INSTABILIDADE GLENOUMERAL ANTERIOR

Question 1

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quais as características da articulação glenoumeral?

Answer 1

• Funciona como bola-soquete
• Grande dependência ligamentar
• Inerentemente instável (depende da musculatura e ligamentos ao redor)
• Corresponde cerca de 50% de todas as luxações do corpo humano

Question 2

Instabilidade glenoumeral anterior

• Qual a articulação mais luxada do corpo humano?

Answer 2

• Glenoumeral (cerca de 50% das luxações)

Question 3

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quais são os estabilizadores dinâmicos do ombro (3)?

Answer 3

• Músculos do manguito rotador
• Deltóide
• Cabo longo do bíceps (passa abaixo do m. peitoral maior) → estabilizador anterior e superior

Question 4

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quais são os estabilizadores estáticos do ombro (2)?

Answer 4

• Labrum
• Ligamentos
  
  • Glenoumeral superior
  • Glenoumeral médio
  • Glenoumeral inferior → forma a banda anterior e posterior → forma uma “rede” de proteção

Question 5

Instabilidade glenoumeral anterior

• Os ligamentos glenoumerais atuam na estabilidade do ombro de acordo com a posição do braço. Em adução, qual o principal estabilizador?

Answer 5

• Ligamento glenoumeral superior

Bizu: os ligamentos são inversamente proporcionais a posição do braço → quanto mais em adução está o braço, mais superior será o ligamento estabilizador

Question 6

Instabilidade glenoumeral anterior

• Os ligamentos glenoumerais atuam na estabilidade de acordo com a posição do braço. Na metade da abdução, qual o principal estabilizador?

Answer 6

• Ligamento glenoumeral médio

Bizu: os ligamentos são inversamente proporcionais a posição do braço → quanto mais em adução está o braço, mais superior será o ligamento estabilizador

Question 7

Instabilidade glenoumeral anterior

• Os ligamentos glenoumerais atuam na estabilidade de acordo com a posição do braço. Em abdução máxima, qual o principal estabilzador?

Answer 7

• Ligamento glenoumeral inferior

Bizu: os ligamentos são inversamente proporcionais a posição do braço → quanto mais em abdução está o braço, mais inferior será o ligamento estabilizador

Question 8

Instabilidade glenoumeral anterior

• Epidemiologia:

Answer 8

• 2% da população
• 50% das luxações
• Das luxações glenoumerais, 95% são são anteriores
• Ocorre lesão labral posterior

Question 9

Instabilidade glenoumeral anterior

• Mecanismo de trauma:

Answer 9

• Braço em abdução e rotação externa

Question 10

Instabilidade glenoumeral anterior

• Classificação de Matsen & Thomas:

Mnemônicos → TUBS e AMBRII

Answer 10

• Paciente TUBS → paciente que chega na emergência
  
  • Traumática
  • Unidirecional
  • Bankart
  • Surgery
• Paciente AMBRII
  
  • Atraumática
  • Multidirecional (frouxidão ligamentar)
  • Bilateral
  • Reabilitação (tratamento → fortalecimento muscular)
  • Fechamento do Intervalo rotador (falha do tratamento conservador)
  • Plicatura da cápsula Inferior (falha do tratamento conservador)

Question 11

Instabilidade glenoumeral anterior

• Classificação de FEDS:

Answer 11

• Frequência de luxações → < 2 // de 2 a 5 // > 5
• Etiologia → traumática ou atraumática
• Direção → anterior, posterior ou inferior
• Severidade → subluxação ou luxação

Question 12

Instabilidade glenoumeral anterior

• Classificação AO:

Answer 12

• 10A
  
  • 10A1 → anterior
  • 10A2 → posterior
  • 10A3 → lateral (teórica)
  • 10A4 → medial (teórica)
  • 10A5 → inferior

Question 13

Instabilidade glenoumeral anterior

• Principais manobras de redução:

Answer 13

• Tração-contratação
• Stinson → tração com 7 kg em torno de 20 min
• Milch → reproduz o mecanismo de lesão (abdução e rotação externa)
• Kocher

Question 14

Instabilidade glenoumeral anterior

• Manobra de redução - Tração-contratação:

Answer 14

• Mais utilizada

Question 15

Instabilidade glenoumeral anterior

• Manobra de redução - Stinson:

Answer 15

• 7 kg → em torno de 20 min

Question 16

Instabilidade glenoumeral anterior

• Manobra de redução - Milch:

Answer 16

• Milch → reproduz o mecanismo de lesão → abdução e rotação externa

Question 17

Instabilidade glenoumeral anterior

• Manobra de redução - Kocher:

