FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL

Question 1

Fratura do úmero proximal

• Epidemiologia:

Answer 1

• 4° fratura osteoporótica mais comum
  
  • 1° vértebra // 2° fêmur proximal // 3° rádio distal
• Corresponde a cerca de 4 a 5% das fraturas
• 2° fratura mais comum do ombro (perde para clavícula)
• 70% em mulheres
• Pico unimodal aos 84 anos
• Geralmente decorrem de trauma de baixa energia
• Maioria sem desvio

Question 2

Fratura do úmero proximal

• Fatores de risco:

Answer 2

• Mulher
• Osteoporose
• Idade avançada
• Magra
• Calcasiana
• Pós menopausa
• Outros:
  
  • DM
  • Drogas (álcool / anticovulsivantes)
  • Déficit visual e auditivo
  • Depressão
  • Outra fratura por osteoporose

Question 3

Fratura do úmero proximal

• Fatores de proteção (2):

Answer 3

• Reposição hormonal
• Suplementação com cálcio

Question 4

Fratura do úmero proximal

• Mecanismo de trauma:

Answer 4

• Queda da própria altura
  
  • Impacto do úmero vs glenóide → fratura na articulação glenoumeral (head-split)
  • Força de tensão do manguito rotador → fratura da tuberosidade maior
  • Fratura em dobradiça → fratura geralmente o colo cirúrgico, com desvio em varo ou valgo

Question 5

Fratura do úmero proximal

• Quais são os parâmetros radiográficos de redução?

Answer 5

• Cobertura articular → 160°
• Ângulo cervicodiafisário → 135°
• Distância cabeça-TM → 8 a 10 mm
• Retroversão da cabeça umeral → 30°

Question 6

Fratura do úmero proximal

• Quais os dois padrões de fratura mais comuns?

Relacionados ao colo cirúrgico

Answer 6

• Varo → diminuição do ângulo cervicodiafisário
• Valgo → aumento do ângulo cervicodiafisário

Question 7

Fratura do úmero proximal

• Com relação ao mecanismo de trauma, como ocorrem os padrões de fratura em varo e valgo?

Answer 7

• Varo → trauma direto em adução
• Valgo → trauma em flexão anterior + abdução + rotação interna (paciente tentou apoiar o membro na queda)

Question 8

Fratura do úmero proximal

• Principais lesões associadas (2):

De forma geral, não são comuns

Answer 8

• Fratura de rádio distal (3%)
• Fratura de fêmur proximal (2%)

Question 9

Fratura do úmero proximal

• Associação com lesão vascular é comum? Qual a artéria mais acometida?

Answer 9

• É incomum, porém grave
  
  • Pode ocorrer lesão da artéria axilar
  • Há necessidade de amputação em 21% dos casos
  • Comum a ocorrência nas fraturas do colo cirúrgico com desvio acentuado para medial

Question 10

Fratura do úmero proximal

• Associação com lesão neurológica é comum? Qual a artéria mais acometida?

Answer 10

• É bem comum (66%) → relacionada a fratura do colo cirúrgico desviada e luxações
  
  • Lesão do n. axilar em 58% dos casos (aparência de sub-luxação inferior no RX)
    
    • O n. axilar é responsável pelo tônus do m. deltóide

Question 11

Fratura do úmero proximal

• Qual a distribuição, por idade, da associação com lesão do manguito rotador (MR)?

Answer 11

• < 60 anos → 6% apresentam lesão de MR
• > 60 anos → 30% apresentam lesão de MR

Question 12

Fratura do úmero proximal

• Quais as incidências radiográficas da “série trauma” de ombro?

