. Subescapular
  
  • M. Subescapular
  • M. Redondo maior
• N. Axilar
  
  • M. Deltóide
  • M. Redondo menor
• N. Musculocutâneo
  
  • M. Bíceps
  • M. Coracobraquial
• N. Toracodorsal
  
  • M. Grande dorsal
• N. acessório
  
  • M. trapézio
• N. Peitoral lateral e medial
  
  • Músculo Peitoral

Question 5

Síndrome do impacto umeral

• Quais músculos são inervados pelo N. Supraescapular (2)

Answer 5

• M. Supraespinal
• M. Infraespinal

Question 6

Síndrome do impacto umeral

• Quais músculos são inervados pelo N. Subescapular? (2)

Answer 6

• M. Subescapular
• M. Redondo maior

Question 7

Síndrome do impacto umeral

• Quais músculos são inervados pelo N. Axilar? (2)

Answer 7

• M. Deltóide
• M. Redondo menor

Question 8

Síndrome do impacto umeral

• Quais as causas de síndrome do impacto?

Answer 8

• Consolidação viciosa
• Uso inadequado de material de síntese
• Acrômio ganchoso (Bigliani tipo III)
• Osteófito acromial
• Os acromiale

Question 9

Síndrome do impacto umeral

• Como se dá o equilíbrio das forças do ombro?

Answer 9

• Tendões do manguito rotador atuam como depressor e centralizador da cabeça umeral
• Deltóide (na falha do manguito) → eleva o úmero em direção ao acrômio

Question 10

Síndrome do impacto umeral

• Quais as principais teorias para lesão do manguito rotador (4)?

Answer 10

• Teoria degenerativa de Uhthoff → pacientes idosos → hipovascularização na zona crítica de Codman → lesão parcial articular
• Teoria do impacto subacromial de Neer (externo) → pacientes jovens e ativos → lesão bursal (tênis) → osteófito acromial
• Teoria do impacto interno de Walch (interno) → pacientes jovens e ativos → abdução e rotação externa extrema (beisebol) → lesão parcial posterosuperior
• Teoria do impacto subcoracóide de Gerber → pacientes jovens e ativos → adução → impacto anterior (tendão subescapular)

Question 11

Síndrome do impacto umeral

• Quais as fases do impacto subacromial de Neer (externo) (3)?

Answer 11

• 1° - Edema e hemorragia no tendão (< 25 anos) → reversível
• 2° - Fibrose e tendinite (25 a 40 anos) → ruptura parcial
• 3° - Osteófito e ruptura do manguito

Question 12

Síndrome do impacto umeral

• Qual o mecanismo de lesão do impacto interno de Walch (interno)?

Answer 12

• Abdução e rotação externa extrema do ombro → impacto da cabeça umeral na parte posterosuperior do manguito e glenóide → gera ruptura parcial posterosuperior

Question 13

Síndrome do impacto umeral

• Qual a principal causa de lesão do manguito rotador em pacientes jovens e atletas (91%)?

Answer 13

• Impacto interno de Watch

Question 14

Síndrome do impacto umeral

• Em pacientes jovens e atletas, qual teste diferencia se o impacto é interno ou externo (subacromial)?

Answer 14

• Teste de Zaslav
  
  • Fraqueza em rotação interna → impacto interno
  • Fraqueza em rotação externa → impacto externo

Question 15

Síndrome do impacto umeral

• Como é realizado o teste de Zaslav para diferenciar síndrome de impacto interno de externo?

Answer 15

• Paciente realizada abdução do ombro a 90°
• Seguida de flexão do cotovelo a 90°
• Perda de força em rotação interna contra resistência → impacto interno
• Perda de força em rotação externa contra resistência → impacto externo

Question 16

Síndrome do impacto umeral

• Qual o mecanismo de lesão do impacto subcoracóide de Gerber?