Answer 17

• Usa à força o úmero como alavanca
• Apresenta alto risco de complicações e deve ser evitada

Question 18

Instabilidade glenoumeral anterior

• Principais incidências na avaliação radiográfica (8):

Answer 18

• AP em posição neutra
• Perfil escapular (“Y” de Neer)
• Perfil axilar
• Velpeau
• Bernageu (“perfil da glenóide”)
• West point
• Striker NocH
• Garth

Question 19

Instabilidade glenoumeral anterior

• Incidência AP em posição neutra:

Answer 19

Question 20

Instabilidade glenoumeral anterior

• Incidência Perfil axilar:

Answer 20

• Muito doloroso para luxação glenoumeral

Question 21

Instabilidade glenoumeral anterior

• Incidência perfil escapular (“Y” de Neer):

Answer 21

• Esse posicionamento produz uma imagem de perfil verdadeiro da escápula e da articulação glenoumeral, demonstrando a posição da cabeça do úmero em relação à fossa glenoide

Question 22

Instabilidade glenoumeral anterior

• Incidência de Velpeau:

Answer 22

• Modificação da incidência axilar (evitada na luxação glenoumeral)

Question 23

Instabilidade glenoumeral anterior

• Incidência Bernageu (“perfil da glenóide”):

Answer 23

• Para identificação de lesão da borda inferior glenoidal
• “Axilar metido a besta”

Question 24

Instabilidade glenoumeral anterior

• Incidência West point:

Answer 24

• Para identificação de lesão da borda anterior da glenoidal

Question 25

Instabilidade glenoumeral anterior

• Incidência Striker NocH:

Answer 25

• Evidencia defeitos na cabeça umeral → bom para ver Lesão de Hill-Sachs
• Striker NocH → Hill-Sachs (SH → HS)

Question 26

Instabilidade glenoumeral anterior

• Incidência Garth:

Answer 26

• Projeção oblíqua apical para identificação de lesão da borda glenoidal

Question 27

Instabilidade glenoumeral anterior

• Na avaliação radiológica, o que procurar no corte axial da ressonância magnética (ponderação T2 com supressão de gordura)?

Answer 27

• Lesão de Hill-Sachs → afundamento / fratura por impacção na região póstero-superior da cabeça umeral
• Lesão de Bankart → avulsão do ligamento glenoumeral inferior (banda anterior) → 60% no colo da glenóide

Question 28

Instabilidade glenoumeral anterior

• O que consiste a lesão de HAGL?

Answer 28

• Lesão do ligamento glenoumeral inferior no colo do úmero (rara)
• Melhor evidenciada na ressonância magnética (corte coronal)
• Ocorre em pacientes mais velhos

Question 29

Instabilidade glenoumeral anterior

• Na avaliação radiológica, qual a indicação da artro-ressonância?

Answer 29

• Pacientes sintomáticos com RNM normal
• Aumenta a sensibilidade e especificidade para lesões labrais e lesões parciais articulares do manguito rotador

Injeção de contraste na articulação

Question 30

Instabilidade glenoumeral anterior

• Qual o exame padrão ouro para lesões ósseas?

Answer 30

• Tomografia

Question 31

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quais as principais lesões associadas (3)?

Answer 31

• Neuropraxia axilar
  
  • 15% do casos
• Fratura da tuberosidade menor
  
  • 15% dos casos
  • > 40 anos → 40% dos casos
• Lesão do manguito rotador
  
  • > 40 anos → 30% dos casos
  • > 60 anos → 80% dos casos

Question 32

Instabilidade glenoumeral anterior

• Qual a tríade terrível (infeliz) do ombro?

Answer 32

• Luxação glenoumeral anterior
• Lesão neurológica
• Lesão do manguito rotador

Question 33

Instabilidade glenoumeral anterior

• Ao exame físico, na inspeção estática, como se apresenta o paciente com luxação glenoumeral anterior?

Answer 33

• Sinal da dragona → braço em abdução + rotação interna

Question 34

Instabilidade glenoumeral anterior

• Ao exame físico, como testar o n. axilar?

Answer 34

• Parte motora → teste da força de abdução do braço
• Parte sensitiva → parte lateral do ombro

Question 35

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quais os principais testes avaliam a instabilidade glenoumeral anterior (2)?

Answer 35

• Teste da apreensão
• Teste da gaveta anteroposterior

Question 36

Instabilidade glenoumeral anterior

• Como é realizado o teste da apreensão para avaliação de instabilidade glenoumeral anterior?