Answer 12

• Ap (Grashey)
• Perfil escapular (“Y” de Neer)
• Axilar
• Axilar de Velpeau
• Axilar de Codman

Question 13

Fratura do úmero proximal

• Incidência Ap (Grashey):

Answer 13

• O raio central é direcionado para o processo coracóide, geralmente angulado 20º no sentido caudal

Question 14

Fratura do úmero proximal

• Incidência perfil escapular (“Y” de Neer):

Answer 14

• Imagem autoexplicativa
• Produz uma imagem de perfil verdadeiro da escápula e da articulação glenoumeral, demonstrando a posição da cabeça do úmero em relação à fossa glenoide

Question 15

Fratura do úmero proximal

• Incidência de Velpeau:

Answer 15

• Imagem autoexplicativa
• Modificação da incidência axilar (evitada na luxação glenoumeral)

Question 16

Fratura do úmero proximal

• Qual o padrão ouro de exame de imagem?

Answer 16

• Tomografia

Question 17

Fratura do úmero proximal

• Quais as indicações de ressonância magnética (2)?

Answer 17

• Fratura oculta
• Fratura patológica

Question 18

Fratura do úmero proximal

• Quais os fragmentos de Codman?

Answer 18

• Tuberosidade maior
• Tuberosidade menor
• Diáfise
• Cabeça umeral

Question 19

Fratura do úmero proximal

• Qual a localização dos colos anatômico e cirúrgico?

Answer 19

• Colo anatômico → intra-articular e acima da tuberosidade maior
• Colo cirúrgico → abaixo das tuberosidades e extra-articular

Question 20

Fratura do úmero proximal

• Porque é importante identificar o cabo longo do bíceps?

Answer 20

• O cabo longo do bíceps é um “norte” durante a cirurgia
• Orienta onde se encontra a tuberosidade maior e menor, auxiliando assim na redução

Question 21

Fratura do úmero proximal

• Como é a vascularização da cabeça umeral?

Answer 21

• Partem dois ramos da artéria axilar → art. circunflexa anterior e art. circunflexa posterior
  
  • Art. circunflexa anterior → art. arqueada (ascende lateral ao sulco do bíceps)

Question 22

Fratura do úmero proximal

• Anatomia aplicada - qual artéria é mais importante na vascularização da cabeça umeral?

Answer 22

• Art. circunflexa anterior
• A art. circunflexa posterior compensa em prováveis lesões da art. circunflexa anterior advento da própria fratura ou da cirurgia

Question 23

Fratura do úmero proximal

• Quais estruturas demarcam o espaço quadrangular (quadrilátero) e o que passa em seu interior?

Answer 23

• Limites
  
  • Redondo menor (superior)
  • Redondo maior (inferior)
  • Diáfise / cabeça curta (lateral) do tríceps
  • Cabeça longa (medial) do tríceps
• Passa em seu interior
  
  • Nervo axilar
  • Art. circunflexa posterior umeral

Question 24

Fratura do úmero proximal

• Qual o desvio da tuberosidade maior em caso de fratura?

Bizu: pensar nas inserções musculares

Answer 24

• Desvia para posterior
  
  • Ocorre tração pelo rotadores externos

Question 25

Fratura do úmero proximal

• Qual o desvio da face articular da cabeça umeral em caso de fratura da tuberosidade maior?

Bizu: pensar nas inserções musculares

Answer 25

• Desvia para posterior
  
  • Subescapular rotaciona interno

Question 26

Fratura do úmero proximal

• Qual o desvio da tuberosidade menor em caso de fratura?

Bizu: pensar nas inserções musculares

Answer 26

• Desvia para anterior
  
  • Subescapular medializa / roda interno o fragmento

Question 27

Fratura do úmero proximal

• Qual o desvio da face articular da cabeça umeral em caso de fratura da tuberosidade menor?

Bizu: pensar nas inserções musculares

Answer 27

• Desvia para anterior
  
  • infraespinal rotaciona externo

Question 28

Fratura do úmero proximal

• Qual o desvio dos fragmentos em caso de fratura do colo cirúrgico umeral?

Bizu: pensar nas inserções musculares

Answer 28

• A diáfise umeral é aduzida (medializada) por ação do peitoral maior
• A cabeça é abduzida por ação do manguito rotador (supraespinal)

Question 29

Fratura do úmero proximal

• Pela classificação de Neer, qual a definição de “uma parte”?