Answer 16

• Adução do ombro → tuberosidade menor do úmero impacta no coracóide → lesão do tendão subescapular

Question 17

Lesões do manguito rotador

• V ou F:
  
  • A lesões do manguito rotador podem ser divididas em parciais e totais.

Answer 17

• Verdadeiro

Question 18

Lesões do manguito rotador

• Dentro das lesões parciais do supraespinal, qual a prevalência na população das:
  
  • Rupturas parciais articulares → ?
  • Rupturas parciais bursais → ?
  • Rupturas parciais intrasubstanciais → ?

Answer 18

• Rupturas parciais articulares → 3,6%
• Rupturas parciais bursais → 2,4%
• Rupturas parciais intrasubstanciais → 7,2% (MAIS COMUM)
• Somas das lesões parciais → 13%

Question 19

Lesões do manguito rotador

• Qual a prevalência na população das lesões totais do manguito rotador?

Answer 19

• 7 %

Question 20

Lesões do manguito rotador

• Qual a evolução natural das rupturas parciais do manguito rotador?

Answer 20

• Cerca de 53% progridem em tamanho
• Tem capacidade de cicatrização limitada

Question 21

Lesões do manguito rotador

• V ou F:
  
  • Rupturas parciais articulares são mais comuns do que as rupturas parciais da bursais.

Answer 21

• Verdadeiro

Question 22

Lesões do manguito rotador

• Qual o tipo de lesão parcial mais comum?

Answer 22

• Ruptura parcial intrasubstancial do supraespinhal

Question 23

Lesões do manguito rotador

• V ou F:
  
  • Rupturas parciais bursais são menos comuns, mais dolorosas e de pior prognóstico.

Answer 23

• Verdadeiro

Question 24

Lesões do manguito rotador

• Como identificar na RNM a ruptura total do infraespinal?

Answer 24

• Não há um marco anatômico específico na inserção do supra e infraespinal na TM
• A lesão se estende para posterior no corte sagital
• A diferença está no ventre muscular entre o supra e infraespinal

Question 25

Lesões do manguito rotador

• V ou F:
  
  • Por ser difícil o diagnóstico pela RNM (corte axial), as lesões totais do subescapular são, na maioria das vezes, realizadas pro artroscopia.

Answer 25

• Verdadeiro
  
  • Sensibilidade baixa na RNM (40%)

Question 26

Lesões do manguito rotador

• Fatores de risco:

Answer 26

• Idade
  
  • 50% dos pacientes > 80 anos possuem lesão do MR
  • 25% dos pacientes > 60 anos possuem lesão do MR
• Trabalhador braçal
• Atividades que gerem impacto
• Alterações acromiais
• Fatores genéticos

Question 27

Lesões do manguito rotador

• Classificação dos tipos de acrômio (Morrinson e Bigliani) (3):

Answer 27

• Tipo I → reto
• Tipo II → curvo
• Tipo III → ganchoso → maior risco de ruptura de tendão supraespinal

Question 28

Lesões do manguito rotador

• O que avalia o critical shoulder angle (ângulo crítico do ombro) e como é medido?

Answer 28

• Avalia a probabilidade de ruptura do MR e evolução com artrose → varia com a cobertura acromial e inclinação da glenóide
• Parâmetros:
  
  • Linha ligando a borda inferior e superior da glenóide
  • Linha ligando a borda inferior da glenóide e a borda mais lateral do acrômio
• Se CSA > 35° → aumenta a probabilidade de ruptura do MR

Question 29

Lesões do manguito rotador

• O que avalia o Índice acromial (IA) e como é medido?