Answer 36

• Braço em abdução e rotação externa
• O examinador faz pressão de posterior para anterior para gerar estresse
• Se o paciente referir dor ou sensação iminente de luxação, o teste é positivo

Se o paciente com pequena abdução e rotação externa já apresentar apreesão positiva, há possibilidade de perda óssea na glenóide anteroinferior

Question 37

Instabilidade glenoumeral anterior

• Como é realizado o teste da gaveta anteroposterior para avaliação de instabilidade glenoumeral anterior?

Answer 37

• O examinador trava a escápula e tenta anteriorizar o úmero
• Comparado bilateralmente

Question 38

Instabilidade glenoumeral anterior

• Ao exame físico, quais testes avaliam a existência de frouxidão ligamentar?

Answer 38

• Rotação externa > 85° → sugere frouxidão ligamentar
• Teste do sulco

Question 39

Instabilidade glenoumeral anterior

• Como é realizado o teste do sulco para avaliação de frouxidão ligamentar?

Answer 39

• Paciente em adução do ombro
• Cotovelo em flexão a 90°
• Examinador faz força em distração distal (supero-inferior)
• O teste é positivo quando abre um sulco > 1,0 cm entre o acrômio e a cabeça umeral

Question 40

Instabilidade glenoumeral anterior

• De acordo com os critérios de Beichton, quando o paciente é considerado com frouxidão ligamentar?

Answer 40

• Quando pontua ≥ 4 pontos

Question 41

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quais os principais fatores de risco de recidiva de luxação glenoumeral anterior (4)?

PAFI

Answer 41

• Perda óssea na glenóide e úmero
• Atividade esportiva do paciente
• Frouxidão ligamentar
• Idade (principal)

Question 42

Instabilidade glenoumeral anterior

• V ou F
  
  • Tempo de imobilização não é fator de risco ou de proteção para recidiva de luxação glenoumeral.

Answer 42

• Verdadeiro

Question 43

Instabilidade glenoumeral anterior

• Qual o fator de risco mais importante para recidiva de luxação glenoumeral anterior?

Answer 43

• Idade
  
  • < 20 anos → 90%
  • > 40 anos → 10%

Question 44

Instabilidade glenoumeral anterior

• Qual o critério para tomada de decisão do tratamento (conservador x cirúrgico)?

Answer 44

• Chance de recidiva de luxação
  
  • Baixa chance → conservador
  • Alta chance → cirúrgico
    
    • Cirurgia atroscópica (reparo ligamentar de Bankart) ou bloqueio ósseo (cirurgia de Latarget)

Question 45

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quando optar pelo tratamento conservador?

Answer 45

• Baixa chance de recidiva de luxação
  
  • > 40 anos
  • Primoluxação
  • Sem perda óssea

Question 46

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quando optar por tratamento cirúrgico?

Answer 46

• Alta chance de recidiva de luxação
  
  • < 20 anos
  • Esporte de contato
  • Esporte competitivo
  • Esporte com movimentos acima da cabeça
  • Frouxidão ligamentar
  • Perda óssea da glenóide e úmero
• Cirurgia atroscópica (reparo ligamentar de Bankart) ou bloqueio ósseo (cirurgia de Latarget) → definido pelo Scorre ISIS

Question 47

Instabilidade glenoumeral anterior

• ISIS Score para definir por cirurgia atroscópica (reparo ligamentar de Bankart) ou bloqueio ósseo (cirurgia de Latarget):

Answer 47

• Se ISIS < 6 pontos → < 15% de chance de recidiva na cirurgia atroscópica (reparo ligamentar de Bankart)
• Se ISIS > 6 pontos → > 70% de chance de recidiva na cirurgia atroscópica (reparo ligamentar de Bankart) → indicado bloqueio ósseo (cirurgia de Latarget)

Question 48

Instabilidade glenoumeral anterior

• Em qual circunstância, independente do ISIS Score, está indicado bloqueio ósseo (cirurgia de Latarget)?

Answer 48

• Perda óssea crítica da glenóide (> 25%)

Question 49

Instabilidade glenoumeral anterior

• Após indicar tratamento com cirurgia atroscópica (reparo ligamentar de Bankart), o que devemos ainda avaliar?

Answer 49

• Perda óssea do úmero → para avaliar a necessidade de Remplissagem (tenodese do infraespinal na lesão de Hill Sachs) → transforma um defeito intra em extra-articular

Question 50

Instabilidade glenoumeral anterior

• Qual o conceito de engaging?