Answer 29

• Desvio > 1 cm dos fragmentos OU
• Angulação > 45° (geralmente utilizado para colo cirúrgico)
• Exceção → ascensão de 0,5 cm da tuberosidade maior é considerada uma parte → impacto e perda de força

Question 30

Fratura do úmero proximal

• Classificação de Neer:

Answer 30

• 1 parte → 50% dos casos
• 2 partes → 37% dos casos (fratura do colo cirúrgico corresponde a 28%)
• 3 partes → 9% dos casos
• 4 partes → 3% de todos os casos

obs: a classificação de Neer não engloba alguns tipos especiais de fratura

Question 31

Fratura do úmero proximal

• Qual a definição de Head split e qual o sinal característico na radiografia?

Answer 31

• Fratura articular da cabeça umeral
• Sinal do duplo contorno é evidenciado

Question 32

Fratura do úmero proximal

• Classificação AO:

Answer 32

Question 33

Fratura do úmero proximal

• V ou F:
  
  • A classificação de Mayo - Fundação Jimene Diaz (FJD) é descritiva e leva em consideração o padrão de fratura.

Answer 33

• Verdadeiro

Question 34

Fratura do úmero proximal

• Classificação de Mayo FJD - quais as características das fraturas em varo posteromedial?

Answer 34

• Mais frequente
• Cominuição posteromedial

Question 35

Fratura do úmero proximal

• Classificação de Mayo FJD - quais as características das fraturas em valgo?

Answer 35

• Maior chance de PSA
• Cominuição lateral
• Maior chance de osteonecrose
• Maior chance de impacto

Question 36

Fratura do úmero proximal

• Qual a escolha do tratamento cirúrgico na maioria dos casos?

Answer 36

• RAFI com placa bloqueada
• 36% de complicações

Question 37

Fratura do úmero proximal

• Quais as principais indicações para o tratamento conservador?

Answer 37

• Colo cirúrgico → quando há bom contato ósseo
• Tuberosidades → < 1,0 cm de desvio (0,5 cm para TM) ou menos de 20% de cobertura da cabeça
• Valgo → quando a cabeça não está superolateral - ângulo cervicodiafisário < 180° ou desvio < 45° de valgo
• Varo → ângulo cervicodiafisário > 90° ou desvio < 45° em varo

ângulo cervicodiafisário é de 135°

Question 38

Fratura do úmero proximal

• Quais as principais indicações para o tratamento cirúrgico?

Answer 38

• Colo cirúrgico → sem contato ósseo
• Tuberosidades → > 1,0 cm de desvio (0,5 cm para TM) ou mais de 20% de cobertura da cabeça
• Valgo e Varo → desvio > 45° para varo ou valgo (ângulo cervicodiafisário > 180° ou < 90°)
• Fratura Head split
• Fraturas luxações

Question 39

Fratura do úmero proximal

• Quais os principais tipos de acesso (2)?

Answer 39

• Delta peitoral
  
  • Maior dissecção de partes moles
  • Pior acesso posterior
• Lateral
  
  • Cuidado com n. axilar
• Melhor acesso para TM com desvio posterior

Question 40

Fratura do úmero proximal

• No tratamento cirúrgico, quais os critérios para definição de qual síntese utilizar?

Answer 40

• Fratura de 3-4 partes em idosos
• Fratura Head Split > 40% de acometimento da articulação
• Fraturas / luxações
• Espessura da diáfise < 4 mm (osteoporose)
• Alta chance de osteonecrose (critérios de Hertel)
• Não preencheu os critérios → RAFI com placa bloqueada
• Preencheu os critérios → Artroplastia reversa de ombro

Question 41

Fratura do úmero proximal

• No tratamento com RAFI, qual deve ser o posicionamento da placa e o que pode ser feito para diminuir a possibilidade de perda de redução?

Answer 41

• Distância cabeça-TM (A) → 8 a 10 mm
• Distância placa-cabeça (B) → 13 a 18 mm
• Distância TM-paca (B-A) → 5 a 8 mm
• A placa deve estar posicionada 0,5 a 1,0 cm lateral ao sulco do bíceps
• Amarrilha do manguito rotador diminui a chance de perda de redução
• O enxerto ósseo diminui a chance de perda de redução em fraturas de 3-4 partes

Bizu: 5 (TM-placa) → 10 (cabeça-TM) → (placa-cabeça) 15

Question 42

Fratura do úmero proximal

• Qual a importância do parafuso no cálcar?