Answer 29

• Avalia a probabilidade de ruptura do MR
• Representa quanto (em %) o acrômio preenche a região do ombro
• 1° linha passa pela borda inferior e superior da glenóide
• 2° linha (paralela a 1°) passa pela borda lateral do acrômio
• 3° linha (paralela a 1°) passa pela borda lateral da TM
• GA = distância entre a 1° e 2° linha
• GT = distância entre a 1° e a 3° linha
• GA ÷ GT > 0,73 → aumenta a probabilidade de ruptura do MR

Question 30

Síndrome do impacto umeral

• Quais testes avaliam síndrome de impacto? (4)

Answer 30

• Teste do impacto de Neer → para impacto subacromial
• Teste de Hawkins-kennedy → para impacto subacromial
• Teste do subcoracóide de Gerber → para impacto subcoracóide
• Teste de Zaslav → diferencia impacto interno de externo

Question 31

Síndrome do impacto umeral

• Como é realizado o teste do impacto de Neer (para impacto subacromial)?

Answer 31

• Elevação anterior passiva (Tarcísio / Campbell)
• No teste, o examinador faz uma elevação anterior do braço, estabilizando a escápula com uma das mãos, tentando impactar o úmero contra o acrômio → teste positivo quando há dor

O teste é sensibilizado com infiltração de lidocaína no espaço subacromial

Question 32

Síndrome do impacto umeral

• Como é realizado o teste de impacto de Hawkins-kennedy (para impacto subacromial)?

Answer 32

• Elevação anterior do ombro a 90°
• Cotovelo em flexão 90°
• Rotação interna passiva
• No teste, o examinador tenta impactar o úmero contra o acrômio → teste positivo quando há dor

Question 33

Síndrome do impacto umeral

• Como é realizado o teste para impacto subcoracóide de Gerber?

Answer 33

• Paciente realiza flexão do ombro a 90°
• Examinador faz adução passiva do ombro do paciente, tentando impactar a parte anterior do m. subescapular com o coracóide → teste positivo quando há dor

Semelhante ao cross arm test utilizado na suspeita de LAC

Question 34

Síndrome do impacto umeral

• Como é realizado o teste de Zaslav para diferenciar síndrome de impacto interno de externo?

Answer 34

• Paciente realiza abdução do ombro a 90°
• Seguida de flexão do cotovelo a 90°
• Perda de força em rotação interna contra resistência → impacto interno
• Perda de força em rotação externa contra resistência → impacto externo

Question 35

Lesões do manguito rotador

• Quais os principais testes de força para avaliar lesão do manguito rotador (4)?

Answer 35

• Teste de Patte
• Teste do infraespinal
• Teste do Jobe
• Teste do supraespinal

Question 36

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o teste de Patte para avaliação de força? Qual músculo avalia e quando é positivo?

Answer 36

• Ombro elevado anteriormente a 90° (plano da escápula)
• Flexão do cotovelo a 90°
• Força contra resistência em rotação externa
• Avalia o m. redondo menor
• É positivo quando há perda de força (em comparação ao lado contralateral) ou quando o paciente refere dor

Question 37

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o teste do infraespinhal para avaliação de força? Qual músculo avalia e quando é positivo?

Answer 37

• Ombro em adução
• Flexão do cotovelo a 90°
• Força contra resistência em rotação externa
• Avalia o m. infraespinhal
• É positivo quando há perda de força (em comparação ao lado contralateral) ou quando o paciente refere dor

Question 38

Lesões do manguito rotador

• Quais testes avaliam força do músculo supraespinhal e qual a diferença entre eles?

Answer 38

• Teste do supraespinal e teste de Jobe
• No teste do supraespinhal o braço está em posição neutra
• Em contrapartida, no teste de Jobe, o braço está em rotação interna

Question 39

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o teste de Jobe para avaliação de força? Qual músculo avalia e quando é positivo?

Answer 39

• Ombro elevado anteriormente a 90° (plano da escápula) com o cotovelo estendido
• Membro em rotação interna (polegar para baixo)
• Força contra resistência em elevação
• Avalia o m. supraespinhal
• É positivo quando há perda de força (em comparação ao lado contralateral) ou quando o paciente refere dor

Especificidade de 89,5%

Question 40

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o teste do supraespinhal para avaliação de força, qual músculo avalia e quando é positivo?