Answer 50

• É quando a lesão de Hill-Sachs entra (“engata”) na glenóide ao abduzir e rodar externamente o braço (luxação glenoumeral anterior) → indicada remplissagem (preenchimento)

Question 51

Instabilidade glenoumeral anterior

• A lesão de Hill-Sachs entra (“engata”) na glenóide quando está ______ (fora/dentro) do trilho (track).

Answer 51

• Fora
  
  • O trilho da glenóide é o caminho pelo qual a glenóide percorre no úmero proximal em abdução e rotação externa. Se a lesão (Hill sachs) estiver nesse caminho (track) ela não consegue engatar (engaging)

Question 52

Instabilidade glenoumeral anterior

• Como é calculado o glenoid track (trilho glenoidal)?

Answer 52

• TG = 0,84.D
  
  • D = diâmetro da glenóide

Question 53

Instabilidade glenoumeral anterior

• Como é calculado o glenoid track (trilho glenoidal) quando há perda óssea na glenóide anterior?

Answer 53

• TG = 0,84.D-d
  
  • D = diâmetro da glenóide
  • d = perda óssea da glenóide

Question 54

Instabilidade glenoumeral anterior

• O que é perda óssea crítica da glenóide?

Answer 54

• É a perda óssea a partir da qual aumenta a chance de recidiva após reparo labral

Question 55

Instabilidade glenoumeral anterior

• Qual a perda óssea crítica da glenóide?

Answer 55

• 25% (Campbell)

Question 56

Instabilidade glenoumeral anterior

• O que consiste a cirurgia atroscópica (reparo ligamentar de Bankart)?

Answer 56

• Procedimento cirúrgico em que a articulação do ombro é desloca para frente
• Durante a cirurgia de Bankart, essas estruturas danificadas são reparadas ou reconstruídas, restaurando a estabilidade e prevenindo futuros episódios de luxação ou subluxação do ombro

Question 57

Instabilidade glenoumeral anterior

• O que consiste o bloqueio ósseo (cirurgia de Latarget)?

Answer 57

• Osteotomia do processo coracóide
• Transferência do processo coracóide através de uma incisão única na frente do ombro

Question 58

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quais as principais indicações da cirurgia de Latarget (3)?

Answer 58

• ISIS > 6 pontos
• Perda óssea crítica na glenóide (25%)
• Hill Sachs > 40%

Question 59

Instabilidade glenoumeral anterior

• A cirurgia de Latarget possibilita dois tipos de efeito na estabilização do ombro. Quais são?

Answer 59

• Estático → pelo enxerto anterior, aumentando a superfície da glenóide
• Dinâmico (“sling”) → pela ação do tendão conjunto e também por impedir a ascensão do 1/3 inferior do tendão do subescapular

Question 60

Instabilidade glenoumeral anterior

• Em caso de perda óssea > 30% e falha após cirurgia de Latarget, qual técnica cirúrgica indicar?

Answer 60

• Bloqueio ósseo com enxerto de íliaco (cirurgia de Eden-Hybinette)

Question 61

Instabilidade glenoumeral anterior

• Quais as principais complicações da cirurgia de Bankart (3)?

Answer 61

• Recorrência → 13%
• Artrose secundária → 49%
• Perda de rotação externa → de 3 a 5°

Question 62

Instabilidade glenoumeral anterior

• Complicação da cirurgia de Latarget (3)?

Answer 62

• Recorrência → 3%
• Artrose secundária → 42%
• Perda de rotação externa → 12,5°

Question 63

Instabilidade glenoumeral anterior

• Qual o principal fator de risco para recorrência da cirurgia de Bankart?

Answer 63

• Perda óssea bipolar - glenóide e cabeça do úmero (Hill sachs)

Question 64

Instabilidade glenoumeral anterior

• Qual o “passo a passo” para definir o tratamento?

Answer 64

• 1° passo → identificar o tamanho das lesões: obter o diâmetro da glenóide normal por TC (“D”) // estabelecer a perda óssea da glenóide (“d”) // estabelecer o tamanho da lesão de Hill Sachs
• 2° passo → avaliar a perda óssea da glenóide = d/D → > 30% ou crítica (> 25 %)? → se > 30%: bloqueio ósseo com enxerto de íliaco (cirurgia de Eden-Hybinette); se < 25 %: seguir para o 3° passo
• 3° passo → Engaging? → calcular o glenoid track (trilho glenoidal) → GT = 0,84.D-d → se HS > GT → lesão engaging → Bankart + Remplissagem // se HS < GT → lesão não engaging → Bankart