Answer 42

• Dá suporte à fratura e evita falha → evita desvio em varo

Question 43

Fratura do úmero proximal

• Quais as principais indicações (2) e complicação da HIM no tratamento de fraturas de úmero proximal?

Answer 43

• Indicações:
  
  • Fratura do colo cirúrgico isolado
  • Fratura do colo cirúrgico e tuberosidade maior sem cominuição
• Complicação:
  
  • Dor no ombro, visto que a inserção da haste agride partes moles

Question 44

Fratura do úmero proximal

• Quais as principais indicações da hemiartroplastia?

Answer 44

• Fratura de 3-4 partes em idosos
• Fratura Head Split > 40% de acometimento da articulação
• Fraturas / luxações
• Espessura da diáfise < 4 mm (osteoporose)
• Alta chance de osteonecrose (critérios de Hertel)
• Resultado mais imprevisível que a ARO
• Depende da consolidação das tuberosidades

Mesmas indicações da artroplastia reversa de ombro (ARO)

Question 45

Fratura do úmero proximal

• Quais as principais indicações e vantagens da artroplastia reversa do ombro (ARO)?

Answer 45

• Fratura de 3-4 partes em idosos
• Fratura Head Split > 40% de acometimento da articulação
• Fraturas / luxações
• Espessura da diáfise < 4 mm (osteoporose)
• Alta chance de osteonecrose (critérios de Hertel)
• Resultado mais previsível que a hemiartroplastia
• Não depende da consolidação das tuberosidades

Question 46

Fratura do úmero proximal

• Quais as principais vantagens e complicações da pinagem percutânea?

Answer 46

• Vantagens
  
  • Menor agressão de partes moles
  • Menor risco de osteonecrose
• Complicações
  
  • Infecção no trajeto dos pinos
  • Perda de redução
  • Lesão do n. axilar

Question 47

Fratura do úmero proximal

• Quais as principais complicações das fraturas do úmero proximal (6)?

Answer 47

• Rigidez articular (mais comum)
• Perfuração condral com parafusos (trat. com RAFI)
  
  • Primária → iatrogência
  • Secundária → osteonecrose (parafuso migra)
• Consolidação viciosa (trat. conservador)
• Osteonecrose
• Pseudoartrose (incomum)
• Perda de redução

Question 48

Fratura do úmero proximal

• Qual complicação mais comum?

Answer 48

• Rigidez articular
  
  • Multifatorial
  • Ganho até 1 ano de fisioterapia

Question 49

Fratura do úmero proximal

• Qual a principal complicação do tratamento conservador?

Answer 49

• Consolidação viciosa
  
  • Bem tolerado pelo paciente

Question 50

Fratura do úmero proximal

• Qual a complicação mais comum da síntese com placa e parafusos em úmero proximal?

Answer 50

• Perfuração condral com parafusos
  
  • 20% dos casos

Question 51

Fratura do úmero proximal

• Quais os principais critérios de Hertel para osteonecrose da cabeça umeral? (3)

Answer 51

• Desvio do calcar medial > 2,0 mm
  
  • desvio da diáfise ou da cabeça umeral
• Extensão metafisária < 8 mm
  
  • Quanto < → pior o prognóstico
• Fraturas articulares (colo anatômico e head split)
• Combinação destes 3 critérios → 97% de chance de isquemia

Question 52

Fratura do úmero proximal

• Evolução com PSA é comum?

Answer 52

• Não!
• Quando ocorre, o padrão de fratura mais comum é a do colo cirúrgico com grande desvio

Question 53

Fratura do úmero proximal

• Como prevenir a perda de redução na RAFI?

Answer 53

• Melhorando as técnicas cirúrgicas
  
  • Amarrilha do manguito
  • Enxerto (em fratura de 3-4 partes)
  • Parafuso no calcar
  • Placa bloqueada