Answer 40

• Ombro elevado anteriormente a 90° (plano da escápula) com o cotovelo estendido
• Membro em posição neutra / rotação externa
• Força contra resistência em elevação
• Avalia o m. supraespinhal
• É positivo quando há perda de força (em comparação ao lado contralateral) ou quando o paciente refere dor

É um teste menos sensível do que o teste de Jobe porque há uma compensação do m. bíceps

Question 41

Lesões do manguito rotador

• Quais testes avaliam força do músculo subescapular? (4)

Answer 41

• Teste de Gerber (teste da decolagem)
• Bear hug test (teste do abraço do urso)
• Belly press test (paciente posterioriza o cotovelo)
• Teste de Napoleão (paciente flexiona o punho a 90°)

Question 42

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o teste de Gerber (teste da decolagem) para avaliação de força? Qual músculo avalia e quando é positivo?

Answer 42

• Rotação interna com o membro na altura da cintura (topografia de L5)
• O paciente empurra a mão do examinador (força contra resistência)
• Avalia o m. subescapular
• É positivo quando há perda de força (em comparação ao lado contralateral) ou quando o paciente refere dor

Especificidade de 100%

Question 43

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o “bear hug test” (teste do abraço do urso) para avaliação de força? Qual músculo avalia e quando é positivo?

Answer 43

• Mão espalmada no ombro contralateral (não compensar com flexão de punho)
• Ombro em flexão a 90°
• Cotovelo em flexão a 90°
• Manter a mão espalmada no ombro contra resistência do examinador
• Avalia o m. subescapular
• É positivo quando há perda de força (em comparação ao lado contralateral) ou quando o paciente refere dor

Especificidade de 91,7%

Question 44

Lesões do manguito rotador

• Quais testes avaliam lesões maciças do manguito rotador?

Answer 44

• Teste do corneteiro → avalia os rotadores externos
• Lift off test (teste de manutenção de posição) → avalia o subescapular
• Teste da cancela (teste de manutenção de posição) → avalia o infraespinal e redondo menor
• Drop arm sign / teste da queda do braço (teste de manutenção de posição) → avalia o infraespinal e redondo menor

Question 45

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o teste do corneteiro para avaliação de lesões maciças do MR? Quais músculos avalia e quando é positivo?

Answer 45

• Paciente não consegue colocar a mão na boca sem fazer abdução do ombro
• Avalia lesão maciça dos rotadores externos do ombro

Question 46

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o lift off test para avaliação de lesões maciças do MR? Qual músculo avalia e quando é positivo?

Answer 46

• Rotação interna com o membro na altura da cintura (topografia de L5)
• Afasta a mão do paciente da região dorsal e solta. Em seguida, pede-se ao paciente para manter a mão na posição
• Avalia lesões maciças do m. subescapular
• É positivo quando o paciente não consegue manter a mão na posição

Question 47

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o teste da cancela para avaliação de lesões maciças do MR? Quais músculos avalia e quando é positivo?

Answer 47

• Ombro em adução
• Flexão do cotovelo a 90°
• Pede para o paciente manter em rotação externa
• Avalia lesões maciças do m. infraespinhal e redondo menor
• É positivo quando o paciente não consegue manter em rotação externa

Question 48

Lesões do manguito rotador

• Como é realizado o “Drop arm sign” (teste da queda do braço) para lesões maciças do MR? Quais músculos avalia e quando é positivo?

Answer 48

• Ombro elevado anteriormente a 90° (plano da escápula)
• Flexão do cotovelo a 90°
• Pede para o paciente manter o braço em rotação externa máxima
• Avalia lesões maciças do m. infraespinal e redondo menor
• É positivo quando o paciente não mantem a rotação externa e o braço cai
• Semelhante ao teste de Patte

Question 49

Lesões do manguito rotador

• Classificação de Goutallier (grau 0 ao 4):

Estratifica a degeneração gordurosa dos músculos do MR

Answer 49

Bizu: Goutallier → Gourdura

• Grau 0 → sem gordura
• Grau 1 → pequenas estrias de gordura
• Grau 2 → proporção menor de gordura em relação ao músculo (< 50%)
• Grau 3 → proporção de músculo e gordura equivalente (50%)
• Grau 4 → proporção de gordura maior que de músculo (> 50%)

Classificação tomografica ou RNM T1 no SAGITAL!

Question 50

Lesões do manguito rotador

• Classificação Elmann para lesões parciais do manguito rotador (3):

Leva em consideração o grau (tamanho) e localização (articular, bursal ou intrasubstancial)

Answer 50

• Grau 1 (baixo grau) → acomete < 3 mm ou < 25% do tendão // A, B ou I
• Grau 2 (baixo grau) → acomete de 3 a 6 mm ou 25% a 50% do tendão // A, B ou I
• Grau 3 (alto grau) → acomete > 6 mm ou > 50% do tendão // A, B ou I

Legenda: A = Articular / B = Bursal / I = Intrasubstancial

Principal preditor de boa resposta ao tratamento conservador → lesão de baixo grau

Question 51

Lesões do manguito rotador

• Classificação Patte para lesões totais do MR (3):

Usa a ressonância magnética

Answer 51

Bizu: “Classificação de Patté foi onde o tendão foi Baté”

• Tipo I → lesão na tuberosidade maior
• Tipo II → lesão abaixo da art. acromioclavicular
• Tipo III → lesão acima da glenóide

Question 52

Lesões do manguito rotador

• Classificação Cofield e Bateman para lesões totais do MR (4):

Leva em consideração o diâmetro da lesão

Answer 52

• Lesão pequena → < 1cm de diâmetro
• Lesão média → de 1 a 3 cm de diâmetro
• Lesão grande → de 3 a 5 cm de diâmetro
• Lesão maciça → ≥ 5 cm de diâmetro

Bizu: lembrar da evolução do Batman

Question 53

Lesões do manguito rotador

• Classificação de LaFosse para lesões parciais e totais do tendão subescapular (5):

Answer 53

• Tipo 1 → parcial do 1/3 superior
• Tipo 2 → total do 1/3 superior
• Tipo 3 → total dos 2/3 superiores
• Tipo 4 → total com cabeça centrada e Goutallier < 3 (reparável)
• Tipo 5 → total com cabeça subluxada e Goutallier ≥ 3 (irreparável) → artroplastia reversa do ombro

Só a tipo 1 é parcial!

Question 54

Lesões do manguito rotador

• Quais os parâmetros levados em consideração para o tratamento (3)?

Answer 54

• Função e idade
• Tipo de lesão
• Sintomatologia (tempo de dor)

Question 55

Síndrome do impacto umeral

• Qual o tratamento para impacto e lesões parciais do MR?

Answer 55

• Inicialmente o tratamento conservador
  
  • Fisioterapia
  • AINE
  • Infiltração

Question 56

Síndrome do impacto umeral

• Qual a conduta quando houver falha do tratamento conservador (após 3 a 6 meses) para impacto?

Answer 56

• Bursectomia +
• Acromioplastia e ressecção parcial do ligamento corocoacromial +
• Ressecção lateral da clavícula (se osteófito)

Question 57

Lesões do manguito rotador

• Como proceder quando houver falha do tratamento conservador (após 3 a 6 meses) para lesões parciais de baixo grau (tipo I e II de Elmann)?

Answer 57

• Desbridamento ou reparo cirúrgico

Question 58

Lesões do manguito rotador

• Como proceder quando houver falha do tratamento conservador (após 3 a 6 meses) para lesões parciais de alto grau (tipo III de Elmann)?

Answer 58

• Reparo cirúrgico

Question 59

Lesões do manguito rotador

• Qual a indicação de tratamento conservador para lesões totais?

Answer 59

• Pacientes > 65 anos que apresentem lesão total crônica (Campbell)
• Na prática, lesões completas e sintomáticas são tratadas com reparo cirúrgico, exceto se baixa demanda funcional

Question 60

Lesões do manguito rotador

• V ou F:
  
  • O tratamento de lesões traumáticas totais devem ser realizadas preferencialmente até 4 meses.

Answer 60

• Verdadeiro (Campbell)

Question 61

Lesões do manguito rotador

• Qual o tratamento de lesões totais em pacientes assintomáticos?

Answer 61

• Observação → cirurgia se iniciar dor

Question 62

Lesões do manguito rotador

• Qual o tratamento de lesões totais em pacientes sintomáticos de baixa demanda funcional?

Answer 62

• Conservador

Question 63

Lesões do manguito rotador

• Qual o tratamento para lesões completas em pacientes sintomáticos de alta demanda funcional?

Answer 63

• Reparo cirúrgico

Question 64

Lesões do manguito rotador

• Quais as principais complicações do tratamento cirúrgico?

Answer 64

• Rerruptura (20 a 65%) → varia de acordo com os fatores prognósticos
• Dor residual
• Infecção
• Lesão do n. axilar
• Capsulite adesiva

Question 65

Lesões do manguito rotador

• Quais os principais fatores de risco de rerruptura no reparo cirúrgico?

Answer 65

• Classificação de Goutallier (PRINCIPAL)
• Sinal da tangente positivo
• Tipo de lesão
• Fatores relacionados ao paciente
  
  • Hipercolesterolemia
  • Idade
  • Tabagismo
  • DM
  • Osteoporose

Quanto pior forem os indicadores de prognóstico, maior a chance de rerruptura

Question 66

Lesões do manguito rotador

• O que representa o sinal da tangente e como é traçado?

Answer 66

• Sinal de mal prognóstico para o reparo cirúrgico
• Corte sagital e medial da TC ou RNM
  
  • Identifica-se o “Y” da escápula
  • Traça-se uma reta (tangente) passando pela borda da espinha da escápula até a borda anterior da escápula
  • Se o ventre muscular do supraespinal estiver dentro da tangente (atrofiado) → sinal de mal prognóstico para o reparo cirúrgico

Question 67

Lesões do manguito rotador

• O que são lesões irreparáveis?

De acordo com Campbell

Answer 67

• Ruptura de ≥ 3 tendões
• Hamada ≥ 3 (classificação de artropatia do MR)
• Goutallier ≥ 3
• Bateman - lesão maciça → ≥ 5 cm de diâmetro

Regra dos 3

Question 68

Lesões do manguito rotador

• Qual o tratamento das lesões irreparáveis em pacientes sem artrose associada?

Answer 68

• Transferências musculares
  
  • Subescapular → transferência do peitoral maior
  • Supra + infraespinal → transferência do grande dorsal
  • Supra + infraespinal → transferência do trapézio inferior

Question 69

Lesões do manguito rotador

• Qual o tratamento das lesões irreparáveis em pacientes com artrose associada?

Answer 69

• Artroplastia reversa do ombro

Question 70

Lesões do manguito rotador

• Classificação radiográfica de Hamada para artropatia crônica do manguito rotador (5 fases):

Dividido em fases

Answer 70

• Tipo 1 → sinal da sobrancelha
  
  • TM impacta na parte inferior do acrômio
  • Espaço subacromial normal (> 6 mm)
• Tipo 2 → “femoralização” da cabeça umeral
  
  • TM perde o contorno (fica mais arredondada)
  • Espaço subacromial normal (< 6 mm)
• Tipo 3 → “acetabularização” do acrômio
  
  • Contato da cabeça na parte inferior do acrômio faz um “acetábulo”
• Tipo 4 → artrose glenoumeral
• Tipo 5 → colapso articular → pseudoparalisia